A malaria (do italiano medieval "mal aire") ou paludismo (de paludis, xenitivo do termo latino palus: pantano, e -ismo, neste caso acción ou proceso patolóxico) é unha doenza parasitaria aguda ou crónica causada por protozoos parasitos do xénero Plasmodium, transmitidos pola picada da femia do mosquito Anopheles. Algúns estudos científicos suxiren que puido terse transmitido ao ser humano a través do Gorilla gorilla. Entre 700 000 e 2 700 000 persoas morren cada ano por mor da malaria, dos cales máis do 75% son nenos que viven en zonas endémicas de África. Así mesmo, causa aproximadamente entre 400 e 900 millóns de casos de febre aguda ao ano na poboación infantil (menores de cinco anos) en ditas zonas. Segundo datos de 2005, estímase que hai entre 350 e 500 millóns de episodios de paludismo clínico cada ano.
O primeiro intento dunha vacina sintética contra a malaria foi realizado en 1997 polo equipo de Manuel Elkin Patarroyo. Os resultados foron desiguais, alcanzando en Suramérica unha eficacia máxima do 28%. A día de hoxe, a Organización Mundial da Saúde ten catalogada a esta vacina como «inactiva». Prometedores resultados anunciáronse en agosto de 2013, cando os xornais fixéronse eco de que unha vacina na fase I de estudo, alcanzaba unha eficacia dun 100%.
En maio de 2007, a Organización Mundial da Saúde decidiu conmemorar o Día Mundial do Paludismo (ou Día Mundial da Malaria) o 25 de abril de cada ano.
Plasmodium
O Plasmodium é un protozoo, ou sexa un ser unicelular, eucariota como as células humanas. Existen catro especies que poden producir a infección:
Plasmodium falciparum: causa a forma de malaria máis grave, a malaria maligna (terzá). Ten o ciclo de vida máis rápido. Ataca tanto as hemacias novas como as maduras. É responsábel do 80% dos casos clinicamente significativos e do 90% das mortes. Plasmodium vivax: ataca só eritrocitos inmaturos, especialmente reticulocitos. Causa doenza crónica, a malaria benigna terzá. Pode ficar dormente durante moitos anos e reaparecer despois, debido á reactivación dunha das súas formas parasitas, os hipnozoítos. Plasmodium malariae: ataca só os glóbulos vermellos máis maduros. Causa malaria benigna crónica. Plasmodium ovale: é común en África e, raramente, no Pacífico Occidental e América do Sur. Ataca só os eritrocitos novos, causando doenza crónica, a malaria benigna terzá ovale. Pode ficar dormente durante moitos anos e despois reaparecer.
O ciclo de vida do plasmodio é complexo. Os esporozoítos son unhas formas que existen nas glándulas salivares do mosquito anófele, sendo inxectados no sangue da vítima humana. De aí, os esporozoítos invaden o fígado, onde, na forma xigante multinucleada de esquizontes, reprodúcense asexualmente, xerando merozoítos - as formas invasoras dos glóbulos vermellos (hemacias ou eritrocitos). Invaden estas células por receptores diferentes para cada especie, de onde se explica a súa preferencia por subpoboacións de eritrocitos. Dentro do eritrocito, o plasmodio non se detecta polo sistema inmunitario, cesando as manifestacións clínicas. No eritrocito, o plasmodio divídese asexuadamente ata que, debido ao número excesivo de merozoítos, o eritrocito rebenta. Nese momento volve haber febre e outros síntomas, porque os merozoítos e as substancias químicas por eles producidas dentro do eritrocito son dispersadas na corrente sanguínea e identificadas polos leucocitos. Estes producen citocinas (especie de hormonas) cando identifican os invasores. Febre violenta, tremores, malestar, dores, son algúns dos efectos da estimulación no cerebro pola citocina IL-1 (a temperatura alta é producida polos tremores musculares e causa malestar, mais inhibe a multiplicación de microorganismos, que prefiren 37 °C). Eses merozoítos invaden entón novas hemacias, multiplicándose cada vez máis en cada ciclo. Algúns transfórmanse en gametontes que se zugan, xuntamente co sangue, por outros mosquitos. Os gametos masculino e feminino fúndense no corpo do mosquito, dando orixe a un cigoto, que se multiplica en novos esporozoítos, que migran para as glándulas salivares do insecto hóspede. Esta fase de reprodución sexual permite unha maior variabilidade xenética, o que explica que un individuo afectado non desenvolve sempre resistencia eficaz a outras estirpes.
O parasito produce e segrega proteínas que se fixan na membrana celular do eritrocito infectado e que se ligan a outras proteínas producidas polo endotelio dos vasos sanguíneos. Así o eritrocito hóspede adhírese á parede do vaso, evitando o paso polo bazo, un centro importante da filtración inmunolóxica do sangue no que son destruídos moitos eritrocitos infectados. A propensión dos eritrocitos infectados a se concentraren nos vans pode levar á oclusión dos pequenos vasos, con hemorraxias e infartos, especialmente na malaria causada por P. falciparum. Estas proteínas non son útiles para a formación de anticorpos específicos, porque o parasito posúe xenes para máis de 50 variedades coa mesma función, cando os anticorpos contra esas proteínas comezan a ser producidos xa a maior parte dos parasitos está a usar outra variedade.
Transmisión dereita|miniatura|Femia de mosquito anófele alimentándose de sangue humano A malaria é transmitida pola picada das femias de mosquitos do xénero Anopheles. A transmisión xeralmente ocorre en rexións rurais e semirrurais, mais pode ocorrer en áreas urbanas, principalmente nas súas periferias. En cidades situadas en lugares cuxa altitude sexa superior a 1.500 metros, no entanto, o risco de adquisición de malaria é pequeno. Os mosquitos teñen maior actividade durante o período nocturno, do solpor ao amencer. Contamínanse ao picar aos portadores da doenza, tornándose o principal vector de transmisión desta para outras persoas. O risco maior de adquisición de malaria é no interior das habitacións, aínda que a transmisión tamén poida ocorrer ao ar libre.
O mosquito da malaria só sobrevive a temperaturas mínimas maiores que 15 °C, e só atinxe número suficiente de individuos para a transmisión da doenza en rexións con temperaturas mínimas de preto de 20-30 °C e humidade alta. Soamente pican ao ser humano os mosquitos femias, que se alimentan de sangue, mentres que os machos viven dos zumes de plantas. As larvas desenvólvense en augas paradas, principalmente durante as estacións de choivas abundantes.
Progresión e síntomas miniatura|Glóbulo vermello atacado polo Plasmodium vivax A malaria causada por P.falciparum caracterízase no inicio por síntomas inespecíficos, como dores de cabeza, fatiga, febre e náuseas. Estes síntomas poden durar varios días (seis para P.falciparum, varias semanas para as outras especies).
Máis tarde aparecen accesos periódicos de calafríos e febre intensos que coinciden coa destrución masiva de hemacias e coa descarga de substancias inmunoxénicas tóxicas na corrente sanguínea ao fin de cada ciclo reprodutivo do parasito. Estas crises paroxísticas, máis frecuentes ao caer da tarde, inícianse con subida da temperatura ata 39-40 °C. Son seguidas de palidez da pel e tremores violentos durante preto de 15 minutos a unha hora. Despois cesan os tremores e seguen dúas a seis horas de febre con 41 °C, terminando con pel avermellada e suores abundantes. O doente séntese perfectamente ben despois e ata a crise seguinte, dous a tres días despois. Se a infección for de P. falciparum, a denominada malaria maligna, pode haber síntomas adicionais máis graves como choque circulatorio, síncopes (desmaios), convulsións, delirios e crises vaso-oclusivas. A morte pode ocorrer en cada crise de malaria maligna. Pode tamén ocorrer a chamada malaria cerebral: a oclusión de vasos sanguíneos no cerebro polos eritrocitos infectados causa déficit mentais e coma seguidos de morte (ou déficit mental irreversíbel). Polas mesmas razóns tamén ocorren danos renais e hepáticos graves. As formas causadas polas outras especies ("benignas") en xeral son soamente debilitantes, raramente ocorrendo a morte.
Os intervalos entre as crises paroxísticas son diferentes segundo a especie. Para as especies de P. falciparum, P. ovale e P. vivax, o ciclo da invasión de hemacias por unha xeración, multiplicación interna na célula, lise (rebentamento da hemacia) e invasión pola nova xeración de máis hemacias dura 48 horas. Normalmente hai accesos de febre violenta e tremores no día 1, e pasados 48 horas xa no día 3 etc, clasificándose como malaria ternaria. A infección polo P. malariae ten ciclos de 72 horas, dándose no día 1, despois no día 4 etc., constituíndo a malaria cuaternaria. A detección precoz de malaria cuaternaria é importante porque este tipo non pode ser debido a P. falciparum, sendo polo tanto menos perigoso.
Os síntomas crónicos inclúen a anemia, cansazo, debilitación con redución da capacidade de traballo e da intelixencia funcional, hemorraxias e infartos de incidencia moi aumentada, como infarto do miocardio e AVCs (especialmente con P. falciparum).
Se non se diagnostica e trata, a malaria maligna causada polo P. falciparum pode evolucionar axiña, resultando en morte. A malaria "benigna" das outras especies resulta en debilitación crónica e máis raramente en morte.
Epidemioloxía
É unha das doenzas máis importantes para a humanidade, debido ao seu impacto e custos, e constitúe un fardo extremadamente pesado para as poboacións dos países afectados, principalmente en África, incomparábel aos custos sociais de calquera doenza occidental. A malaria existe potencialmente en todas as rexións onde existen homes e mosquitos anófele en cantidade suficiente, o que inclúe todas as rexións tropicais de todos os continentes e moitas rexións subtropicais. Hoxe en día, África é particularmente afectada, quedando indemnes só o Norte e mais Suráfrica. Na América existe en toda a rexión central (México e os países do istmo), no Caribe e mais no norte da América do Sur. Na Asia está presente en todo o subcontinente indio, Medio Oriente, Irán, Asia central, Sueste asiático, Indonesia, Filipinas e sur da China. A malaria erradicouse no século XX da rexión mediterránea, incluíndo o sur de Europa: Portugal, España, Italia, sur da Francia e Grecia; e no Sur e Oeste dos EUA. Así e todo, hai case 3 mil millóns de persoas (ou sexa, metade da humanidade) en rexións endémicas, en máis de 100 países.
Hai, todos os anos, 300 a 500 millóns de casos da malaria, dos cales máis do 90% en África, a maioría con resolución satisfactoria, mais resultando en enfraquecemento e perda de días de traballo significativos. Causa a morte, con todo, de preto de 2 millóns de persoas ao ano, cerca dun millón das cales son nenos con menos de 5 anos .
En Europa, os casos son moito menos graves, habendo apenas algúns millares. A gran maioría dos casos impórtanse de persoas que visitan países tropicais.
Prevención dereita|miniatura|Durmir cuberto por rede antimosquito protexe significativamente contra a malaria A mellor medida é a erradicación do mosquito anófele. Ultimamente, o uso de insecticidas potentes mais tóxicos, prohibidos no occidente, aumentou porque os riscos da malaria son moi superiores aos do insecticida. O uso de redes contra mosquitos é eficaz na protección durante o sono, cando ocorre a gran maioría das infestacións. As cremas repelentes de insectos tamén son eficaces, pero máis caros que as redes. A roupa debe cubrir a pel núa o máis completamente posíbel de día. O mosquito non ten tanta tendencia para picar a cara ou as mans, onde os vasos sanguíneos son menos accesíbeis, canto as pernas, os brazos ou o pescozo.
A drenaxe de pantanos e outras augas paradas é unha medida de saúde pública eficaz.
Diagnóstico
miniatura|O frotis de sangue é o test gold standard para o diagnóstico da malaria. miniatura|Formas aneladas e gametocitos de Plasmodium falciparum no sangue humano.