mini|285px|Giht. Karikatura Jamesa Gillraya iz 1799. godine Giht (ponekad se koristi naziv "podagra" kada uključuje nožni palac) je bolest ili zdravstveno stanje kojeg obično obilježavaju ponavljajući napadi upalnog artritisa. Manifestira se kao crven, osjetljiv, vruć i natečen zglob. U većini slučajeva (u približno 50 % slučajeva) zahvaćen je metatarzofalangealni zglob nožnog palca. Giht je metabolička bolest, koja nastaje kao posljedica trajno visokih razina mokraćne kiseline u krvi (hiperuricemija) i taloženja kristala mononatrijevog urata u zglobovima i drugim dijelovima tijela.
Može se pojaviti i u obliku nakupina poznatih pod imenom urički tofi, u obliku bubrežnih kamenaca i uratne nefropatije. Giht izazivaju povišene razine mokraćne kiseline u krvi. Mokraćna kiselina kristalizira, a kristali se talože u zglobovima, tetivama i okolnom tkivu.
Klinička slika je jasna ako se u zglobnoj tekućini nalaze karakteristični kristali. Simptome ublažava liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima, steroidima ili kolhicinom.
Jednom kad se akutni napad ublaži, razine mokraćne kiseline se smanjuju promjenama u načinu života, a kod osoba koje imaju česte napade gihta alopurinol ili probenecid pružaju dugotrajnu prevenciju.
Učestalost gihta znatno se povećala zadnjih desetljeća i pogađa 1-2 % populacije zapadnog svijeta u određenoj dobi života. Vjeruje se da je do povećanja došlo zbog sve brojnijih faktora rizika kao što su metabolički sindrom, sve dulji životni vijek čovjeka i način prehrane. U povijesti je giht bio poznat kao “bolest kraljeva” ili “bolest bogataša”.
Znaci i simptomi mini|270px|Pogled sa strane na stopalo zahvaćeno gihtom na kojem je vidljiva crvena mrlja na koži zgloba na dnu nožnog palca. Uočava se i blago crvenilo kože koja prekriva zglob.
Giht je prisutan u više oblika, najčešće kao ponavljajući napad akutnog upalnog artritisa (crven, osjetljiv, vruć, otečen zglob). Metatarzofalangealni zglob u bazi nožnog palca je najčešće zahvaćeni dio i čini gotovo polovicu slučajeva. I drugi zglobovi kao što su pete, koljena, zapešća i prsti ruke mogu biti zahvaćeni gihtom. Bolovi u zglobovima obično počinju u roku od 2-4 sata najčešće tijekom noći. Razlog, zašto baš noću, leži u činjenici što je tada tjelesna temperatura niža. Pored bolova u zglobovima rjeđe se mogu pojaviti i drugi simptomi kao što su umor i groznica.
Dugotrajna povišena razina mokraćne kiseline odnosno hiperuricemija može dovesti do drugih simptoma kao što su tvrde, bezbolne nakupine kristala mokraćne kiseline poznatih pod imenom tofi. Izraženi tofi mogu dovesti do kroničnog artritisa zbog erozije kostiju. Povišene razine mokraćne kiseline mogu izazvati taloženje kristala u bubrezima, što opet rezultira stvaranjem bubrežnih kamenaca i, posljedično, do akutne urične nefropatije.
Uzroci Hiperuricemija je glavni uzrok gihta. To se može desiti zbog brojnih razloga uključujući način prehrane, genetsku predispoziciju i zbog slabijeg izlučivanja urata, soli mokraćne kiseline. Slabi rad bubrega i slabo izlučivanje mokraćne kiseline osnovni su uzroci 90% slučajeva hiperuricemije, dok prekomjerno izlučivanje izaziva samo 10% slučajeva. Oko 10% osoba s hiperuricemijom oboli od gihta u neko doba svog života. Ipak, opasnost od obolijevanja ovisi o tome koliko je hiperuricemija uznapredovala. Kad je razina mokraćne kiseline između 415 i 530 μmol/l (7 i 8.9 mg/dl), rizik je 0.5% godišnje, dok je rizik u osoba s razinom višom od 535 μmol/l (9 mg/dL), 4.5% godišnje.
Način života Način prehrane uzrokom je gihta u 12% slučajeva i snažno je povezan s uživanjem alkohola, fruktoze, zaslađenih napitaka, te mesa i prehrambenih namirnica iz mora. Drugi uzroci uključuju fizičke traume i operativne zahvate. Nedavne studije su pokazale da faktori prehrane, za koje se nekad vjerovalo da uzrokoju giht to nisu. To se odnosi na unošenje hrane bogate purinom na primjer, graha, graška, leće, špinata i čistih bjelančevina. Čini se da uživanje kave, vitamina C i mliječnih proizvoda, a isto tako i tjelesna aktivnost smanjuju opasnost od obolijevanja. Pretpostavlja se da je to djelomično zbog toga što ovi faktori utječu na smanjenje otpornosti na inzulin.
Genetski faktori Pojava gihta uvjetovana je i genetskim nasljeđem i utječe na razinu mokraćne kiseline u oko 60% slučajeva. Otkriveno je da su tri gena nazvana SLC2A9, SLC22A12 i ABCG2 povezana s njime, a varijacije unutar njih mogu čak i udvostručiti opasnost od gihta. Mutacije koje dovode do nefunkcionalnosti gena “SLC2A9” i “SLC22A12” uzrokuju nasljednu hipouricemiju smanjenjem apsorpcije urata i njihovim nesmetanim izlučivanjem. Giht nadalje dovodi do komplikacija u nekoliko rijetkih genetskih poremećaja kao što su nasljedna juvenilna hiperurikemična nefropatija, cistična bolest bubrega, hiperaktivnost fosforibozilpirofosfatne sintetaze i deficit hipoksantin-guanin fosforiboziltransferaze, koja se očituje u Lesch-Nyhanovom sindromu
Ostale bolesti
Giht se obično pojavljuje u kombinaciji s drugim zdravstvenim problemima. U gotovo 75 % slučajeva radi se o metaboličkom sindromu, kombinaciji abdominalne pretilosti, hipertenzije, otpornosti na inzulin i dislipidemije ili nenormalne razine lipida. Druga stanja koja općenito pogoršavaju simptome gihta uključuju: policitemiju, trovanje olovom, bubrežno zatajenje, hemolitičku anemiju, psorijazu i transplantacije organa U slučaju rasta indeksa tjelesne mase kod muškaraca do 35 ili više, trostruko se povećava opasnost oboljenja od gihta. Kronična izloženost olovu i alkoholu kontaminiranom olovom također spadaju u rizične faktore jer olovo ima štetno djelovanje na funkcije bubrega. Lesch-Nyhanov sindrom je često povezan s uričnim artritisom.
Lijekovi
Diuretici utječu na napade gihta, pogoršavajući simptomatologiju. Usprkos tome, čini se da mala doza hidroklorotiazida ne povećava rizik. Drugi lijekovi povezani s pojavom gihta uključuju niacin i aspirin (acetylsalicilna kiselina). Ostali lijekovi koji mogu pogoršati simptomatologiju gihta su imunosupresivi ciklosporin pogotovo ako je u kombinacinji s hidroklorotiazidom i tacrolimus.
Patofiziologija
Giht je poremećaj metabolizma purina, i javlja se kad se njegov konačni produkt, mokraćna kiselina kristalizira u obliku mononatrijevog urata, te se taloži u zglobovima, tetivama i okolnom tkivu. Ovi kristali potom izazivaju lokalnu imunsko potpomognutu upalnu reakciju. Pri tome je interleukin 1β jedna od ključnih bjelančevina u upalnom lancu. Čovjek i viši primati su tijekom evolucije izgubili enzim urikazu, koja razgrađuje mokraćnu kiselinu i upravo je to razlog da je giht postao relativno čest.
Nije potpuno jasno što izaziva taloženje mokraćne kiseline. Iako može kristaliziati pri svojim normalnim vrijednostima, vjerojatije je da će se to desiti kad se njena koncentracija u krvi poveća. Drugi čimbenici za koje se vjeruje da igraju važnu ulogu pri akutnom napadu uratnog artritisa uključuju niske temperature, nagle promjene u razini mokraćne kiseline, acidozu hidrataciju zglobova i bjelančevina izvanstaničnog matriksa kao što su proteoglikani, kolageni i kondroitin sulfat. Povećano taloženje na niskim temperaturama djelomično objašnjava zašto su najčešće zahvaćeni zglobovi stopala. Brze promjene u razinama mokraćne kiseline u krvi mogu se javiti zbog više faktora što uključuje traume, operacije, antitumoralne kemoterapije, diuretika, početak ili prekid uzimanja allopurinola. Blokatori kalcijevih kanala i losartan povezuju se s nižom opasnošću od pojave gihta ako ih usporedimo s drugim lijekovima protiv povišenog tlaka.
Dijagnosticiranje
mini|250px|Rentgenska slika gihta na lijevom stopalu: tipično mjesto razvoja gihta je zglob palca. Opaža se i oteklina mekog tkiva sa strane stopala. 250px|mini|Primjer zašiljenih štapića kristala mokraćne kiseline s uzorka sinovijalne (zglobne) tekućine snimane mikroskopom pod polariziranom svjetlošću.
Stvaranje kristala mokraćne kiseline usko je povezano s gihtom. Giht se može dijagnosticirati i liječiti bez daljnjih pretraga ako osoba boluje od hiperuricemije i klasične podagre. Potrebno je učiniti pretragu sinovijalne tekućine, samo ako se sumnja u postavljenu dijagnozu. Premda je rendgensko snimanje korisno pri dijagnosticiranju kroničnog gihta, njegova uporaba pri akutnim napadima nije od velike koristi.
Sinovijalna tekućina
Konačna dijagnoza gihta temelji se na identifikaciji kristala natrijevog urata u sinovijalnoj tekućini ili tofima. Ove je kristale potrebno potražiti u svim uzorcima sinovijalne tekućine uzetima iz nedijagnosticiranih upaljenih zglobova. Pod polarizirajućim svjetlosnim mikroskopom, kristale je moguće prepoznati na temelju njihove specifične morfologije poput iglica, s jakim negativnim dvostrukim lomom svjetla. Ovo je komplicirani dijagnostički test, te je za njega često potreban iskusan promatrač. Tekućinu je potrebno ispitati što prije nakon aspiracije, s obzirom na to da temperatura i pH utječu na topljivost kristala.
Analiza krvi
Hiperuricemija je tipična karakteristika gihta, ali kod pola pacijenata s gihtom ona nije prisutna, a većina ljudi s povišenom razinom mokraćne kiseline nikada ne razviju giht. Prema tome, dijagnostička važnost mjerenja razine mokraćne kiseline je ograničena. Hiperuricemija je definirana kao razina urata u krvnoj plazmi veća od 420 μmol/l (7.0 mg/dl) u muškaraca, odnosno veća od 360 μmol/l (6.0 mg/dl) u žena. Druge analize krvi koje se najčešće provode su broj leukocita, elektroliti, funkcija bubrega i brzina sedimentacije eritrocita (SE). Leukociti i SE mogu biti povišeni kao posljedica gihta, bez postojanja infekcije. Dokumentiran je broj leukocita veći od 40.0×109/l (40,000/mm3).
Diferencijalna dijagnoza
Najvažnija diferencijalna dijagnoza gihta je razlikovanje od septičkog artritisa. Bitno je razmotriti tu mogućnost u onih sa znakovima infekcije, te onih čije se stanje ne popravlja s početkom liječenja. Bojenje sinovijalne tekućine po Gramu i kultura stanica mogu pomoći u donošenju dijagnoze. Drugi poremećaji koji se mogu slično prezentirati uključuju pseudogiht i reumatoidni artritis. Uratne tofe, posebno kada se ne nalaze u zglobovima, moguće je zamijeniti s bazocelularnim karcinomom, ili drugim neoplazmama.
Prevencija
Promjene stila života i lijekovi mogu smanjiti razinu mokraćne kiseline. Promjene u prehrani i stilu života koje utječu na razinu mokraćne kiseline uključuju smanjen unos hrane poput mesa i morskih plodova, konzumaciju vitamina C, smanjen unos alkohola i fruktoze, te izbjegavanje pretilosti. Niskokalorična dijeta u pretilih muškaraca smanjuje razinu mokraćne kiseline za 100 µmol/l (1.7 mg/dl), a unos vitamina C od 1,500 mg dnevno smanjuje rizik gihta za 45%. Konzumacija kave, ali ne i čaja, povezana je s nižim rizikom za razvoj gihta. Giht je moguć i kao posljedica apneje u snu zbog otpuštanja purina iz stanica u manjku kisika. Liječenje apneje može smanjiti učestalost napadaja gihta.
Liječenje
Početni cilj liječenja je smirenje simptoma akutnog napadaja. Ponavljanje napadaja moguće je spriječiti putem drugih lijekova koji smanjuju razinu mikraćne kiseline u serumu. Primjena hladnih obloga i leda kroz 20 to 30 minuta nekoliko puta dnevno smanjuje bol. Mogućnosti liječenja kutnog napadaja uključuju nesteroidne antiupalne lijekove (NSAIDs), kolhicin i steroide, a lijekovi koji sprijećavaju nove napade su alopurinol, febuksostat i probenecid. Sniženje razine mokraćne kiseline može u potpunosti izliječiti bolest. Liječenje komorbiditeta je također vrlo važno.
Nesteroidni protuupalni lijekovi