A fentanil (INN: fentanyl) az egyik legerősebb, klinikai alkalmazásban lévő szintetikus kábító fájdalomcsillapító (analgetikum) és intravénás anesztetikum (narkotikum), amely opioid agonista szerként elsősorban a μ-opioid receptorokhoz kötődve fejti ki a hatását.Brunton, L.L.: Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York, McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2006. 11. kiadás, 571–572. oldal, A fentanil a VIII. Magyar Gyógyszerkönyvben Fentanylum néven hivatalos, a kábítószerek körébe tartozó gyógyszer. 20-40-szer erősebb, mint a heroin és 100-szor erősebb, mint a morfium; elsődleges klinikai haszna a rákos betegek és a fájdalmas műtétekből felépülők fájdalomkezelésében van, de nyugtatóként is használják. 2017-ben az orvostudományban a fentanil volt a legszélesebb körben használt szintetikus opioid.
Gyógyszerhatástani besorolás Hatását és klinikai felhasználását tekintve a fentanil két külön farmakológiai csoportba sorolható szer.Knoll József: Gyógyszertan. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 4. átdolgozott kiadás, 86 és 116. oldal Erős fájdalomcsillapító farmakonként az analgetikumok (ezen belül is a major analgetikumok) köréhez tartozó szer, amelyet az erős, különösen elviselhetetlen és rendszerint hosszan tartó fájdalmak enyhítésére használnak (tumoros betegek kezelése, baleseti vagy harctéri sérülések fájdalmának csillapítása stb.).Smith, C. M., Reynard, A. M.: Textbook of Pharmacology. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, W. B. Saunders Company, 1992. 245–246. oldal, A fentanil használatos még különböző műtéti beavatkozások során általános érzéstelenítőként (anesztetikumként) önmagában vagy más anesztetikumokkal együtt alkalmazva. Ezért a farmakológia az anesztetikumok hatástani csoportjában is tárgyalja a fentanilt.Kalant H. R., Roschlau W. H. E.: Principles of Medical Pharmacology. New York, Oxford, Oxford University Press, 1998. 6. kiadás, 275. oldal,
Hatásmechanizmus Az opioidokra jellemző, hogy a jelenleg ismert három opioidreceptor-szubtípus (μ, δ, κ) valamelyikéhez kötődve, azokon keresztül fejtik ki a hatásukat. A három szubtípus különböző hatások közvetítéséért felelősek.
A klinikai gyakorlatban jelenleg alkalmazott opioidok többsége a μ-receptorokhoz kötődik amely kötőhely a fájdalomcsillapító-, eufóriát okozó hatásokért, továbbá a légzőközpontot gátló (légzésdeprimáló) hatásért felelős. Jelen tudásunk szerint ugyancsak a μ-receptorokhoz köthető az opioidiok függőséget azaz dependenciát okozó hatása is. A fentanil molekula szelektíven és nagy affinitással kötődik a µ-receptorhoz, ezért joggal sorolható az opioidok közé, annak ellenére, hogy kémiai szerkezete látszólag eltér a morfin molekula szerkezetétől.Gyires K., Fürst Zs.: A farmakológia alapjai, Budapest, Medicina Könyvkiadó Zrt., 2011. 2. kiadás, 477. oldal,
A farmakológiában agonistának nevezik azokat a molekulákat, amelyek bármely receptorhoz kötődve a receptor eredeti endogén ligandjával megegyező fiziológiás választ idéznek elő.Smith, C. M., Reynard, A. M.: Textbook of Pharmacology. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, W. B. Saunders Company, 1992. 16. oldal, A fentanil hatására ez a megállapítás is igaz. Mindezek alapján a fentanil egy szintetikus, opioid agonistának nevezhető farmakon.
Kinetika és metabolizmus A fentanil molekula eliminációs félideje a szervezetben 3,7 óra, aktív metabolitja nincs. Parenterális vagy transzdermális alkalmazás során a kezdeti fájdalomcsillapító hatása elég hamar, már 1-2 perc után jelentkezik, majd a csúcshatás 20–30 percig tart. A hatás maximális hossza 30–60 perc – tehát egy viszonylag rövid hatású farmakon.Minneman, K. P. Wecker, L. W. :Brody's human farmacology; Molecular to Clinical, Elsevier Mosby, 4. kiadás, 1998. 381. oldal. Az eliminációs félidőből látható, hogy a szer hatása már akkor megszűnik, amikor a beadott fentanil jelentős része még a szervezetben található. Az analgetikus hatás viszonylagos rövidsége tehát nem a szer lebomlásával vagy a szervezetből történő kiürülésével magyarázható, hanem annak a molekula nagyfokú lipidoldékonysága az oka. A fentanil kémiai szerkezeténél fogva erősen lipofil anyag és mintegy „beoldódik", felhalmozódik a szervezet zsírban gazdag szöveteiben. Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy a fájdalomcsillapító hatást közvetítő μ-receptorok számára a fentanil „elvész”. A rövid hatástartam elsődleges oka tehát a fentanil molekula áthelyeződése az agyból a szervezet zsírszöveteibe. Ez óvatosságra ad okot a klinikai gyakorlatban a szer ismételt használatakor. Többszöri injekció beadása után különös óvatossággal kell eljárni a zsírszövetraktárak telítettsége miatt, mert ebben az esetben nincs áthelyeződés, ezért az előbbiekben ismertetett rövid hatásprofil megváltozhat. Sovány betegekben a fentanil hatása hosszabb, elhúzódóbb lehet, amivel a kezelőorvosnak számolnia kell.Gyires K., Fürst Zs.: A farmakológia alapjai, Budapest, Medicina Könyvkiadó Zrt., 2011. 2. kiadás, 501. oldal, Ugyanakkor a fentanil rövid hatásideje problémát jelent a krónikus fájdalmak kezelésében, ahol a betegnél hosszú ideig egyenletesen kell biztosítani az analgetikus hatást. Gyógyszertechnológiai módszerrel (tapaszok alkalmazásával) folyamatos hatóanyag-felszívódást, állandó vérszintet és fájdalomcsillapító hatást lehet biztosítani a beteg számára. A tapaszokat általában 72 óránként cserélik. bélyegkép|A hatóanyag folyamatos és lassú felszívódását biztosótó fentanil tapasz amellyel tartós fájdalomcsillapító hatást lehet biztosítani a beteg számára
Terápiás alkalmazás A fentanil elsődleges klinikai alkalmazási területe a fájdalomcsillapítás de emellett jó szedatívum is.Smith, C. M., Reynard, A. M.: Textbook of Pharmacology. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, W. B. Saunders Company, 1992. 210. oldal,
A fájdalomcsillapító hatás tekintetében a fentanil felülmúlja a morfint, amelynél mintegy 100-szor erősebb de hátránya, hogy ez a hatás rövidebb ideig (30– 60 perc) áll fenn, mint a morfin esetében. Klinikai gyakorlatban általánosan elfogadott, hogy fájdalomcsillapító hatás tekintetében 0,05–0,1 mg fentanil ekvivalens 1–2 mg morfinnal. Korábban opiát kezelésben nem részesülő betegekben az analgetikus hatás 0,3–1,5 ng/ml fentanil szérumkoncentrációval érhető el. Előzetesen opiat kezelésben részesült betegnél azonban fokozott óvatosságra van szükség, mert esetlegesen kialakult toleranciával (gyógyszer hozzászokással) lehet számolni. Korábban opiát kezelésben nem részesülő betegekben az analgetikus hatás 0,3-1,5 ng/ml fentanil szérumkoncentrációval érhető el. Ha a beteget korábban már kezelték valamilyen opiáttal akkor fennáll annak lehetősége, hogy opiátokkal szembeni tolerancia (gyógyszerhozzászokás) alakult ki és a fentanil szokásos terápiás dózisa már nem elégséges a kellő mértékű fájdalomcsillapításhoz. Ebben az esetben a fentanil dózisát emelni kell de ez a nemkívánatos mellékhatások kockázatát erősen növeli. A nemkívánatos hatások előfordulási gyakorisága 2 ng/ml szérumkoncentráció felett nő. A tolerancia kialakulása nagy egyéni különbségeket mutat.
A fentanilt sebészeti beavatkozásoknál általános anesztéziában önmagában vagy az általános anesztézia részeként, annak kiegészítőjeként is alkalmazzák. Előnye, hogy az analgézia mélysége dózisfüggő, és a sebészeti beavatkozás fájdalomküszöbéhez igazítható. A műtét közbeni esetleges túladagolás esetén a fentanil minden hatása, mellékhatása azonnal és teljes mértékben megszüntethető specifikus antagonistával, például naloxonnal, nalorfinnal, vagy levallorfannal.
Morfinra és néhány más gyakran használt opioidra jellemző a hisztaminfelszabadító mellékhatás. Ezek alkalmazásakor a hízósejtekből hisztamin szabadul fel ami a beteg hisztaminérzékenységétöl függően viszketéssel, a bőr kimelegedésével, izzadásával, esetleg vérnyomáscsökkenéssel jár együtt. Előfordulhat, hogy a tünetek súlyossága miatt le kell mondani ezen gyógyszerek alkalmazásáról. Ilyen esetekben térnek át a fentanil használatára, mivel annak – az előbbiekkel ellentétben – nincs hisztaminfelszabadító mellékhatása.
Az intravénás aneszteziológiai technikák egyik fajtája a neurolept analgézia, amelynek gyakori komponense a fentanil.Szekeres László: Orvosi gyógyszertan. Budapest, Medicina Könyvkiadó, 1980. 170. oldal A neurolept analgézia egy olyan általános altatási technika amelyet olyan esetben alkalmaznak, amikor a műtétet végző sebésznek kontaktust kell fenntartani a beteggel a műtét alatt, mint például egyes hallásjavító műtétek, idegsebészeti műtétek, diagnosztikus eljárások. A beavatkozás alatt a beteg nincs ébren, de a sebész egyszerű kérdéseire képes válaszolni vagy utasításainak engedelmeskedni tud.Gyires K., Fürst Zs.: A farmakológia alapjai, Budapest, Medicina Könyvkiadó Zrt., 2011. 2. kiadás, 418. oldal, A neurolept analgézia sajátságos állapotát kétféle gyógyszer keverékével – egy neuroleptikummal és egy analgetikummal (fentanillal) – lehet elérni amely állapotot a beteg pszichés beletörődés és motoros nyugalma jellemez.Kalant H. R., Roschlau W. H. E.: Principles of Medical Pharmacology. New York, Oxford, Oxford University Press, 1998. 6. kiadás, 292. oldal,
Mellékhatások Nemkívánatos mellékhatásai hasonlítanak más opioidok hatásaira, beleértve az álmosságot, zavartságot, eufóriát, látászavarokat, hallucinációkat, "narkotikus delíriumot", hányingert, székrekedést, izommerevséget, bélelzáródást, az epevezeték vagy epehólyag rendszertelen összehúzódását, vérnyomásesést, miózist, bradycardiát, eszméletvesztést, kómát.Smith, C. M., Reynard, A. M.: Textbook of Pharmacology. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, W. B. Saunders Company, 1992. 245. oldal, Az opioidokra jellemző és a fentanil esetében is kialakuló légzésdepresszió akár halállal is végződhet. Tartós alkalmazás esetén függőség kialakulásával kell számolni.
Terhesség és szoptatás Terhesség alatt a fentanil medikális alkalmazása ellenjavallt de illegális használat (fentanil-abúzus) során előfordul ilyen helyzet. A fentanil szabadon átjut a placentán és az újszülött nagy eséllyel függővé váltan jön a világra, ami a szülés után életveszélyes elvonási tüneteket okozhat nála. A fentaniltól függővé vált újszülöttnek több hétig orvosi kezelésre van szüksége. A fentanil bekerül az anyatejbe is. A vér-agy gát fejletlensége folytán az újszülött központi idegrendszere fokozottan érzékeny a fentanilra, minek következtében a légzésdepresszió jelei mutatkoznak nála már akkor, amikor az anyánál még ez nem tapasztalható.
Fentanil-túladagolás és tünetei Medikális használat közben viszonylag ritkán – csak, mint orvosi műhiba – fordul elő a beteg fentanillal történő túladagolása. Illegális használat során azonban nem ritka a „szer” túladagolása amely tipikus mérgezési tünetekkel jár együtt és az így kialakuló életveszélyes állapot azonnali orvosi beavatkozást igényel. A fentanillal visszaélő, illegális szerhasználó nem fájdalomcsillapítás céljából használja a szert, hanem annak egyik elsődleges mellékhatása, az extrém boldogság vagy lelkesedés, a úgynevezett „magas érzés” miatt.H. Hitner, B. Nagle, M. B. Kaufman, H. Ariel, Y. Peimani-Lalehzarzadeh: Pharmacology; An Introduction. McGraw Hill LLC, 2022. 8. kiadás, 235–236. oldal. A fentanil azonban emellett más tüneteket is okoz, nagyobb dózisokban, álmosságot, szedációt és zavartságot, eszméletvesztést légzésdepressziót, légzés leállást és végül fulladásos halált.
A fentanil mintegy százszor erősebb hatású farmakon, mint a morfin. A szokásos klinikai dózisa 0,05–0,1 mg.H. Hitner, B. Nagle, M. B. Kaufman, H. Ariel, Y. Peimani-Lalehzarzadeh: Pharmacology; An Introduction. McGraw Hill LLC, 2022. 8. kiadás, 254. oldal. Ilyen kicsi mennyiséget pontosan adagolni, megsaccolni többnyire „utcai” körülmények között rendkívül nehéz. További problémát jelent, hogy az illegális forrásból beszerzett fentanil változó tisztaságú és néha az 50%-ot sem éri el ami a szemmel történő „kimérést” tovább nehezíti.