A reumatoid artritisz (RA) egy szisztémás autoimmun kórkép, amelyre elsősorban az ízületek gyulladásos elváltozásai jellemzőek, azonban más szerveket is érinthet. Kialakulásának oka nem teljesen ismert, a veleszületett genetikai hajlam mellett környezeti hatások (dohányzás, egyes vírusfertőzések) is szerepet játszhatnak a kialakulásában. Mindazonáltal a genetikai meghatározottság jelentős, a kockázat 50 százalékát a genetikai faktorok teszik ki.A betegség során az érintett ízület tokjában gyulladásos reakció alakul ki, az ízületi üregben folyadék halmozódik fel, majd heges kötőszövet, ún. pannus tölti ki az ízületi üreget, ami az ízület mozgásának maradandó korlátozásával jár. A folyamattal egy időben az ízületet alkotó csontok és azok porcfelszínei is károsodnak. A betegség az ízületek mellett érintheti a tüdőt, a szívet borító savós hártyát, a mellhártyát, a szemet és a bőrt is, azok gyulladását okozva. A betegség diagnózisát a klinikai tünetek mellett a rá jellemző laboreltérések (pl. autoantitestek jelenléte a vérben) és az ízületekről készült képalkotó vizsgálatok (pl. röntgen) szolgáltatják.Kezelésének célja a gyulladásos folyamatok megszüntetése, ezáltal a későbbi szövődmények és mozgáskorlátozottság megelőzése. A nem-gyógyszeres kezelés magába foglalja a fizikoterápiát, gyógyászati segédeszközök használatát, életmódbeli változtatásokat. Jótékony hatásuk mellett ezek nem akadályozzák meg a gyulladásos reakciókat és az ízületek károsodását, ennek megelőzésére gyógyszeres kezelésre van szükség. A reumatoid artritisz kezelésére sokféle gyógyszert alkalmaznak, így az akut tünetek enyhítésére fájdalomcsillapítókat, gyulladáscsökkentő gyógyszereket, köztük szteroidokat használnak. Hosszútávú kezelésként az ún. betegséglefolyást módosító reumaellenes szereket (angolul: disease-modifying antirheumatic drugs, DMARD) használnak, amelyek lassítják a betegség progresszióját. A betegség kezelésében célzott biológiai terápiát is alkalmaznak, mely elsősorban a gyulladásos folyamatokat mediáló citokin, a TNF-α ellen termeltetett monoklonális antitestek használatát jelenti, de más célmolekulákat blokkoló szerek is használatosak.

Epidemiológia

A reumatoid artritisz az egyik leggyakoribb autoimmun betegség, mely világszerte a lakosság kb. 0,5-1 százalékát érinti. Elsősorban a fejlett nyugati világ betegsége, Észak-Amerikában és Európában a leggyakoribb. Európán belül északról délre haladva csökken a prevalenciája, míg Finnországban például a nőknek 1, a férfiaknak 0,6 százalékát érinti, Franciaországban ez 0,86 és 0,32, Olaszországban pedig már csak 0,51 és 0,13%. Ennek egyik lehetséges magyarázata, hogy a déli népcsoportokban kimutathatóan ritkább a betegség valószínűségét növelő HLA-DR4 gén előfordulása. Éves incidenciája a fejlett világban 5-50/100 000 fő között változik, az életkor előrehaladtával növekszik, átlagosan a 40-50. életév között jelentkezik. Nemek szerinti eloszlását tekintve a nőkben kb. háromszor gyakoribb.A betegségben szenvedők várható élettartama az egészséges kontroll populációhoz viszonyítva kb. 3-10 évvel kisebb, vagyis nem pusztán az életminőséget rontó kórállapotról van szó.

Tünetek

A betegség elsősorban az ízületeket érinti, de a betegek jelentős részében ízületen kívüli (extraarticuláris) érintettséggel is jár. Utóbbi előfordulási gyakorisága jelentős földrajzi eltéréseket mutat, egy 2003-as svéd tanulmányban a betegek 40,6 százalékában alakult ki valamilyen extraartikuláris manifesztáció. Nagy általánosságban a betegek kb. 30 százalékában jelentkezik ízületen kívüli érintettség.

Ízületi érintettség bélyegkép|balra|150px|A DIP, PIP és MCP ízületek helyzete a jobb kéz középső ujján. RA-ban a DIP ízületi sor jellegzetesen megkímélt A betegség legjellegzetesebb velejárója az ízületek gyulladása (arthritis), mely hosszútávon azok mozgásképességének elvesztéséhez és deformitásukhoz vezet. Leginkább a kis ízületek érintettek, elsősorban a kézen. Típusosan a proximális interfalangeális ízületek (PIP), a metakarpofalangeális (MCP), illetve a lábon a metatarzofalangeális ízületi sor (MTP) érintettek, a disztális interfalangeális ízületek (DIP) jellegzetesen megkíméltek. Ritkábban nagyobb ízületek (pl. váll, térd) is érintettek lehetnek. Klinikailag az ízületi gyulladás az érintett ízületek fájdalmas duzzanatával jár, a gyulladt ízületek meleg tapintatúak, tapintásra is érzékenyek. Később megfigyelhető az ízület körüli izmok sorvadása is. A betegség rendszerint kétoldalt szimmetrikusan, több ízület gyulladását okozza (polyarthritis), ritkábban néhány ízület aszimmetrikus gyulladásával jelentkezik (oligoarthritis). A tünetek lassan, hetek-hónapok alatt fejlődnek ki. A gyulladt ízület különösen reggelente, ébredés után, illetve huzamosabb inaktivitás, pihentetés utáni ismételt mozgatásra fájdalmas. Típusos a hosszan, kb. 30-60 percen át tartó reggeli ízületi merevség, az ízületet a betegnek fokozatosan „be kell járatnia”. Ez segíthet elkülöníteni a nem gyulladásos eredetű ízületi bántalmaktól (pl. osteoarthrosis, porckopás), ahol a reggeli merevség nem olyan meghatározó és a fájdalom az ízület további mozgatására csak fokozódik.

bélyegkép|jobbra|200px|Reumatoid artritisz megjelenése a kézen. Jól látható az ujjak jellegzetes ulnáris deviációja előrehaladott betegségnél A reumatoid artritisz az ízületi tokot belülről bélelő ún. szinoviális membrán gyulladásával jár. A szinóviumban található sejtek, a szinoviociták az elsődlegesen érintett sejtek, a porcsejtek mellett. A szinoviocitákat két alcsoportra osztják, makrofág-szerű szinoviocitákra (MLS) és fibroblaszt-szerű szinoviocitákra (FLS). A betegségben a makrofág-szerű szinoviociták fokozottan termelnek gyulladást serkentő citokineket. Emellett a fibroblaszt-szerű szinoviociták is abnormálisak, kísérletekben képesek például betörni a porcszövetbe, károsítva ezáltal az ízületi felszíneket. A gyulladásos területet aktivált T-limfociták is beszűrik. A szinóvium megvastagszik, benne számos elhalás (nekrózis) jön létre, emellett fokozott érújdonképződés figyelhető meg, a képződő kötőszövet (pannus) lassan kitölti az ízületi üreget és károsítja az ízületi porcot, illetve az alatta található csontot is. Mindez az ízület deformálódásához, mozgásképességének csökkenéséhez vezet. Késői stádiumban jellegzetesen torz kéztartás alakul ki, az ujjak rendszerint hiperextendáltak és a singcsont irányába deviálnak (ulnáris deviáció).

Bőr bélyegkép|balra|200px|Reumás csomó szövettani metszeten, H&E festés A reumatoid artritisz az ízületek mellett leggyakrabban a bőrt érinti, a betegek kb. 30 százalékában ún. reumás csomók alakulnak ki a bőrben, elsősorban a csontok kitüremkedései felett (pl. a singcsont könyöknyúlványa, a sarokcsontnál, vagy az MCP ízületek felett). Szövettanilag a csomók hasonlóak a szinóviumban található elváltozásokhoz, lényegében makrofágokból és fibroblasztokból álló granulómák, közepükön fibrines szövetelhalással, amely a kisereket érintő szisztémás érgyulladás (vasculitis) részjelensége. A granulómák széli részeit limfocitákkal infiltrált kötőszövet veszi körül. Mint az extraartikuláris érintettségek általában, a reumás csomók is gyakrabban jelentkeznek reumatoid faktor (RF) pozitív betegekben. A vaszkulitisz a bőrben egyéb módon is manifesztálódhat, megjelenhetnek kisebb bevérzések, fekélyek a lábon, vagy köröm körüli kisebb infarktusok. Ritkább bőrmanifesztációknak számít a súlyosabb vaszkulitisz okozta pyoderma gangrenosum vagy a Sweet-szindróma.

Tüdő bélyegkép|jobbra|200px|Tüdőfibrózis megjelenése mellkas röntgenfelvételen reumatoid artritiszes betegben A betegség gyakran érinti a légzőrendszert, bár az érintettség sokszor tünetmentes, így klinikailag nem kerül felismerésre. A mellhártya érintettsége gyakori, boncolások alapján a betegek kb. 50 százalékában jelen van, azonban klinikailag csak az esetek mintegy 10 százalékában észlelik. A mellüregben képződő exudátum általában többféle sejtféleséget tartalmaz és magas a fehérjetartalma. Jellegzetesek benne a többmagvú óriássejtek, melyek azonban csak az exudátumok kevesebb mint felében vannak jelen. A mellhártya mellett gyakran a tüdő is érintett, melyben rendszerint instersticiális alveolitisz van jelen, mely képalkotókkal (pl. HRCT) az idiopátiás intersticiális pneumoniákkal (IIP) azonos megjelenést mutat. A tüdőben zajló intersticiális gyulladásra utalhat a köhögés, nehézlégzés, illetve a tüdők felett hallható kóros légzési zörejek, előrehaladottabb esetben fibrotikus pattogás, mely már a tüdőszövet heges átépülésére, tüdőfibrózisra utal. A tüdőfibrózis lehet részben az alapbetegség következménye, de a betegség kezelésében használt gyógyszerek (pl. metotrexát) mellékhatásaként is felléphet. Tüdőfibrózis gyakrabban alakul ki reuma faktor pozitív betegekben. Az említett intersticiális alveolitiszen kívül a bőrben található reumás csomókhoz hasonló csomók a tüdőkben is kialakulhatnak, melyek szövettanilag a bőrben található elváltozásokkal azonos granulómák és feltehetően szintén szisztémás vaszkulitisz áll a hátterükben. Eredetileg szénbányászokban megfigyelt légzőszervi manifesztáció az ún. Caplan-szindróma, melyben az előbb említett csomós elváltozásokat a tüdőben szén lerakódása (pneumoconiosis) kíséri. Caplan-szindrómában a mellkas röntgenvizsgálata során jól elhatárolt, kerek árnyékok láthatók, elsősorban a periférián, melyek gyakran el is meszesednek.

Szív-érrendszer

A betegségben szenvedőkben nagyobb gyakorisággal alakulnak szív-érrendszeri problémák, gyakoribb például az érelmeszesedés (atherosclerosis), a szívinfarktus és az agyi érkatasztrófa is. Az RA-s nőbetegek kockázata szívinfaktusra például kb. kétszerese az egészséges nőkhöz képest, 10 éves betegségfennállást követően már a háromszorosa. A leggyakoribb szívérintettség a szívburok gyulladása (pericarditis), mely azonban az esetek zömében tünetmentes. A szívburok mellett a szívizom (myocarditis) vagy a szívbelhártya is begyulladhat (endocarditis), a szívizomban hegesedés alakulhat ki, mely ingerületvezetési zavarokhoz vezethet. Reumatoid csomók képződhetnek a szívbillentyűkön is, kiáramlási akadályt okozva. A szív-érrendszeri kockázatot növeli a beteg reumatoid faktor pozitivitása. Az érrendszer felgyorsult károsodása és az érelmeszesedés a szervezetben zajló tartós gyulladás következménye, a gyulladás megszüntetésével (pl. gyógyszeres kezelés) a folyamat lassul, a kardiovaszkuláris kockázat pedig csökken. Viszonylag ritka, de súlyos szövődménye a betegségnek a szisztémás reumás érgyulladás (angolul: systemic rheumatoid vasculitis, SRV), mely a kis és a nagyereket egyaránt érintő nekrotizáló vaszkulitisz, melyre a bőrön látható infarktusok, fekélyek hívhatják fel a figyelmet.

Szem

A reumatoid artritisz többféleképpen is érintheti a szemet. A leggyakrabban, a betegek mintegy 10 százalékában szemszárazság és következményes szaru- és kötőhártya gyulladás alakul ki (keratoconjunctivitis sicca). Súlyosabb az ínhártya direkt gyulladása (episcleritis, scleritis), mely a szisztémás érgyulladás részjelensége. Ritka, a látást is veszélyeztető állapot a szaruhártya kifekélyesedéssel járó gyulladása (angolul: peripheral ulcerative keratitis, PUK), melynek leggyakoribb oka a reumatoid artritisz.

Vese

A tartós gyulladás a szervezetben ritkán szisztémás AA amiloidózist okozhat, mivel a gyulladásos citokinek hatására fokozódik az akut fázis reakció során a májsejtekben keletkező szérum amiloid A protein (SAA) termelése, mely ezt követően különböző szervekben, többek között a vesékben is lerakódhat. A renális AA amiloidózis súlyos, de szerencsére ritka komplikáció. A betegség ritkán más módon is érintheti a veséket (pl. mesangialis glomerulonephritis, membranosus glomerulopathia), azonban az esetek többségében a vesekárosodást a betegség kezelésében használt gyógyszerek váltják ki (pl. NSAID-ok, ciklosporin, penicillamin, arany-sók).

Hematológiai manifesztációk