A gyomorrák a rákbetegség egyik formája, amely a gyomor falában alakul ki.
Definíció szerint a gyomor adenokarcinóma egy hámszövetrák, amelynek központja több mint 2 cm-rel az özofagogasztrikus csomópont alatt, az e határérték feletti elváltozások a szív daganatainak minősülnek. Kezelésük specifikus.
Úgy tűnik, hogy a legtöbb gyomorrák oka egy baktérium, a Helicobacter pylori Wroblewski L, R Peek, Jr. et K Wilson (2010), Helicobacter pylori and gastric cancer: factors that modulate disease risk. Clin Microbiol Rev23: 713–739. megtelepedése és elszaporodása, amely egy onkogén fehérjét termel („Cag”,Tegtmeyer N, S Wessler, and S Backert (2011), Role of the cag-pathogenicity island encoded type IV secretion system in Helicobacter pylori pathogenesis ; Febs J 278: 1190–1202.Fischer W (2011), Assembly and molecular mode of action of the Helicobacter pylori Cag type IV secretion apparatus. Febs J 278: 1203–1212. vagy CagA Odenbreit S, J Puls, B Sedlmaier, E Gerland, W Fischer, and R Haas (2000), Translocation of Helicobacter pylori CagA into gastric epithelial cells by type IV secretion. Science 287: 1497–1500.) és amely a sóban gazdag étrendet kedveli.
Gyakorisága A gyomorrák a második vezető halálok világszerte. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF, , Journal of Clinical Oncology, 2006;24:2137–2150.
Gyakoribb Japánban, Kínában, Chilében és Írországban viszont éves előfordulása a 21. században folyamatosan csökken.
Az ötéves túlélés 10-15%. A betegek 80%-át 65 éves kor felett diagnosztizálják. Kétharmaduk akkor már előrehaladott állapotban van.
Kockázati tényezők A gyomorrák statisztikailag az alacsony társadalmi-gazdasági szinthez és a speciális táplálkozási szokásokhoz (dohányzás, alkoholizálás, sózás) kapcsolódik. A környezeti kockázati tényezők tehát:
alacsony A-, C- és E-vitamin-fogyasztás (kevés friss termék) nitrátokban és/vagy sóban gazdag étrend Tsugane S, Sasazuki S, , , 2007;10:75-83. Laboratóriumi állatokban az élelmiszerbolusban lévő sótöbblet elősegíti a gyomorrák kialakulását azáltal, hogy növeli a Helicobacter pylori virulenciáját, ami a CagA onkogén fehérje fokozott termeléséhez vezet. A mongol futóegereket sós táplálékkal etették, amelyek egy része egy normál, vadon élő H- törzzsel volt megfertőzve. pylori cagA+-nak, a többieket pedig egy izogén cagA− mutáns törzs, amely nem termeli ezt a fehérjét. Négy hónappal a fertőzés után 100%-ukban észleltek gyomor adenokarcinómát CagA fehérjét termelő törzzsel fertőzött és sós étrendnek kitett állatoknál. 58%-ukban pedig az azonos törzsnek kitett, de sómentes étrendet fogyasztó állatoknál, de egyiknél sem volt fertőzött a cagA-mutáns törzzsel és a legsósabb táplálékot fogyasztó állatoknál volt a legtöbb rákos megbetegedés, gyomorgyulladás és a legmagasabb pH a esetén (lúgosabb kémhatás): forró ételek-italok fogyasztása (Japán) dohányzás alkoholizmus
Bizonyos körülmények elősegítik a gyomorrákot, úgymint: gyomorműtét után gyomorgyulladások (gasztritisz), beleértve a reflux vagy a Helicobacter pylori , « » , 2001;49:347-353. által okozott fertőzést, egy Gram-negatív baktériummal, amely az emberrel együtt fejlődött, Atherton J et M Blaser (2009), Journal of Clinical Investigation. 119: 2475–2487. és a világon az emberiség körülbelül felében előfordul, és amely könnyen belakja a gyomrot, és ott is marad azáltal, hogy ellenáll a savasságának és még az erős immunválasznak is. Cover T, and M Blaser (2009), « Helicobacter pylori 136: 1863-1873. Algood H et T Cover, Helicobacter pylori » Clin Microbiol Rev. 2006;495(19):597-613. A genetikai és szerkezeti sokféleség Hatakeyama M, Cancer Sci. 2011;102:36-43. fontos ebben a baktériumban, Blaser M et D Berg (2001), Helicobacter pylori Journal of Clinical Investigation. 107: 767–773. amely lehetővé teszi számára, hogy alkalmazkodjon gazdáihoz. Suerbaum S et C Josenhans, Helicobacter pylori Nat Rev Microbiol. 2007;5:441–452. Azonban csak bizonyos típusú Helicobacter tűnik károsabbnak. Yamaoka Y, Kato M, Asaka M, « Intern Med, 2008;47:1077–1083.
Végül, vannak genetikai hajlamok a gyomorrákra (kevesebb mint az esetek 3%-ában Hartgrink HH, Jansen EP, van Grieken NC, van de Velde CJ, Gastric cancer, Lancet, 2009;374:477-490.):
HNPCC szindróma familiáris rectocolic adenomatosus polyposis Peutz-Jeghers szindróma fiatalkori polipózis örökletes diffúz gyomorrákok (a genetikai formák harmadát alkotó Kadherin-1 fehérjét kódoló gén mutációja
A rákos megbetegedések előfordulási gyakoriságának földrajzi eltérése valószínűleg inkább környezeti, mint genetikai tényezőnek tudható be, amint azt a migránsok gyermekeinek megbetegedési gyakoriságának alakulása is igazolja. Hanley AJ, Choi BC, Holowaty EJ, Int J Epidemiol, 1995;24:255–265.
Patológia Ezek adenokarcinómák az esetek 85%-ában. Két formájukat különböztetjük meg:
bélformák (meglehetősen jól differenciált), amelyeknek különböző fejlődési formáit írják le : invazív vagy felületes, vegetatív vagy fekélyes gyomor-bélgyulladás, makroszkópos diagnózis (megvastagodott fehéres merev fal, vászon megjelenésű)
Független sejtek „cicagyűrűben” a gyomor nyálkahártya-gyulladása mellett, de nem kizárólagosan.
A többi ritkán előforduló szövettani forma, az esetek kevesebb mint 15%-ában limfómák (például a MALT típusúak), és 1–3% esetében szarkómák (különösen a GIST) és más daganatokból származó áttétek.
A gyomordaganatok két osztályozási rendszere létezik: a japán osztályozás Japanese Gastric Cancer Association, Japanese classification of gastric carcinoma—2nd English Edn. Gastric Cancer, 1998;1:10–24. és az Európában és Amerikában sokkal inkább használt TNM osztályozás,UICC, TNM classification of malignant tumors, New York: John Wiley, 2002: T0 nincs daganat In situ daganat T1 kiterjesztése a nyálkahártyára vagy a nyálkahártya alá T2a kiterjesztése a muscularisra T2b kiterjesztése a subserosa felé T3 kiterjesztése a serosa felé T4 kiterjesztése a szomszédos szervekre (lép, keresztirányú vastagbél, máj, rekeszizom, hasnyálmirigy, hasfal, mellékvese, vese, vékonybél vagy retroperitoneum) N0 nincs nyirokcsomó N1 proximális nyirokcsomók N2 regionális nyirokcsomó N3 távoli nyirokcsomók (máj, lép) M0 nincs áttét M1 metasztázis (beleértve a Troisier-nyirokcsomót is)
Tünetei Epigasztrikus fájdalom, a hasi súlycsökkenés és a vérszegénység jelei a leggyakrabban észlelt tünetek. A gyomor is jelentősen megduzzadhat, de a specifitás alacsony marad, ami ilyen típusú állapotra utal. A diagnosztikai késleltetést az első klinikai tünetek megjelenése után egy évre becsülik.
Diagnózisa A gyomorrák diagnózisának felállítása gyakran későn történik, tekintettel a daganat mély természetére és a kis elváltozásokból eredő tünetek hiányára. A diagnózis felállításához elengedhetetlen vizsgálatok a gyomorfibroszkópia és a mellkas-hasterület CT-je.
A különböző tumormarkerek kevéssé hasznosak e rák kiszűrésében vagy monitorozásában. Lai IR, Lee WJ, Huang MT, Lin HH, Comparison of serum CA72-4, CEA, TPA, CA19-9 and CA125 levels in gastric cancer patients and correlation with recurrence, Hepatogastroenterology, 2002;49:1157-1160.
Gyomor fibroszkópia A felső emésztőrendszeri endoszkópia vagy a gyomorfibroszkópia lehetővé teszi biopsziás minták vételét a patológiai elemzéshez és a diagnózis gyors megerősítéséhez. A biopsziának többszörösnek kell lennie. Kombinálható ultrahanggal (echoendoszkópia), amely lehetővé teszi a T stádiumok (TNM osztályozás) helyes rétegezését. Kwee RM, Kwee TC, Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review, J Clin Oncol, 2007;25:2107-2116. A gyomorfibroszkópiát járóbeteg-ellátásban végzik, és 10-20 percig tart.
CT-vizsgálat A mellkas-hasi CT vagy a TAP szkenner lehetővé teszi a daganat kiterjedésének és esetenként működőképességének felmérését egy vizsgálat során. Lehetővé teszi a nyirokcsomók és/vagy áttétek felfedezését.
Választható vizsgálatok Feltáró laparoszkópia javasolt, ha a daganat nagy, CT-vizsgálaton megkérdőjelezhető irthatósággal, májáttétek vagy peritoneális carcinomatosis gyanúja esetén.
Ha bármilyen kétség merül fel a CT-n áttétes lézióval kapcsolatban, máj MRI-re lehet szükség a hipotézis kizárására.
Kezelése A gyomorrák kezelése az ajánlások közzétételének tárgya volt, amelyeket az „Európai Orvosi Onkológiai Társaság” 2016-ban adott ki. Smyth EC, Verheij M, Allum W et al. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Ann Oncol, 2016;27(Suppl 5):v38-v49
Terápiás módszerek Fibroszkópos abláció Javasolható kis daganatokra, az alatta lévő nyálkahártya megsértése nélkül. Nakajima T, Gastric cancer treatment guidelines in Japan, Gastric Cancer, 2002;5:1-5. A nyirokcsomók megnagyobbodásának kockázata ezekben az esetekben nagyon alacsonynak tekinthető. A későbbi prognózis ekkor kiváló. Kim JJ, Lee JH, Jung HY et al. EMR for early gastric cancer in Korea: a multicenter retrospective study, Gastrointest Endosc, 2007;66:693-700. Ez a technika néha kiterjeszthető, ha a gyomornyálkahártya felé kicsi a kiterjedés.Gotoda T, Yamamoto H, Soetikno RM, Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer, J Gastroenterol, 2006;41:929-942.
Sebészeti eljárás A műtét az egyetlen lehetséges gyógymód a gyomorrák kezelésére. Ez a betegek 50%-ánál kevesebbnél alkalmazható. A műtéti eljárás a daganat helyétől és kiterjedésétől függ. A műtét ellenjavallt, ha a kimetszés nem lehet teljes, vagy ha a beteg egészségi állapota nem teszi lehetővé a beavatkozás kielégítő posztoperatív kockázat nélkül történő végrehajtását. A gyógyító műtéttel összefüggő halálozást 7%-ra becsülik
A reszekciós szegélyek extemporális (tehát a műtét során azonnali) vizsgálata javasolt, amely lehetővé teszi a beavatkozás folytatásának eldöntését.
Antrális rák esetén distalis gasztrektómiát végeznek gastrojejunalis anasztomózissal. A biztonsági határnak 4 cm-nél nagyobbnak kell lennie, ha a rák bélszöveti típusú, és 8 cm, ha a rák diffúz szövettani típusú (Lauren-osztályozás).
Testi rák vagy nagyobb tuberositas esetén teljes gasztrektómiát végeznek oesophagejejunalis anasztomózissal Roux Y hurok segítségével.
Nagyobb görbületű T3-T4 típusú daganatos megbetegedések és/vagy a lépartéria lymphadenopathiája esetén a szituációtól függően szplenektómia (a lép eltávolítása) is szóba jöhet.
Ha a szomszédos struktúrák beszűrődését észlelik, akkor egy darabos kimetszést kell végezni, az alkatrész feldarabolása vagy elszakadása nélkül (biopszia tilos).
A daganatos műtétet nyirokcsomó-kimetszésnek kell kísérnie. Ennek a tisztításnak lehetővé kell tennie legalább 20 nyirokcsomó elemzését a gyomor közelében. Ennek a nyirokcsomó-disszekciónak a pontos kiterjesztése még mindig vita tárgyát képezi, de úgy tűnik, hogy a kiterjesztett nyirokcsomó-eltávolítás nem hoz semmilyen nyereséget a túlélés szempontjából.
A becsült azonnali szövődmények 10%-os nagyságrendűek: intraabdominalis fertőzések, hasnyálmirigy-gyulladás, fisztulák.
A gasztrektómia káros hatásai az anasztomózis zavarai, az anasztomózisos nyílások fekélyei, sérvek, epekövesség, hasmenés, , vas-, B12-vitamin- vagy folsavhiány.
A műtét hagyományos módon is elvégezhető « feltárással » vagy laparoszkópiával Shehzad K, Mohiuddin K, Nizami S et al. Current status of minimal access surgery for gastric cancer, Surg Oncol, 2007;16:85-98. (műszerek bevezetése és kezelése kis bemetszéssel és a műtéti mező vizualizálása egy ugyanilyen módon bevezetett kis kamerával).
Radioterápia