Hipoglikémia

Hipoglikémiának (hypoglykaemia) azt az állapotot nevezzük, amikor a vércukorszint a normális érték alsó határa (3 mmol/l) alatt van, vagyis amikor abnormálisan kevés glükóz található a vérben. Többnyire cukorbetegnél fordul elő, de egészséges embernél is jelentkezhet. Igen sokféle tünete lehet, de az alapproblémák az agy alacsony glükózellátottságából adódnak, ami miatt működési zavarok lépnek fel: zavartság, dezorientáció, eszméletvesztés. Legrosszabb esetben kómát vagy akár halált is okozhat.

Általában a hipoglikémia akkor jelentkezik, ha a diabétesz inzulinnal vagy szájon át bevehető gyógyszerrel történő kezeléséből adódóan komplikációk jelentkeznek. A hipoglikémia ritkábban jelentkezik olyan személyeknél, akik nem cukorbetegek. Bármely korban előfordulhat. Az okok között szerepel a szervezetben túlzott mennyiségben termelt inzulin (hyperinsulinemia), az inzulin túladagolása (a bevitt szénhidrát mennyiséghez képest), veleszületett metabolikus hiba, gyógyszerek és mérgek, alkohol, hormon hiányosságok, tartós éhezés, fertőzés által okozott metabolikus elváltozások, és szervi elégtelenség.

A hipoglikémia kezelése a normál vércukorszint helyreállításával történik szőlőcukor vagy magas glikémiás indexű étel elfogyasztásával (kóla, tej, kristálycukor). Ezek az ételek gyorsan növelik a vércukorszintet (és ezzel megszüntetik a hipoglikémiát), de a hatásuk rövid ideig tart, ezért fontos, hogy a vércukorszint megemelkedése után a beteg lassabban felszívódó szénhidrátot is fogyasszon (keményítő), nehogy a gyorsan ható ételek után újra bekövetkezzék a hipoglikémia.

Fontos tudni, hogy ájult embernek sohasem szabad ételt vagy italt adni, mert a tüdejébe kerülhet. Ilyenkor csak a glükagon vagy szőlőcukor injekció segít, ami a mentőautó felszerelésében mindig megtalálható.

A visszatérő hipoglikémia megelőzhető, ha visszafordítjuk vagy eltávolítjuk a kiváltó okot: étkezések gyakoriságának növelése, olyan gyógyszerekkel, mint diazoxid, oktreotid, vagy glükokortikoid, a hasnyálmirigy egy részének sebészeti eltávolításával, vagy inzulinpumpa használatával.

Néha nehéz megállapítani, hogy egy adott személy tüneteit a hipoglikémia okozza. Az ún. Whipple-triász kritériumokat használják a hipoglikémia diagnózis felállításához:

Hipoglikémiára utaló panaszok és tünetek, vércukorszint egyidejű megjelenése, tünetek enyhülése a vércukorszintet emelő kezelés hatására.

Definíció

A diabétesszel kezelt személyeknél a hipoglikémia az alacsony vércukorszint jelenlétével önállóan is diagnosztizálható. Egyéb esetekben a Whipple-triász szükséges, ami tartalmazza a hipoglikémiával konzisztens tüneteket, az alacsony vércukorszintet, valamint e tünetek megoldását, amint a vércukorszint javul.

Egy 24 órás periódus alatt a vérplazma glükózszintje általában 4-8 mmol/l között mozog. Habár 3,3 vagy 3,9 mmol/l a normál glükózszint alsó határa, a hipoglikémia tünetei csak 2,8-3,0 mmol/l szintnél jelentkeznek.

A pontos glükózszint, amely elég alacsony ahhoz, hogy hipoglikémiaként definiáljuk, függ (1) a mérési módszertől, (2) a személy életkorától, (3) hatások jelenlététől vagy hiányától és (4) a definíció céljától. Míg a normál vércukorszint tartományában egyetértés van, addig viták zajlanak arról, hogy a hipoglikémia mely szintje indokolja az orvosi kiértékelést vagy kezelést, illetve okoz kárt.

A glükóz koncentrációt milligramm per deciliterben (mg/dl vagy mg/ 100 ml) mérik Libanonban, az Egyesült Államokban, Japánban, Portugáliában, Spanyolországban, Franciaországban, Belgiumban, Egyiptomban, Szaud-Arábiában, Kolumbiában, Indiában és Izraelben, míg a világ többi részén a millimól per liter (mmol/l vagy mM) mértékegységet használják. A mg/dl-ben kifejezett glükóz koncentrációt úgy lehet átváltani mmol/l-re, ha 18,0 g/dmol-lal osztjuk (a glükóz moláris tömege 180, a liter/deciliter váltószáma 10). Például 90 mg/dl glükóz koncentráció megegyezik 5,0 mmol/l-rel, vagy 5,0 mM-mel.

Mérési módszertan

Ebben a cikkben a vércukorszintek vénás plazma vagy vérszérum szintek, melyeket orvosi laborokban használt standard, automatizált glükóz oxidáz módszerekkel mérnek. Klinikai célra a plazma és szérum szintek kellően hasonlóak, hogy felcserélhetőek legyenek. Az artériás plazma vagy szérum szintek enyhén magasabbak a vénás szinteknél, és a kapilláris szintek a kettő között helyezkednek el. A vénás és artériás szint közti különbség kisebb éhgyomornál, és egyre nagyobb, akár 10%-nál is nagyobb lehet az étkezési utáni állapotban. Másfelől a teljes vércukorszint (pl. ujjbegy szúró mérő használatánál) mérési értéke 10-15%-kal kevesebb a vénás plazma szintjénél. Továbbá a kapható otthoni használatra gyártott ujjbegyszúró vércukormérők csak 15%-os pontosságot garantálnak egy optimális feltételek között végzett laboratóriumi méréshez képest. Más szóval elvileg 39 mg/dl-es otthoni mérési eredményt kaphat az a személy, akinek a laboratóriumi vérszérum glükóz értéke 53 mg/dl volt. Ez a garantált maximális hiba, a gyakorlatban a házi mérések ennél pontosabbak.

Két további tényező jelentősen befolyásolja a glükózmérést: a hematokritszint és a vérvétel után eltelt idő. A vénás és a teljes vér koncentráció közötti egyenlőtlenség nagyobb, ha a hematokritszint magas, mint az újszülötteknél vagy a polycythaemiás felnőtteknél . A csecsemők magas hematokritje különösen hajlamos, hogy összezavarja a glükóz mérését. Ezen felül, hacsak a minta nem kerül fluorid csőbe, vagy nem dolgozzák fel azonnal, hogy szétválasszák a szérumot vagy a plazmát a celláktól, a mérhető glükóz fokozatosan csökken a glükóz in vitro metabolizmusa miatt kb. 7 mg/dl/h sebességgel, vagy még jobban leukocytosis jelenléte mellett. Az időbeli eltérés, ami akkor történik, ha egy külső helyszínen vesznek vért és azt szállítják laboratóriumba órákkal később egy rutin vizsgálatra, gyakori okozója az általános kémiai panelek enyhén alacsony glükóz szintjének.

Korbeli különbségek

A gyerekek vércukorszintje gyakran enyhén alacsonyabb a felnőttekénél. A reggeli éhgyomori glükóz szint az egészséges felnőttek 5%-nál 70 mg/dl (3,9 mmol/l) alatti, míg a gyerekek 5%-ánál ez 60 mg/dl (3,3 mmol/l) alatt is lehet. Minél hosszabb ideig tart az éhgyomori állapot, a gyerekek annál nagyobb hányadának lesz enyhén alacsony vércukorszintje, általában tünetek nélkül. Az újszülöttek vércukorszintjének normál tartománya egyelőre még vitatott. Az a feltételezés él, hogy az újszülöttek agya sokkal inkább képes alternatív energiákat felhasználni, amikor alacsony a vércukorszintjük, mint a felnőttek. A szakértők még vitatják e vércukorszint értékek jelentőségét és kockázatát, bár a trend szerint 60–70 mg/dl feletti glükózszint fenntartását javasolják a születés utáni első napon.

Hatások jelenléte vagy hiánya

Egészséges személyek között végzett kutatások azt mutatják, hogy sokaknál a mentális hatékonyság enyhén, de mérhetően csökken, ha a vércukorszint 65 mg/dl (3,6 mmol/l) alá esik. Aktiválódnak a hormonális mechanizmusok (adrenalin és glükagon), ha a határérték alá esik a vércukorszint (a legtöbb embernél ez 55 mg/dl vagy 3,0 mmol/l), ami tipikus hipoglikémiás tüneteket okoz, mint bizonytalanság és dysphoria. Nyilvánvaló károsodás nem következik be, amíg a vércukorszint 40 mg/dl (2,2 mmol/l) alá nem esik, és több egészséges embernek lehet alkalmanként reggelente 65 mg/dl (3,6 mmol/l) szintnél alacsonyabb vércukorszintje megnyilvánuló hatások nélkül. Mivel a hipoglikémia agyi hatásai, név szerint neuroglycopenia határozzák meg, hogy egy adott vércukorszint problémát jelent-e, ezért a legtöbb orvos a hipoglikémia kifejezést csak akkor használja, ha egy enyhén alacsony vércukorszintet agyi hatások tünetei kísérik.

Meghatározni e definíció mindkét részének jelenlétét nem mindig egyértelmű, mert a hipoglikémia tünetei és hatásai elég homályosak, és más állapotok is okozhatják; azok az emberek, akiknek az visszatérően alacsony a vércukorszintjük, elveszíthetik a határérték tüneteket, így a súlyos neuroglycopenia károsodás mindenféle figyelmeztetés nélkül is bekövetkezhet, és több mérési módszertan (különösen a vércukorszint mérők) nem precízek alacsony szinteknél.

A diabetikus hipoglikémia egy speciális eset a mért glükózszint és a hipoglikémiás tünetek viszonyára való tekintettel több okból kifolyólag is. Először is, bár az otthoni vércukorszint mérők mérései gyakran félrevezetőek, annak a valószínűsége, hogy egy alacsony mérési eredmény valódi hipoglikémiát jelent, akár kísérik tünetek, akár nem, sokkal magasabb egy inzulinnal kezelt személynél. Másodszor, mivel a bevitt inzulint nem lehet „kikapcsolni”, a diabetikus hipoglikémia nagyobb eséllyel fejlődik komoly károsodássá, ha nem kezelik, a hipoglikémia más formáihoz képest. Harmadszor, mivel a glükóz szintek gyakran vannak hosszabb ideig (órák, napok, vagy hónapok) a normál szint felett a cukorbetegeknél, a hipoglikémia tünetei néha magasabb küszöbértéknél jelentkeznek, mint a normál vércukorszinttel rendelkező személyeknél. Ezekből az okokból kifolyólag a magasabb glükóz mérési eredmények is gyakran számítanak hipoglikémiának a diabétesszel élők körében.

A definíció szándéka

A fenti fejezetekben felsorolt okok miatt nem mindig egyszerű eldönteni, hogy egy 45–75 mg/dl (2,5-4,2 mmol/l értékhatár közötti vércukorszint klinikailag problematikus hipoglikémiát jelent-e. Ezért az emberek a glükóz különböző határérték szintjeit használják különböző kontextusban, különböző célokra. A fent felsorolt statisztikai és mérési különbözőségek miatt az Endokrin Társaság (Endocrine Society) azt javasolja, hogy egy individuális személynél problémás hipoglikémia diagnózisát az alacsony vércukorszint és a káros hatások bizonyított jelenlétének kombinációja alapján állapítsák meg.

Jelek és tünetek

Egyénenként változóak. Szédüléssel kezdődhet. Gyakori, de nem törvényszerű az éhségérzet. Erős szívdobogással, hideg verejtékezéssel folytatódhat. Előfordulhat szájzsibbadás, kézremegés, dekoncentráltság, illetve nyugtalanság.

A hipoglikémiás tüneteket és manifesztálódásukat két csoportra lehet osztani. Az egyik, amelyet a negatív visszacsatolású hormonok (epinephrine/adrenalin és glukagon) okoznak a csökkenő glükóz szint miatt, a másik pedig a neuroglycopenia hatások, amit az agy alacsony cukor ellátottsága okoz.

thumb|Mentők Dél-Kaliforniában egy cukorbeteget kezelnek, aki elvesztette az irányítást gépjárműve felett alacsony vércukorszintje (hipoglikémia) miatt és a padkára hajtott|300px|középre

Adrenerg manifesztációk bizonytalanság, szorongás, idegesség szívdobogás, tachycardia izzadás, melegségérzet sápadtság, fázás, hideg verejték kitágult pupillák (midriazis)

Glukagon manifesztációk éhségérzet, borborygmus szédülés, hányás, alhasi kellemetlen érzés fejfájás

Neuroglycopenia manifesztációk abnormális gondolkodás, korlátozott ítélőképesség nem specifikus dysphoria, hangulatváltozások, depresszió, sírás, elnagyolt aggodalom zsibbadás, paresthesia negativitás, irritáltság, ellenséges magatartás, harciasság, dühroham személyiségváltozás, érzelmi labilitás fáradtság, gyengeség, apátia, letargia, álmodozás, alvás zavartság, amnézia, könnyelműség vagy szédülés, delírium merev tekintet, üveges tekintet, zavart látás, dupla látás villanások a látásban automata viselkedés, vagy automatizmus nehéz beszéd, elmosódott beszéd ataxia, koordinációs zavarok, amit néha részegséggel kevernek össze központi vagy általános motorikus hiány, paralízis, hemiparesis paraesthesia (fonákérzés), fejfájás stupor (a tudat beszűkülésének állapota), kóma, abnormális légzés általános vagy központi rohamok memóriaveszteség, amnézia