A Brugada-szindróma (BrS) egy genetikai eredetű állapot, amelyet a szív normálistól eltérő elektromos aktivitása jellemez, amit az ioncsatornák rendellenes működése okoz. A betegség növeli a szívritmuszavar és a hirtelen szívhalál kockázatát. Az érintetteknél előfordulhatnak ájulásos epizódok is. A Brugada-szindrómában szenvedőknél megfigyelt rendellenes szívritmus gyakran nyugalmi állapotban jelentkezik, de láz is kiválthatja.
A betegségben szenvedők körülbelül negyedének van olyan családtagja, akinél szintén fennáll az állapot. Bizonyos eseteket új (de novo) mutációk vagy bizonyos gyógyszerek okozhatnak. A leggyakrabban érintett gén az SCN5A, amely a szív nátriumcsatornáját kódolja. A diagnózis jellemzően elektrokardiogram (EKG) alapján történik, azonban a jelek nem feltétlenül láthatók folyamatosan. Az EKG-elváltozások kimutatására gyógyszerek, például az ajmalin alkalmazhatók. Hasonló EKG-mintázatok figyelhetők meg bizonyos elektrolitzavarok esetén, vagy amikor a szív vérellátása csökkent.
A Brugada-szindrómára nincs gyógymód. A hirtelen szívhalál nagyobb kockázatának kitett betegek beültethető kardioverter-defibrillátorral (ICD) kezelhetők. A tünetmentes pácienseknél a halálozás kockázata sokkal alacsonyabb, és ennek a csoportnak a kezelési protokollja is kevésbé egyértelmű. Az izoproterenol rövid távon adható azoknak, akiknél gyakran fordul elő életveszélyes szívritmuszavar, míg a kinidin hosszabb távon alkalmazható. Ajánlott lehet a családtagok szűrése is.
A betegség előfordulása 10.000/1-30. Gyakoribb férfiaknál, valamint ázsiai származásúaknál. A tünetek általában felnőttkorban jelentkeznek. A betegséget először Andrea Nava és Bortolo Martini írta le 1989-ben Padovában; a nevét pedig Pedro és Josep Brugada, két spanyol kardiológus után kapta, akik 1992-ben írták le az állapotot. Chen írta le először az SCN5A csatornák genetikai rendellenességét.
Jelek és tünetek Bár az érintettek közül sokan tünetmentesek, a Brugada-szindróma ájulást vagy hirtelen szívhalált okozhat súlyos szívritmuszavarok, például kamrafibrilláció vagy polimorf kamrai tachycardia miatt. Az ájulásokat rövid ideig tartó, rendellenes szívritmus okozhatja, melyek után spontán visszatér a normális szívritmus. Ha egy veszélyes szívritmus nem szűnik meg magától, és kezeletlenül marad, a személy végzetes szívmegállást szenvedhet el. A Brugada-szindrómában szenvedőknél ugyanakkor normális szívritmus mellett is előfordulhat eszméletvesztés a vérnyomás hirtelen esése, az úgynevezett vazovagális syncope miatt.
A Brugada-szindrómában megfigyelhető rendellenes szívritmus gyakran nyugalmi állapotban, kiadós étkezés után vagy alvás közben jelentkezik. Ezek a helyzetek a vagus ideg aktiválódásának időszakaihoz kapcsolódnak, amelyeket magas vagus tónusú időszakoknak neveznek. Rendellenes szívritmusok láz alatt és túlzott alkoholfogyasztás után is előfordulhatnak. A nátriumcsatorna-blokkoló gyógyszerek, amelyeket gyakran használnak a szívritmuszavarok kezelésére, kerülendők, mert ezek szintén súlyosbíthatják a Brugada-szindrómában szenvedő betegeknél a szívritmuszavar esélyét.
Okok Az egyes szívizomsejtek elektromos jelekkel kommunikálnak egymással, amely jelek a Brugada-szindrómában szenvedőknél megszakadnak. Genetikai állapotként a szindrómát végső soron a személy DNS-ében bekövetkező változások, az úgynevezett genetikai mutációk okozzák. A Brugada-szindrómával összefüggésben leírt első mutációk egy olyan génben voltak megtalálhatók, amely egy olyan fehérjéért vagy ioncsatornáért felelős, amely a nátriumionok áramlását szabályozza a szívizomsejtek sejtmembránján keresztül a szív nátriumcsatornájában. A Brugada-szindrómával összefüggésben később leírt genetikai mutációk közül sok valamilyen módon befolyásolja a nátriumanyagcserét, vagy más ionok anyagcseréjét.
A Brugada EKG-mintázatot létrehozó tényezők hosszú listáját írták le, beleértve bizonyos gyógyszereket, elektrolitzavarokat, például a vér káliumszintjének csökkenését, valamint a szív kulcsfontosságú területeinek, különösen a jobb kamra kiáramlási traktusának vérellátás-csökkenését . Az érintett gyógyszerek közé tartoznak az antiaritmiás gyógyszerek, mint például a flekainid, a verapamil és a propranolol, az antidepresszánsok, mint például az amitriptilin, és a vagus-tónust fokozó gyógyszerek, mint például az acetilkolin. Az EKG-mintázat túlzott alkohol- vagy kokainfogyasztást követően is megfigyelhető.
Genetikai háttér A Brugada-szindróma autoszomális domináns módon öröklődik, ami azt jelenti, hogy a hibás génnek csak egy másolata szükséges a betegség kialakulásához. Azonban lehetséges, hogy egy Brugada-szindrómával diagnosztizált személy elsőként érintett a családjában, ami arra utal, hogy a betegség új mutációként alakult ki. Az SCN5A gén, amelyben a mutációk a Brugada-szindrómában leggyakrabban előfordulnak, felelős a szív nátriumcsatornájáért. Az SCN5A gén Brugada-szindrómával összefüggő mutációi általában a nátriumionok áramlásának csökkenését okozzák. A Brugada-szindróma eseteinek azonban csak 20%-a kapcsolódik az SCN5A gén mutációihoz, mivel a betegek többségénél a genetikai vizsgálatok nem tudják azonosítani az állapotért felelős mutációt. Az SCN5A génben ezidáig több mint 290 mutációt fedeztek fel, amelyek mindegyike finoman eltérő módon változtatja meg a nátriumcsatornák működését. Ez a variáció részben magyarázza a betegség súlyosságának különbségeit a különböző személyek között, pl. a rendkívül veszélyes, fiatal korban halált okozó állapottól a jóindulatú, esetleg semmilyen problémát nem okozó állapotig. A Brugada-szindróma genetikája összetett, és valószínű, hogy az állapot számos gén kölcsönhatásának eredménye. Ezen összetett kölcsönhatások miatt egy adott mutációt hordozó családtagok közül egyeseknél Brugada-szindróma jelei mutatkozhatnak, míg másoknál, akik ugyanazt a mutációt hordozzák, nem. Ezt változó penetranciának nevezik. Az SCN5A gén mutációi prognosztikai értékkel bírnak.
Számos más gént is azonosítottak a Brugada-szindrómával összefüggésben. Néhányuk felelős a nátriumcsatorna részét képező más fehérjékért, az úgynevezett nátriumcsatorna β alegységekért (SCN1B, SCN2B, SCN3B), míg mások különböző típusú nátriumcsatornákat (SCN10A) alkotnak. Néhány gén olyan ioncsatornákat kódol, amelyek kalcium- vagy káliumionokat szállítanak (CACNA1C, CACNB2, KCND3, KCNE3, KCNJ8, KCNT1), míg mások olyan fehérjéket termelnek, amelyek kölcsönhatásba lépnek az ioncsatornákkal. (GPD1L, PKP2, MOG1, FGF12). Egy másik, ehhez az állapothoz kapcsolódó gén az RRAD. A Brugada-szindrómához kapcsolódó gének és leírásuk a következők:
A Brugada-szindrómával kapcsolatos egyes mutációk más szívbetegségeket is okozhatnak. Azokat, akiknél egyszerre több, egyetlen mutáció által okozott szívbetegség is jelentkezik, „overlap-szindrómában ” szenvednek. Ennek egyik példája a Brugada- és hosszú QT-szindróma (LQT3), amelyet az SCN5A gén mutációja okoz, és ami csökkenti a nátriumion áramlási csúcsértékét, de egyidejűleg tartós ionszivárgást is okoz. A Brugada-szindrómát a PKP2 gén mutációja által okozott arrhythmogén jobb kamrai kardiomiopátiával (ARVC) átfedésben lévő betegségként írták le, ami Brugada-szerű EKG-mintázatot eredményez, de szerkezetileg az ARVC-re jellemző változásokat okoz. Az overlap szindróma egy másik példája a Brugada-szindróma és a fő aortopulmonális oldalartériák (MAPCA-k), melyeket a KCNT1 gén mutációja okoz, és ami a neuronok és a szívizomsejtek káliumcsatornáinak rendellenes funkciónövekedéséhez vezet.
Mechanizmusok bélyegkép|236px| A szívizomszövet szomszédos területei, ha eltérő refrakter periódusúak, a normál esetben sima hullámfrontú depolarizáció helyett "hullámtörést", és ezáltal visszatérő aritmiákat okoznak. A Brugada-szindrómában szenvedő személyeknél megfigyelt rendellenes szívritmusok jellemzően veszélyesek. Ilyen például a kamrafibrilláció vagy a polimorf kamrai tachycardia (szapora szívverés), de nagyobb valószínűséggel fordul elő szapora szívverés a kevésbé veszélyes aritmiák, például az AV-nodális újrabelépő tachycardia és a rendellenesen lassú szívritmusok, például a sinuscsomó-diszfunkció miatt. Több mechanizmus is létezik, amelyek révén az ezt az állapotot okozó genetikai mutációk előidézhetik ezeket az aritmiákat.
Egyesek szerint ezeknek az aritmiáknak a fő oka a szív bizonyos területein, különösen a jobb kamrában fellépő rendellenesen lassú elektromos vezetés. A Brugada-szindrómához kapcsolódó genetikai variánsok alátámasztják a koncepciót, mivel az SCN5A, a leggyakrabban az állapottal összefüggő gén, az SCN10A, SCN1B, SCN2B és SCN3B génekkel együtt mind közvetlenül befolyásolják a nátriumáramlást. A nátriumáramlás jelentősen hozzájárul a szívizomsejtek membránján keresztüli elektromos töltés jellegzetes áramlásához, amely minden szívveréskor bekövetkezik, és amelyet akciós potenciálnak neveznek. Az I Na az akciós potenciál kezdeti gyors emelkedését okozza (0. fázis), és a korai csúcsáram csökkenése, ahogyan az a BrS-hez kapcsolódó genetikai variánsoknál előfordul, a szívizom elektromos vezetésének lassulásához vezet. Ez a lassú vezetés lehetővé teszi „rövidzárlatok” kialakulását, amelyek egyes területeken blokkolják az elektromos aktivitás hullámait, miközben lehetővé teszik a hullámok áthaladását más területeken. Ezt a jelenséget hullámtörésnek nevezik. Megfelelő körülmények között a hullámtörés lehetővé teszi, hogy az elektromos hullámok megforduljanak az izomban az ellenkező irányba haladva, mielőtt körbejárnának egy pontot, amit újrabelépésnek neveznek, és rendellenes szívritmust okoznának. Azok, akik ezt a nézetet (más néven depolarizációs hipotézist) támogatják, azzal érvelnek, hogy a vezetési lassulás magyarázhatja, hogy a Brugada-szindrómában szenvedőknél az aritmiák miért fordulnak elő középkorban, amikor más tényezők, mint például az időskorral járó hegesedés vagy fibrózis, súlyosbították a genetikai mutáció okozta vezetési lassulás hajlamát.
Mások szerint az aritmiák fő oka a szív belső (endokardium) és külső (epikardium) elektromos tulajdonságainak különbsége (ezt repolarizációs hipotézisnek nevezik). Az akciós potenciál alakja az epikardium és az endokardium között eltérő. Az epikardium sejtjeinek akciós potenciálja a kezdeti csúcs után egy kiemelkedő bevágást mutat egy átmeneti kifelé irányuló áramlás miatt. Ez a bevágás sokkal kevésbé nyilvánvaló az endokardium sejtjeiben, és az endokardium és az epikardium közötti különbség a jobb kamrában látható a legtisztábban. A Brugada-szindrómában szenvedőknél ezek a különbségek fokozódnak, minden szívcikluson belül egy rövid időszakot hozva létre, amikor az áramlás az endokardiumból az epikardiumba áramlik, létrehozva a jellegzetes EKG-mintázatot. Az epi- és endokardium közötti elektromos tulajdonságok közötti különbségeket „transzmurális repolarizációs diszperzióként” írják le, amely, ha elég nagy, az elektromos impulzusok egyes régiókban történő blokkolódásához vezethet, más régiókban azonban nem. Ez a hullámtörés lehetővé teheti, hogy az általában csak egy irányban terjedő elektromos hullámok ehelyett egy pont körül keringjenek, mint egy visszatérő áramkör, ami aritmiát okoz.
A Brugada-szindrómában az aritmiákat elősegítő további tényező a szív szerkezetének megváltozása. Bár a Brugada-szindrómában szenvedők szíve normálisnak tűnhet, a szív bizonyos területein, különösen a jobb kamrai kiáramlási traktusban gyakran megfigyelhető hegesedés vagy fibrózis. Mivel a Brugada-szindrómát számos különböző gén mutációja okozhatja, lehetséges, hogy a különböző betegeknél megfigyelt aritmiákért különböző mechanizmusok felelősek.
Diagnózis
Elektrokardiográfia