A combnyaktörés (FHR), más néven csípőtáji törés, a combcsont nyakának (collum) törése a csípőízület közelében. Ez a törés általában oldalra való elesésből ered. Különösen idős korban fordul elő, és a csontritkulás miatt gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál.
Alapismeretek Csípőízület
A csípőízület egy gömbcsuklós ízület, három irányú mozgással. Egészséges egyéneknél a következő mozgástartományok találhatók:
Extenzió/Flexió: 30°/0°/130°–150° Eltávolodás/közelítés: 60°/0°/30° Kifelé forgás/befelé forgás (külső forgás/belső forgás): 90°/0°/45°
Az ízületet egy erős ízületi tok stabilizálja. Az ízület, beleértve a combfejet is, vérellátása körülbelül 90%-on marad. Az esetek 90%-át a mediális és laterális circumflex femoralis artériák (mindkettő a mély femoralis artériából ered) és azok ízületi tokba sugárzó ágai biztosítják. Az esetek kb. 15%-ában a combfejet ezenkívül az Arteria capitis femoris (az A. obturatoriából) is ellátja vérrel, amely a Ligamentum capitis femorisban fut a combfejhez, és a fossa capitis femorisba (az acetabulumban) sugárzik.
Vérellátás A combnyak és combnyakfej vérellátását elsősorban a mély combartéria ( arteria profunda femoris ) és ágai – a laterális, a mediális és a posterior circumflex femoralis artériák – biztosítják. Ahogy a nevük is sugallja, ezek az erek a combnyak kerülete mentén futnak. A törés sérülésveszélyt jelent ezekre az erekre nézve. Az érrendszeri sérülés mértékétől függően a combnyak és a combfej egyes részei már nem kapnak vérellátást, ami a combfej elhalásához vezethet. Ez jelentősen befolyásolja a kezelési lehetőségeket, mivel az ízületmegőrző terápia általában már nem valósítható meg, s a combfej elhalása várható.
A circumflex artériák különböző pontokon kapcsolódnak egymáshoz ( természetes anasztomózisok ). Az ilyen anasztomózisok a test különböző helyein fordulnak elő, és biztosítják az érintett terület folyamatos vérellátását, ha egy ér megsérül vagy elzáródik. Ha a combnyak koszorúereinek áramlása egynél több ponton is megszakad, ez a védőmechanizmus már nem tud működni.
Etiológia és okok A csípőízület közelében lévő combcsonttörések leggyakrabban idősebb felnőtteknél fordulnak elő kis magasságból való esés következtében. Az olyan balesetek, mint a megcsúszás, az ágyból való kiesés, vagy a gyengeség vagy szédülés miatti esés, tipikus okai ezeknek a töréseknek. Az esés általában a csípőre vagy a fenékre történik. Ebben az esetben az érintett láb nem abdukálódik (nem távolodik a testtől), hanem addukálódik (a másik láb felé mozdul el ). Ez addukciós törést eredményez. Ezzel szemben az abdukált lábra esés abdukciós törést okozhat.
Az esés vagy botlás azonban nem feltétlenül okoz csonttörést, mivel egy egészséges csontvázú fiatalabb embernél kisebb a valószínűsége, hogy oldalra esés miatt törjön el. Az oszteoporózis, a kemény csonttömeg (kalciumtartalom ) elvesztése, hajlamosabbá teszi a csontokat a törésekre. Ezért a csípőtáji törés tipikus az idősebb embereknél.
Az esésből eredő csípőtáji törés valószínűségét növelő egyéb tényezők közé tartozik: a csípő elégtelen lágyrész-borítottsága (izmok, zsírréteg), az ütközési pont (minél közelebb van magához a csípőhöz, annál valószínűbb a törés), valamint az esésmegelőző reflexek hiánya (karok széttárása esés közben az esés megállítása érdekében).
A combnyaktörés azonban kóros törésként, különféle meglévő állapotokban, illetve csontdaganatok és áttétek esetén is előfordulhat.
Osztályozása A combnyaktöréseket a helyük és a kezelés következményei szerint osztályozzák.
Osztályozás a törés helye szerint
Mediális combnyaktörés bélyegkép|Mediális combnyaktörés A mediális combnyaktörés a combcsont leggyakoribb törése. Ez a combnyak törése a combfej közelében vagy közvetlenül annál. A laterális combnyaktöréssel (s. u.) ellentétben az ízületi tokban ( intrakapszulárisan ) helyezkedik el. A régebbi tankönyvek kizárólag a közvetlenül a combfejnél elhelyezkedő töréseket mediális combnyaktörésnek, a csak a combnyak csípőízület közelében elhelyezkedő töréseket pedig „köztes” törésnek nevezték. Ezt a kifejezést ma már nem használják.
Oldalsó combnyaktörés Az oldalsó combnyaktörések az esetek körülbelül 5 százalékában fordulnak elő, ezért viszonylag ritkák. Gyakran érintik a fiatalokat nagy energiájú traumát követően, például közúti balesetek. Általában addukciós törésként jelentkezik. A törésvonala közvetlenül a trochanter majornál található, ezért gyakran poszttrochanterikus törésnek is nevezik. Ez egy extrakapszuláris törés, amely az ízületi tokon kívül helyezkedik el, és nagyobb vérveszteséggel jár.
Osztályozás a diszlokáció iránya szerint Megkülönböztetünk abdukciós, addukciós és nyírási töréseket. Az abdukciós törések akkor fordulnak elő, amikor a láb kifelé lendül (abdukálódik), ezért viszonylag ritkák. A törés valgus deformitást mutat, és általában becsapódik, így súlyt visel. Az addukciós törések gyakoriak, mivel jellemzően oldalra esésből erednek. Ennek következményeként a combnyak varus deformitása alakul ki, a combcsont felülről elmozdulva, ami a láb rövidüléséhez vezet. A törés elmozdulása során az elmozdult combfej gyakran hátrafelé vándorol ( retroverziós törés ), ami további háti csontdefektust eredményez. A combfej ereinek sérülésének kockázata, és ennek következtében a combfejelhalás (nekrózis) kockázata, nagyon magas az ilyen típusú törésnél. A combnyak nyírási törése ritka, és általában fiatalabb betegeknél fordul elő tangenciális trauma miatt, például autóbalesetekben (műszerfalsérülés) vagy nagy magasságból való esés esetén. A prognózis nagyon rossz az általában súlyos elmozdulás és instabilitás miatt.
Osztályozásuk Három releváns osztályozás létezik: az egyik Pauwels szerint (I–III), amely a vízszintes és a törésvonal közötti szögön alapul, a másik Garden szerint (I–IV), amely a törés diszlokációjának mértékén alapul, a harmadik pedig az Osteoszintézis Kérdéseivel Foglalkozó Munkacsoport törésosztályozásán alapul. A mediális combnyaktörések osztályozása Pauwels szerint Osztály Szög Tipikus jellemzők I. 30° alatt Abdukciós törés, ami valgus deformitást /ütést okoz II. 30–50° Addukciós törés, varus deformitás III. 50° felett Varus helyzetű nyírótörés
A Garden szerint prognózist adó törési stádiumok Osztály Törés típusa Előrejelzés I. klasszikus Pauwels I. típusú törés abdukció során, fejficam (elcsúszás) nélkül jó prognózis II. Enyhe axiális kompresszió, valódi diszlokáció nincs. A törés abdukciós törésnek felel meg, szög > 60°. jó prognózis korai áthelyezéssel III. Addukciós törés, amely Pauwels III-nak felel meg súlyos ficammal, a dorzális kéreg érellátásának megszakadása nélkül Kedvezőtlen prognózis, azonnali repozíció szükséges. IV. Addukciós törés a fej teljes ficamával és az erek átmetszésével rossz prognózis, magas combfej-nekrózis arány A combnyaktörések AO osztályozása (31 = proximális combcsont) Kódolás Törés típusa 31–B1 Subcapitális törés (a fej alatt/mögött), beütődött (besüllyedt), nem vagy csak minimálisan elmozdult 31–B2 transzcervicális törés (megfelel a Pauwels II-III-nak) 31–B3 subcapitalis törés, nem becsapódott, elmozdult, esetleg a combnyak szilánkos törésével Az orvostudományban alkalmazott osztályozások prognosztikai eszközökként és – ami még fontosabb – kezelési irányelvekként is szolgálnak. Ez igaz az itt felsorolt három osztályozásra is, amelyek mindegyike lehetővé teszi a nyírás vagy ficam valószínűségére vonatkozó következtetések levonását, és ezért kulcsfontosságúak a kezelés kiválasztásában.
Tünetek és klinikai kép bélyeg|164px|Kifelé rotált és megrövidült láb jobb combnyaktörés esetén A tipikus tünetek – különösen a középső combnyaktörések esetében – közé tartozik az érintett láb kifelé rotációja és megrövidülése. Ezt általában súlyos lágyéki fájdalom és a nagy trochanter feletti ütőnyomás-érzékenység kíséri. Az elmozdulás nélküli, beszorult törések tünetmentesek lehetnek. Ezekben az esetekben a balesetet vagy esést követő tompa fájdalmat gyakran zúzódásnak hiszik. Ilyen töréssel a betegek gyakran elsétálnak orvoshoz vagy kórházba, és járás közbeni fájdalomról számolnak be. A jelentős elmozdulással járó törések, például a combfej teljes elcsúszása, súlyos fájdalmat okoznak, és sürgősségi kórházi kezelést igényelnek. Az elmozdult combnyaktörések általában nem igényelnek kiterjedt diagnosztikai eljárásokat; a leletek könnyen láthatók. A röntgenfelvételek feltárják az elmozdulás tipikus jeleit, vagy a törés típusától függően a combfej bármilyen elmozdulását.
Terápia A combnyaktöréseket általában sebészeti úton kezelik mint „halasztott sürgősségű eseteket”. Jellemzően alapvető belgyógyászati diagnosztikát végeznek, amelyet esetleg megfelelő akut terápia követ. Németországban a sebészeti beavatkozást 24 órán belül el kell végezni, kivéve, ha súlyos egészségi okok kizárják, vagy a beteg általános állapota megengedi. 2019 óta van érvényben Németországban a Szövetségi Vegyes Bizottság (G-BA) által kiadott irányelv, amely 2020. július 1-jén vált kötelezővé, és amely minden kórházat kötelez a megfelelő szabványok és erőforrások fenntartására. Bár az IQTiG elemzésében szereplő tudományos bizonyítékok egyértelműen tanúsítják a 24 órán belüli gyors sebészeti kezelés fölényét, számos német kórházban évek óta jelentős minőségi hiányosságok állnak fenn, ami ezt rendszerint megakadályozza.
Az impaktált abdukciós töréseket, amelyeknél a nyírás kockázata nagyon alacsony, általában konzervatívan (azaz nem műtéti úton) kezelik, azonban úgynevezett profilaktikus csavarrögzítés ( oszteoszintézis ) is elvégezhető.
A combnyaktörés bármely kezelésének célja a lehető legkorábbi mobilizáció. A beteg immobilizációjának a lehető legrövidebb ideig kell tartania.
Sebészeti terápia Mediális combnyaktörés bélyeg|150px|Teljes csípőprotézis
Idős betegeknél a mediális combnyaktöréseket gyakran teljes csípőprotézissel vagy hemiartroplisztával ( kétfejes protézis ) kezelik. Ezt a megközelítést a későbbi combfejnekrózis magas kockázata indokolja. Emiatt idős betegeknél lehetőség szerint kerülni kell a második műtétet. Továbbá a betegek sokkal hamarabb tudnak súlyt viselni az érintett oldalon a teljes csípőprotézis vagy a kétfejes protézis műtét után, ami jelentősen csökkenti a mozgásképtelenség kockázatát ezeknél a túlnyomórészt idős betegeknél.
A fiatalabb, alacsony sebészeti kockázatú betegeknél általában combcsontmegőrző beavatkozásokat javasolnak. Ezekben az esetekben a műtétet ideális esetben néhány órán belül el kell végezni a combfejnekrózis kockázatának minimalizálása végett. A természetes ízület megőrzése jobb életminőséget jelent. Ez igazolja azt az észszerűbb feltételezést, hogy combfejnekrózis esetén egy második műtét is elfogadható.
Az úgynevezett nem elmozdult (azaz elmozdulásmentes) vagy becsapódott, sekély törési szöggel rendelkező mediális combnyaktöréseket gyakran húzócsavarokkal kezelik (lásd az ábrát). Ezek üreges csavarok, amelyeket korábban behelyezett vezetődrótok ( húzócsavarok ) fölé helyeznek be. Fiatalabb betegeknél általában a combfej megőrzése a cél. Erre a célra is használnak csavarokat.
Oldalsó combnyaktörés A combnyak alapján keletkezett töréseket gyakran kezelik oszteoszintézissel, az elmozdulás mértékétől függően, ízületkímélő módon. A kezelési koncepció nagyrészt megegyezik a pertrochanterikus combcsonttörések koncepciójával. Különböző eljárások alkalmazhatók, beleértve a gamma-szeges oszteoszintézist, a dinamikus csípőcsavarral (DHS) történő rögzítést és hasonló technikákat.
Komplikációk A csípőízület közelében lévő töréseknél a vérveszteség elérheti a vérszegénységhez vezető szintet. Az akut hipovolémiás sokk viszonylag ritka combnyaktörések esetén az anatómiai tényezők (az ízület szoros izomtámasza és az ebből eredő vérzés „öntamponádja”) miatt, különösen jóval ritkább, mint a pertrochanterikus vagy combcsontszártörések esetén.
Az ülőideg sérülései csak extrém elmozdulás (ficam) esetén fordulnak elő, akárcsak a combideg sérülései.