Il lupus eritematoso cutaneo (in sigla CLE) comprende un quadro clinico di malattie autoimmuni, infiammatorie della cute che possono essere o non essere associate a malattie sistemiche. È considerato una forma di lupus eritematoso (in sigla LE) in cui la pelle è l'unico organo coinvolto o in cui il coinvolgimento della pelle è preponderante e precede il coinvolgimento di altri organi. Nel complesso, il CLE è considerato una variante del LE più frequente delle varianti sistemiche, con decorso meno grave e prognosi migliore. Le lesioni cutanee generalmente sono correlate all'esposizione a raggi ultravioletti sia perché accentuate dalla radiazione sia perché si manifestano nelle aree cutanee normalmente esposte al sole. Il CLE può manifestarsi da solo o associato al lupus eritematoso sistemico (in sigla SLE). La maggior parte (circa 75%) dei pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico presenta manifestazioni cutanee e viceversa le forme di Lupus eritematoso cutaneo possono modificarsi determinando un coinvolgimento sistemico (circa 20%).. Il generico lupus eritematoso deve il suo nome (lupus, lupo in latino) proprio ad alcuni aspetti cutanei deturpanti. Le lesioni cutanee ulcerative, comprese quelle dovute al lupus vulgaris verrebbero descritte da Rogerius Salernitanus nel XII secolo come simili a quelle prodotte dal morso di un lupo. Per altri studiosi sarebbe il frequente eritema a farfalla a ricordare le tipiche marcature facciali del lupo grigio. Il disturbo è raro e cronico. Le sue cause devono essere chiarite. L'interazione tra fattori genetici, infettivi, ormonali, ambientali ed esogeni scatena alterazioni dell'immunoregolazione che mediano lo sviluppo di questa malattia.
Storia Il termine lupus érythémateaux fu usato per la prima volta da Cazénave, allievo del dermatologo francese Laurent Biett, nel 1851, per distinguere le forme non infettive di lupus da tubercolosi cutanea (lupus vulgaris). Il termine utilizzato precedentemente da Biett era stato erytheme centrifuge, riferendosi molto probabilmente alle lesioni che oggi vengono chiamate "discoidi". La malattia è stata inizialmente riconosciuta e valutata dalle sue manifestazioni cutanee prima che le analisi e lo studio delle sue manifestazioni sistemiche abbiano stabilito la sua natura. Già nella prima presentazione di Cazénave si menzionava come chi lavorava all'aria aperta fosse predisposto alla malattia e come fattori ambientali potessero esacerbarla. Nella prima metà del XX secolo furono intrapresi tentativi di sviluppare una classificazione clinica delle diverse forme di LE stabilendo il concetto unificante che il LE fosse una malattia comune con espressioni eterogenee. Il concetto di "spettro patologico" per descrivere la natura multiforme ed eterogenea del LE è stato introdotto da Dubois e Tuffanelli nel 1964. Una organica classificazione delle diverse forme di LE, basandosi sul concetto di spettro introdotto da Dubois, si è avuta solo dopo le pubblicazioni di Gilliam, Sontheimer e dei loro colleghi (Gilliam e Sontheimer 1981, 1982, 1983). Con studi clinici, istopatologici, fotobiologici, immunologici e genetici sono state approfondite le relazioni che esistono tra le varie manifestazioni cutanee e sistemiche del LE. A Gilliam e Sontheimer si deve il raggruppamento di diverse forme di LE in gruppi omogenei, nominati come Acuto, Subacuto, Cronico, nell'accezione dermatologica con cui vengono utilizzati questi termini. Solo alla fine del XX secolo la classificazione dermatologica delle manifestazioni cutanee del LE ha caratterizzato come lupus eritematoso cutaneo un quadro articolato di disturbi cutanei trattabili nel solo ambito dermatologico. .
Classificazione La natura multiforme e multifattoriale del lupus eritematoso ha reso complesso lo sviluppo di una classificazione delle sue manifestazioni cutanee. A causa di una serie di diverse varianti delle manifestazioni cutanee della LE, una classificazione unificata della CLE rimane comunque una sfida. Mentre per il SLE sono ormai ampiamente condivisi gli 11 criteri di classificazione dettati dalla American Rheumatism Association ( in sigla ARA), oggi nota come American College of Rheumatology, un approccio dermatologico per classificare le sole manifestazioni cutanee non è ancora universalmente condiviso e risulta complesso fare ordine nella pletora di definizioni proposte per le diverse lesioni cutanee. Gillan nel 1977 propose una classificazione delle manifestazioni cutanee del LE, raffinata negli anni successivi, con e da altri, in un nuovo sistema di classificazione clinico-istopatologica. Lupus eritematoso cutaneo acuto ( in sigla ACLE) (15%) ACLE Localizzato (eritema a farfalla) (90-95%) ACLE Generalizzato (morbilliforme, rash maculopapulare, rash SLE , lupus dermatitis fotosensibile) (5-10%) Lupus eritematoso cutaneo subacuto (in sigla SCLE) (8%) SCLE Anulare (lupus marginatus, lupus erythematosus gyratus repens) (42%) SCLE Papulosquamoso/Psoriasiforme (39%) Lupus eritematoso cutaneo cronico (in sigla CCLE) (73%) Lupus Eritematoso Discoide (in sigla DLE)(80-85%) di cui DLE localizzato (70%) e Generalizzato (30%) LE ipertrofico/verrucoso LE profondo (in sigla LEP)/ pannicolite LE mucosale (orale, nasale, genitale, congiuntivale) LE Chilblain/Geloni (in sigla CHLE)In inglese Chilblain significa: geloni DLE lichenoide LE Tumido , papulomucinoso ( in sigla LET) Gli 11 criteri ARA, che comprendono quattro segni cutanei, possono sovrastimare l'incidenza del SLE in pazienti con malattia esclusivamente cutanea. Adottando i criteri ARA molti studiosi consideravano la sola forma discoide (DLE), che normalmente non si evolve verso il SLE, come l'unico CLE. In passato il termine "lupus eritematoso discoide" è stato utilizzato in senso generico per riferirsi ad una sottopopolazione di pazienti affetti da LE che soffriva prevalentemente di una qualche moderata forma del CLE. La European Academy of Dermatology and Venerology ha proposto di aggiungere agli 11 criteri di classificazione definiti dall'ARA, 13 ulteriori criteri per lo studio del Lupus eritematoso cutaneo con o senza coinvolgimento sistemico. Le lesioni specifiche del CLE sono classificate nei differenti sottotipi di Lupus eritematoso cutaneo acuto (ACLE), Lupus eritematoso cutaneo subacuto (SCLE), lupus eritematoso cutaneo cronico (CCLE),in accordo a parametri clinici, istologici e immunosierologici. La classificazione proposta a Düsseldorf nel 2003 avrebbe introdotto il sottotipo: lupus eritematoso cutaneo intermittente (in sigla ICLE) per meglio caratterizzare il comportamento non propriamente cronico del Lupus Eritematoso Tumido (in sigla LET). ed una classe di lesioni bollose: Lupus Eritematoso Bolloso (in sigla BLE) per caratterizzare lesioni lupus specifiche o non specifiche ed i vari disordini cutanei bollosi associati al LE. Non è stato ancora condiviso un sistema di classificazione della gravità delle lesioni (lieve, moderata, severa) del CLE. Un sistema di valutazione, il Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index (CLASI), per stimare l'attività e la severità del CLE è stato validato nel 2011.
Epidemiologia La ricerca epidemiologica sul CLE è stata ostacolata dalla difficoltà di accertamento e definizione dei casi e gran parte dei dati sono tratti da studi piuttosto piccoli e spesso retrospettivi. Recenti studi basati sulla popolazione hanno concluso che l'incidenza del CLE in Svezia e negli USA è di 4/ abitanti. In entrambi gli studi la maggioranza della popolazione era caucasica. Il SLE è più comune negli asiatici e negli afroamericani che nei caucasici, per il CLE non sono stati condotti studi simili, ma il DLE è considerato più comune tra gli afroamericani e lo SCLE è più comune tra i caucasici. Il SCLE è raro in Asia. Il DLE è il sottoinsieme più comune (80%), seguito da SCLE (15%) e meno del 5% sono altri tipi più rari del CLE. Più del 10% dei casi di DLE è progredito in SLE nell'arco di un anno e più del 20% dei pazienti con SCLE è progredito in SLE entro 1 anno. In uno studio pubblicato, il rapporto tra femmine e maschi è risultato essere 3:1 sia per DLE che per SCLE, l'età media per la diagnosi del CLE era di circa 54 anni in quello studio. L'incidenza del CLE e SLE sono simili, ma il CLE è più comune del SLE negli uomini e negli anziani. La carenza di studi epidemiologici sulla popolazione permette di fare solo stime approssimative sulla prevalenza del CLE, stimato 2 o 3 volte più frequente del SLE. Questi risultati possono riflettere differenze nell'eziologia genetica o ambientale del CLE..
Eziopatogenesi L'eziologia è ancora inafferrabile ma si pensa che sia multifattoriale, implicando una predisposizione genetica. La malattia può essere attivata dalla radiazione UV, dalle infezioni (citomegalovirus, epatite C, virus Epstein-Barr), dagli ormoni (estrogeni, prolattina) e dall'esposizione a farmaci e sostanze chimiche, che avviano un processo infiammatorio o una reazione allergica. Le citochine e le chemochine sono coinvolte nella propagazione delle risposte infiammatorie, sopprimendo i componenti che producono tolleranza immunologica del sistema immunitario. Le cellule B autoreattive sono intrinseche alla patogenesi del lupus.
Sono stati identificati diversi polimorfismi genetici MHC e non-MHC che possono contribuire alle manifestazioni cutanee di SLE e del CLE. La maggior parte di queste varianti genetiche sono associate a meccanismi attribuiti alla patogenesi del SLE, compresi i percorsi coinvolti nella regolazione dell'interferone e della vitamina D e l'esposizione alla luce UV. Sebbene vi sia una sovrapposizione tra i fattori genetici associati a SLE e CLE, sembrano esserci fattori genetici unici specifici per CLE..
Comorbilità Il lupus eritematoso (LE) può essere associato a varie malattie sistemiche e dermatologiche. In alcuni casi, questa associazione può essere spiegata da meccanismi autoimmuni o dalla somiglianza delle caratteristiche cliniche. Le più comuni comorbilità sono con: psoriasi, eritema multiforme, sindrome di Rowell, lichen planus, mucinosi cutanea, porfiria cutanea tarda, alopecia areata, sindrome di Sjogren, sindrome di Sweet
Clinica Gli elementi costitutivi principali che costituiscono le lesioni cutanee di LE sono la classica triade di eritema, desquamazione e atrofia. Il peso relativo di questi elementi, tuttavia, è soggetto a variazioni in base al tipo di LE (cronica cutanea, subacuta cutanea e sistemica), all'età e alla posizione delle lesioni e alla presenza di ulteriori caratteristiche morfologiche (ad es. Ipertrofia, coinvolgimento del tessuto adiposo e accumulo di mucopolisaccaridi). Eritema, ispessimento epidermico e desquamazione e atrofia e cicatrizzazione rappresentano un continuum clinico e dinamico lungo il quale si sviluppano tutte le lesioni del LE (CLE) cutaneo; solo il tipo discoidale cronico, tuttavia, può andare fino in fondo, mentre gli altri tipi si mantengono nelle fasi precedenti. Ogni variante del CLE differisce significativamente dalle altre per quanto riguarda i vari aspetti delle manifestazioni cliniche. I segni clinici, molto vari, possono essere raggruppati in funzione dei principali sottotipi del CLE. ACLE: si presenta generalmente come eruzione cutanea prominente non cicatrizzata su guance e naso (eritema a farfalla, forme localizzate) o più raramente, da un'eruzione diffusa di lesioni rosse, simmetriche, maculopapulari accentuate nelle aree esposte ai raggi UV ( lupus maculopapulare , forme generalizzate); SCLE: si presenta generalmente con eritema rosso, rialzato, squamoso nelle aree del corpo esposte al sole (forma anulare / policiclica o forma papulosquamosa); CCLE: si presenta generalmente con uno sfogo rosso-porpora, ben demarcato, squamoso su cuoio capelluto, viso, orecchie e altre aree esposte al sole (LE discoide; DLE), come una reazione al congelamento (LE Chilblain), o come dolorosi noduli sottocutanei (LE profondo; pannicolite);