La trombosi venosa profonda (TVP) è una flebotrombosi, ovvero la formazione di un trombo all'interno di una vena; essa colpisce prevalentemente il circolo venoso profondo degli arti inferiori.
Le trombosi associate alle vene degli organi addominali (visceri), come le trombosi della vena porta, della vena renale o la sindrome di Budd-Chiari, sono patologie distinte ed escluse dall'ambito di applicazione di questa definizione.
Segni non specifici possono includere dolore, gonfiore, arrossamento, calore e turgore delle vene superficiali. L'embolia polmonare, una complicanza potenzialmente pericolosa per la vita, è causata dal distacco (embolizzazione) di un trombo che, seguendo la circolazione venosa in direzione del cuore, si incunea in una delle diramazioni dell'arteria polmonare, ostacolando, in maniera più o meno estesa a seconda del vaso interessato, la perfusione dei polmoni; la TVP e l'embolia polmonare costituiscono un unico processo patologico, noto come tromboembolia venosa. Un'altra complicazione della TVP è la sindrome post-trombotica, che contribuisce in modo significativo ai costi sanitari.
Nel 1856 il patologo tedesco Rudolph Virchow postulò che la trombosi venosa fosse il risultato dell'interazione di tre processi, ora conosciuti come «triade di Virchow»: una diminuzione del flusso sanguigno (stasi venosa), un'aumentata tendenza alla coagulazione del sangue (ipercoagulabilità) e alterazioni a carico delle pareti dei vasi sanguigni. La patogenesi della TVP inizia, in genere, all'interno delle valvole delle vene della regione surale, al cui interno si innescano alcuni processi biochimici, agevolati dalla relativa povertà di ossigeno che il sangue presenta in questa regione. Diverse patologie aumentano il rischio di trombosi venosa profonda, tra cui il cancro, traumi e la sindrome da anticorpi antifosfolipidi; altri fattori di rischio includono l'età avanzata, interventi chirurgici pregressi, lunga immobilizzazione (come con il riposo a letto, gessi ortopedici e voli di lunga durata), uso di contraccettivi orali, gravidanza, puerperio e altri fattori genetici, come un gruppo sanguigno non 0 o essere affetti dalla sindrome di Klinefelter. L'incidenza aumenta enormemente dall'infanzia alla vecchiaia; in età adulta, circa 1 individuo su 1 000 all'anno svilupperà TVP.
Gli individui sospettati di soffrire di trombosi venosa profonda possono essere valutati usando una regola di previsione clinica come il punteggio di Wells; può anche essere utilizzato anche il dosaggio del D-dimero per aiutare la diagnosi o per segnalare la necessità di ulteriori indagini. La diagnosi è più comunemente fatta grazie all'ecografia delle vene sospette. Il trattamento di scelta si basa sull'uso di farmaci anticoagulanti, in particolare eparina a basso peso molecolare e antagonisti della vitamina K; indossare calze a compressione graduata sembra ridurre il rischio di sindrome post-trombotica. La prevenzione per i soggetti a rischio può includere frequenti passeggiate, esercizi fisici, assunzione di aspirina, indossare calze a compressione graduata e l'uso di dispositivi per la compressione pneumatica intermittente.
Storia
Si ritiene che il primo caso documentato di trombosi venosa profonda sia risalente al XIII secolo in un paziente maschio di 20 anni. Successivamente venne notato l'aumento dell'incidenza della TVP nelle donne a seguito di un parto e alla fine del Settecento venne rilasciata una dichiarazione di sanità pubblica che incoraggiava le donne ad allattare al seno, come sistema per prevenire questo fenomeno. La TVP fu chiamata anche "gamba da latte", ritenendo che fosse provocata dal latte contenuto nelle gambe..
Nel 1856 il medico e patologo tedesco Rudolf Virchow definì quella che oggi viene conosciuta come "triade di Virchow", ovvero le tre principali cause di trombosi. La triade fornisce il quadro teorico per la spiegazione della trombosi venosa anche se tuttavia è concentrata sull'effetto di un corpo estraneo nel sistema venoso e sulle condizioni richieste per la propagazione del coagulo.
Terapie farmacologiche multiple per la TVP sono state introdotte nel XX secolo. Gli anticoagulanti orali nel 1940, la somministrazione sottocutanea di eparina non frazionata nel 1962 e l'eparina a basso peso molecolare nel 1982.. A partire dagli anni 1970 e 1980 la pletismografia a impedenza era utilizzata comunemente per la diagnosi, ma l'uso di ecografie Doppler, grazie alla loro maggiore sensibilità e specificità, ha in gran parte superato questo metodo..
Epidemiologia
Secondo i dati disponibili delle popolazioni del Nord America ed europee, circa 1 adulto su 1 000 sviluppa trombosi venosa profonda. La TVP è rara nei bambini, con un'incidenza di circa 1 caso su 100 000 all'anno. Dall'infanzia alla vecchiaia, l'incidenza aumenta di un fattore di circa 1 000, con quasi l'1% degli anziani che presenta la patologia.. Durante la gravidanza e dopo il parto, in 1 caso su 1 000 si verifica un episodio di TVP acuto. Dopo un intervento chirurgico con trattamento preventivo, la condizione si sviluppa in circa 10 casi su 1 000 dopo la sostituzione totale o parziale del ginocchio e in circa in 5 casi su 1 000 dopo la sostituzione totale o parziale dell'anca. Tra i 300 000 e i 600 000 americani sviluppano TVP ogni anno, e circa 60 000-100 000 decessi sono attribuibili all'embolia polmonare. In Inghilterra si stima che ogni anno 25 000 individui muoiano per TVP correlata ai lunghi periodi di immobilità dovuti alla degenza ospedaliera. Per motivi non chiari, le persone di origine asiatica hanno un rischio di sviluppare trombosi venosa profonda più bassa rispetto alle altre popolazioni.
Nelle popolazioni nordamericane ed europee circa il 4-8% degli individui soffre di trombofilia. Nelle popolazioni della Cina, Giappone e Thailandia si osserva una mancanza di proteina S, proteina C e di antitrombina. Gruppi sanguigni non 0 sono presenti in circa il 50% della popolazione generale e variano con l'etnia e sono presenti in circa il 70% di quelli con TVP. Nel complesso, i dati globali sono tuttavia incompleti.
Costi
I costi iniziali della patologia per un paziente medio ricoverato negli Stati Uniti, sono stimati tra circa i 7 700 $ e i 10 800 $. I costi correlati alla trombosi venosa a tre mesi, a sei mesi e a un anno sono circa 5 000 $, 10 000 $ e 33 000 $ rispettivamente. In Europa, il trattamento per tre o sei mesi costa circa 1 800 € e 3 200 €. La sindrome post-trombotica contribuisce in maniera più significativa ai costi di follow-up. I costi annuali correlati alla trombosi venosa profonda negli Stati Uniti sono stimabili tra i 5 miliardi e gli 8 miliardi di dollari. Si ritiene che costo medio annuale per persona trattata sia di circa 20 000 $.
Eziologia
I tre fattori della triade di Virchow: stasi venosa, ipercoagulabilità e cambiamenti nel rivestimento endoteliale dei vasi sanguigni (come il danno fisico o l'attivazione endoteliale), contribuiscono alla trombosi venosa profonda e sono utilizzati per spiegare la sua formazione. Altre cause correlate includono l'attivazione dei componenti del sistema immunitario, il numero di microparticelle presenti nel sangue, la concentrazione di ossigeno e la possibile attivazione piastrinica. Vari fattori di rischio contribuiscono alla TVP, anche se molti soggetti ad alta probabilità non la svilupperanno mai.
Il fattore di rischio acquisito più importante è l'età avanzata, che altera la composizione del sangue favorendo la coagulazione. Altri importanti fattori di rischio acquisiti includono interventi di chirurgia maggiore e traumi, entrambi i quali possono aumentare il rischio a causa del fattore tissutale al di fuori del sistema vascolare che può entrare nel sangue. Nella chirurgia ortopedica, la stasi venosa può essere temporaneamente provocata da una cessazione del flusso sanguigno come parte della procedura chirurgica. Un tumore può crescere nelle vene o intorno, causando stasi venosa e può anche stimolare un aumento dei livelli del fattore tissutale. La gravidanza favorisce la coagulazione del sangue, come nella condizione post-partum. I contraccettivi orali e la terapia ormonale sostitutiva aumentano il rischio attraverso una varietà di meccanismi, tra cui i livelli alterati di proteine nel sangue e ridotta fibrinolisi.
Il termine tromboembolia venosa prevede che si instauri una trombosi venosa profonda o una embolia polmonare. I fattori genetici che aumentano il rischio di tromboembolia includono la carenza di tre proteine che normalmente impediscono la coagulazione del sangue: la proteina C, la proteina S e l'antitrombina; anche possedere un gruppo sanguigno non di tipo 0 e mutazioni del fattore V o dei geni della protrombina, sono caratteristiche genetiche predisponenti. La carenza di antitrombina, di proteina C e proteina S è una caratteristica rara, ma rappresenta un fattore di rischio forte o moderatamente forte; queste tre condizioni trombofiliche aumentano il rischio di tromboembolia venosa di circa 10 volte. Il fattore V di Leiden, che rende il fattore V resistente all'inattivazione dalla proteina C attivata (resistenza alla proteina C attivata), e la variante genetica della protrombina G20210A, che provoca un aumento dei livelli di protrombina nell'organismo, sono caratteristiche presenti soprattutto negli individui caucasici; in particolare, il fattore V di Leiden e la protrombina G20210A sono presenti rispettivamente nel 3–5% e nel 1–3% delle persone di discendenza europea. Essi presentano un rischio di tromboembolia venosa aumentato da tre a otto volte per il fattore V di Leiden e da due a tre volte per la protrombina G20210A. Avere un gruppo sanguigno non 0, raddoppia circa il rischio di sviluppare la condizione. Non possedere il gruppo sanguigno 0 è comune in tutte le popolazioni, il che lo rende un importante fattore di rischio. Gli individui che non hanno un gruppo sanguigno 0 presentano elevati livelli ematici del fattore di von Willebrand e del fattore VIII rispetto a quelli con lo 0, ciò fa aumentare la probabilità di coagulazione.
Alcuni fattori di rischio influenzano il luogo del corpo in cui si instaura una trombosi venosa profonda. In una TVP distale, il profilo dei fattori di rischio appare diverso dal TVP prossimale. Fattori transitori, come la chirurgia e l'immobilizzazione, sembrano essere predominanti, mentre la trombofilia e l'età non sembrano aumentare il rischio. La probabilità di incorrere in una TVP degli arti superiori aumenta quando vi è la presenza di un catetere venoso centrale o la sindrome dello stretto toracico superiore.
Fattori di rischio
Acquisiti Ereditari Misti Età avanzata Interventi chirurgici, in particolare ortopedici Tumori, specialmente dell'osso, dell'ovaio, del cervello, del pancreas e linfomi Inattività e immobilizzazione: gessi ortopedici, lunghi viaggi seduti, riposo a letto Gravidanza e periodo post-partum Sindrome da anticorpi antifosfolipidi Trauma, infortunio alla gamba e amputazione degli arti inferiori Pregressa tromboembolia venosa Contraccettivi orali Terapia ormonale sostitutiva Catetere venoso centrale Malattie infiammatorie/alcune autoimmuni Sindrome nefrosica Obesità Infezioni, tra cui HIV Policitemia Chemioterapia Uso di droghe per via endovenosa Carenza di antitrombina Deficit di proteina C Carenza di proteina S (tipo I) Fattore V di Leiden: aumenta il rischio di trombosi venosa profonda più che quello di embolia polmonare, un fenomeno noto come «paradosso del fattore V di Leiden» Protrombina G20210A Disfibrinogenemia Gruppo sanguigno non 0 Bassa proteina S libera Resistenza alla proteina C attivata Livelli elevati del fattore VIII Iperomocisteinemia Alti livelli di fibrinogeno Livelli elevati del fattore IX Alti livelli di fattore XI
La vena femorale (nella coscia), le vene iliache (nella pelvi) e la vena cava inferiore (nell'addome) sono i luoghi di potenziale estensione della trombosi venosa profonda.
Patogenesi