Larresto cardiaco (o cardiocircolatorio) è una situazione clinica improvvisa caratterizzata dall'inefficacia o assenza dell'attività cardiaca che porta alla perdita della circolazione sanguigna. Non va confuso con l'infarto del miocardio o l'insufficienza cardiaca; sebbene nel parlato comune si tenda a usare i termini in modo intercambiabile, essi hanno significati molto diversi.
L'infarto miocardico acuto può essere una delle cause determinanti l'arresto cardiaco, se a occludersi è un grosso ramo coronarico.
Molto spesso l'arresto cardiaco esordisce con un ritmo cardiaco di fibrillazione ventricolare. I sintomi includono perdita di coscienza e respiro anormale o assente; alcuni individui possono provare anche dolore toracico, mancanza di respiro o nausea poco prima dell'arresto cardiaco.
La diagnosi viene confermata con l'assenza di polso arterioso.
Se non viene trattato entro pochi minuti, in genere porta alla morte.
Il trattamento dell'arresto cardiaco include la rianimazione cardiopolmonare (CPR) e, se si manifesta un ritmo defibrillabile, la defibrillazione. L'evoluzione dell'arresto cardiaco in morte biologica può essere impedita da un insieme di comportamenti sequenziali coordinati, detti catena della sopravvivenza o catena del soccorso. La percentuale delle persone che sopravvivono in seguito al trattamento è di circa l'8%; molti di coloro che sopravvivono accusano una disabilità significativa. Un defibrillatore cardiaco impiantabile può essere posizionato per ridurre la possibilità di morte per recidiva.
La prevenzione include non fumare, una salutare attività fisica e mantenere un corretto peso corporeo.
Epidemiologia L'arresto cardiaco è una delle principali cause di morte in tutto il mondo; che si verifichi all'interno o all'esterno dell'ospedale, nel corso degli anni sono state segnalate differenze nell'incidenza e nell'esito tra i vari Paesi. Dall'inizio degli anni '90, le raccomandazioni di Utstein sono state pubblicate e periodicamente aggiornate per fornire un modello unico che faciliti e armonizzi la raccolta dei dati: ciò consente confronti per identificare lacune nelle conoscenze e supportare la ricerca clinica.
Sulla base dei certificati di morte, i casi di morte cardiaca improvvisa rappresentano, nei paesi occidentali, circa il 15% di tutti i decessi.
L'arresto cardiaco si può distinguere in due grandi gruppi con caratteristiche eziopatologie e prognostiche differenti, tra quello extraospedaliero (out-of-hospital cardiac arrest, OHCA) e quello intraospedaliero (in-hospital cardiac arrest, IHCA).
Negli Stati Uniti, l'arresto cardiaco al di fuori dell'ospedale si verifica in circa 13 ogni persone all'anno, per un totale di circa casi; in ospedale, l'arresto cardiaco si verifica in ulteriori individui.
L'incidenza annuale di OHCA trattati dai servizi di emergenza in Europa è di 55 casi ogni 100.000 abitanti mentre l'incidenza annuale dell'IHCA è tra 1,5 e 2,8 ogni 1000 ricoveri ospedalieri; l'età media dei pazienti è di 67,2 ± 17,3 anni. I soggetti di sesso maschile rappresentano il 65%.
Un ritmo cardiaco defibrillabile è la presentazione iniziale nel 20% degli arresti cardiaci in Europa; il 91% ha un'eziologia medica.
La sopravvivenza dopo un OHCA in Europa è del 7,5%, con un intervallo nei paesi europei che va dal 3,1% al 35%.
L'arresto cardiaco diventa più comune con l'età avanzata, colpendo i maschi più spesso delle femmine.
In base al Framingham Heart Study il rischio per la vita è tre volte maggiore negli uomini (12,3%) rispetto alle donne (4,2%). Tuttavia questa differenza di genere scompare dopo gli 85 anni di età.
Età pediatrica La rianimazione nei bambini è rara e rappresenta la procedura più impegnativa nell'OHCA. La maggior parte dei dati sull'OHCA pediatrico proviene dal Nord America e dall'Asia.
Mentre le definizioni di età e i criteri di ammissibilità differiscono nei vari report, dati indicano che l'incidenza dell'OHCA pediatrico trattato dai servizi di emergenza medica varia tra 3,1 e 9,0 casi ogni 100.000 anni-persona. L'incidenza dell'OHCA pediatrico ha una relazione a U con l'età, con la più alta incidenza osservata nell'infanzia e nell'adolescenza.
La stragrande maggioranza dei casi, in particolare nei bambini piccoli, non sono testimoniati, si verificano in casa e hanno un ritmo iniziale non defibrillabile. Negli adolescenti, i ritmi iniziali defibrillabili sono comuni e un terzo di tutti gli eventi è precipitato dall'attività fisica.
Eziologia Le cause di arresto cardiaco possono essere: cardiache: la più frequente è la cardiopatia ischemica non cardiache: meno frequenti, a loro volta suddivisibili in: meccaniche: tamponamento cardiaco, embolia polmonare, pneumotorace iperteso, ecc anossiche: ostruzione delle vie aeree, eventi neurologici, ecc La causa più comune di arresto cardiaco è la malattia coronarica o una cardiopatia.
Le cause meno comuni includono una importante emorragia (con conseguente grave ipovolemia), mancanza di ossigeno, potassio molto basso, insufficienza cardiaca, infarto miocardico acuto, morte cardiaca improvvisa, trauma fisico al tessuto cardiaco (ad esempio causato da una pugnalata o da un colpo di pistola al petto), folgorazione, shock, sepsi, sindrome da risposta infiammatoria sistemica, insufficienza multiorgano, avvelenamento, overdose, effetto collaterale di farmaci o droghe, disidratazione, malnutrizione, ipotermia, ipertermia, un intenso esercizio fisico o addirittura uno stato emotivo straordinariamente eccessivo.
Inoltre diversi disturbi ereditari possono causarlo, in primis la sindrome del QT lungo.
Sia nel caso che la genesi sia primitivamente elettrica o meccanica, si determina l'inefficacia di entrambe le componenti.
In Europa, fino al 25% dei casi di OHCA di età inferiore ai 50 anni mostra una variante patogena o probabilmente patogena clinicamente attiva in un gene potenzialmente correlato all'arresto cardiaco improvviso.
Nella fascia pediatrica l'eziologia dell'OHCA è correlata all'età: la sindrome della morte improvvisa del lattante è la principale causa di morte nei bambini di età inferiore ai 12 mesi, mentre ipossia, traumi e cause cardiache sono più frequenti negli adolescenti. Dati recenti dalla Svezia indicano che l'overdose e il suicidio sono comuni negli adolescenti e potrebbero essere in aumento.
Clinica L'arresto cardiaco è una condizione di morte clinica reversibile che, se non adeguatamente trattata, è destinata ad evolvere in morte biologica irreversibile a causa della ipo-ossigenazione cerebrale.
L'attività elettrica senza polso o dissociazione elettromeccanica (in inglese PEA, Pulseless electrical activity) è una situazione di arresto cardiaco in cui vi è attività elettrica nel cuore (che viene visualizzata sull'elettrocardiogramma) ma in realtà non viene prodotta una gittata cardiaca efficace, nonostante i complessi QRS siano morfologicamente compatibili con un flusso periferico efficace, ma in realtà non c'è polso periferico.
Segni e sintomi L'insorgenza dell'arresto cardiaco è spesso istantanea, senza segni clinici o sintomi premonitori. In alcuni casi il paziente può avvertire una sintomatologia riferibile alla condizione clinica che è causa dell'arresto: palpitazioni, vertigini, dispnea, dolore toracico. L'obiettività in corso di arresto cardiaco è caratterizzata dall'assenza del polso centrale (carotideo), dalla perdita di coscienza, e da una serie di segni clinici che compaiono dopo un lasso di tempo variabile: midriasi, pallore o cianosi cutanea, respiro agonico, incontinenza sfinterica, rilassamento della muscolatura scheletrica.
Trattamento
Oltre al massaggio cardiaco si sono sviluppate delle tecniche rianimatorie con sistemi meccanici da apporre sul torace del paziente, che permettono un prolungamento della rianimazione sino all'arrivo in pronto soccorso.
Il successo delle manovre mediche applicate a un paziente in arresto cardiaco è correlato in maniera significativa al tipo di ritmo inizialmente rilevato (il cosiddetto “ritmo di presentazione”). I ritmi di presentazione si possono schematicamente classificare in due categorie: ritmi defibrillabili (tachicardia ventricolare senza polso e fibrillazione ventricolare) ritmi non defibrillabili (asistolia e pulseless electrical activity o PEA) Se il soccorritore si trova di fronte a TV senza polso o FV, ha discrete probabilità che le manovre di rianimazione abbiano successo; se rileva un'asistolia, le probabilità di successo si abbassano.
La defibrillazione, se attuabile, deve avvenire nel minor tempo possibile dall'arresto cardiaco; si ritiene che per ogni minuto trascorso le probabilità di successo decadano del 7-10%.
Inoltre, alcuni fattori possono intervenire riducendo le probabilità di successo, ad esempio l'ipotermia, l'ipossia, l'acidosi.
Prognosi La conseguenza immediata è l'assenza di perfusione sistemica. L'evoluzione dell'arresto cardiaco verso la morte biologica irreversibile dipende in maniera critica dal tempo che intercorre tra l'evento primario e la messa in atto delle manovre assistenziali.
Il tempo per intervenire in modo efficace su un arresto cardiaco è al massimo 10 minuti; ogni minuto perso equivale a una riduzione della sopravvivenza del 7-10%. Il tempo per cardiovertire un arresto cardiaco e rianimare il paziente, prima che i danni al cervello siano irreversibili, è correlato all'efficacia della rianimazione cardiopolmonare.
Il cervello è molto sensibile all'anossia derivante dall'arresto di circolo: in pochi secondi si ha perdita di coscienza, mentre dopo circa 4 minuti si hanno danni irreversibili.
Il cuore è meno sensibile, ma anche l'attività cardiaca va deteriorandosi nel giro di qualche minuto; la tachicardia ventricolare senza polso e la fibrillazione ventricolare decadono in qualche minuto a FV a basso voltaggio, e infine ad asistolia: se la rianimazione cardiopolmonare non portasse alla ripresa dell'attività elettrica cardiaca, in pochi minuti si giungerebbe alla morte biologica.
L'ILCOR riporta che la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera o la sopravvivenza a 30 giorni variavano dal 3,4% al 15,6%. Alcune aree hanno riportato valori ancora più bassi (ad esempio la Cina 2,8%).
I fattori prognostici per l'esito dell'arresto cardiaco sono età, sesso, eziologia, ritmo iniziale dell'arresto, comorbilità pregresse ed esistenti, sede dell'arresto cardiaco, presenza di testimoni, stato socioeconomico ed etnia.
Anche l'organizzazione dei sistemi sanitari e la disponibilità di strutture di assistenza post-rianimazione (ad esempio, interventi coronarici percutanei, controllo della temperatura, centri per l'arresto cardiaco) contribuiscono alla variabilità della sopravvivenza del paziente. Inoltre, una significativa variabilità nell'esito dell'arresto cardiaco improvviso può essere osservata nella stessa regione o paese, nonostante la stessa organizzazione del sistema sanitario, a causa delle differenze demografiche e della risposta della comunità, che possono variare nel tempo.
Un sottogruppo peculiare di pazienti è quello con arresto cardiaco traumatico, per il quale in passato la rianimazione era considerata inutile: dati recenti suggeriscono che anche in questi pazienti si può ottenere un buon esito, poiché un buono stato neurologico alla dimissione varia tra il 2,0% in Germania e il 6,6% in Spagna.