La gotta è una malattia del metabolismo caratterizzata da attacchi ricorrenti di artrite infiammatoria acuta con dolore, arrossamento e gonfiore delle articolazioni, causati dal deposito di cristalli di acido urico in presenza d'iperuricemia. L'articolazione più frequentemente colpita è, in circa il 50% dei casi, la metatarso-falangea dell'alluce, da cui il nome di podagra. L'acido urico può inoltre depositarsi nei tendini e nei tessuti circostanti, generando i cosiddetti tofi, anche a livello renale, inducendo la comparsa di nefropatia gottosa.
La diagnosi può essere confermata dalla rilevazione di caratteristici cristalli aghiformi nel liquido sinoviale. Il trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), colchicina o steroidi è in grado di migliorare i sintomi. Una volta che l'attacco acuto è risolto, i livelli di acido urico vengono generalmente tenuti bassi adottando delle modifiche dello stile di vita e, nei pazienti che accusano attacchi frequenti, con l'assunzione di allopurinolo o probenecid, in grado di fornire una profilassi a lungo termine.
L'incidenza della gotta è aumentata in frequenza negli ultimi decenni, colpendo circa l'1-2% della popolazione occidentale. Si ritiene che l'aumento sia dovuto a fattori di rischio crescenti nella popolazione, come la sindrome metabolica, l'aspettativa di vita più lunga e cambiamenti nella dieta. La gotta era storicamente conosciuta come "la malattia dei re" o la "malattia dei ricchi".
Storia
Il nome deriva dal latino gutta, che significa "goccia" (di liquido). Secondo lOxford English Dictionary deriva dalla teoria umorale e dall'idea che sia la « [...] caduta di un materiale morboso dal sangue dentro e intorno alle articolazioni». Il primo a utilizzare la parola gutta fu il frate domenicano Randolphus di Bocking, intorno al 1200.Gutta quam podagram vel artiticam vocant (la gotta, chiamata anche artrite o podagra); cfr.
La gotta, tuttavia, è una condizione conosciuta fin dall'antichità. Storicamente, era denominata «il re delle malattie e la malattia dei re»Kubitz possibly has gout. o "malattia dei ricchi": questo perché è correlata ad un'alimentazione ricca di carne e al forte consumo di bevande alcoliche, condizioni che solitamente si potevano permettere soltanto gli individui più ricchi.
La prima documentazione della malattia risale all'antico Egitto, in una descrizione del 2600 a.C. di un'artrite dell'alluce. Il medico greco Ippocrate di Coo la descrisse, intorno al 400 a.C., nei suoi Aforismi cogliendone la sua assenza negli eunuchi e nelle donne in pre-menopausa. Aulo Cornelio Celso (30 d.C.) evidenziò, nel suo De medicina, la correlazione con le caratteristiche dell'urina, il legame con l'alcol, la minore insorgenza nelle donne e l'associazione con problemi renali:
Già nel 1679 lo scienziato olandese Antoni van Leeuwenhoek cominciò a osservare al microscopio la presenza dei cristalli di acido urico, mentre qualche anno dopo, nel 1683, Thomas Sydenham, un medico inglese, ne constatò la comparsa nelle prime ore del mattino e la maggior prevalenza tra i maschi più anziani, ma solo nel 1848 un altro medico inglese, Alfred Baring Garrod, intuì che l'eccesso di acido urico nel sangue avrebbe potuto essere la causa della gotta.
Poiché in passato la gotta era una condizione associata alle classi più abbienti, si conoscono molti personaggi storici che ne hanno sofferto. Tra questi: Carlo Magno con tutta la dinastia dei Carolingi, Caterina d'Aragona, Enrico VIII d'Inghilterra, Thomas Jefferson, Isaac Newton, Charles Darwin, Leonardo da Vinci, Benjamin Franklin, Vittorio AlfieriVittorio Alfieri, Vita scritta da esso, Epoca IV, Theodore Roosevelt.. Si sospetta che il politico statunitense John Hancock (1737-1793) utilizzasse la gotta come frequente scusa per sottrarsi a difficili situazioni. Si sa anche di molti papi affetti da questa condizione, tra i quali Giulio II, Clemente VIII, Innocenzo XI. Secondo la storiografia ufficiale anche papa Bonifacio VI è morto, dopo soli quindici giorni di pontificato, a causa della gotta (de podagrico morbo correptus). Secondo uno studio moderno la celebre "gotta" della famiglia Medici (che afflisse ad esempio Piero il Gottoso, Lorenzo il Magnifico, Cosimo il Vecchio, Cosimo I e papa Leone X) poteva invece essere una forma di artrite e/o artrosi ereditaria (almeno nella maggioranza dei casi, con l'esclusione del granduca Ferdinando I effettivamente affetto da gotta). Altri importanti personaggi rinascimentali con la gotta furono i duchi di Urbino Federico da Montefeltro, suo figlio Guidobaldo e il nipote Francesco Maria I della Rovere.
Il poeta e drammaturgo William Shakespeare, solito a descrivere abilmente le condizioni mentali e fisiche dei propri personaggi, fa riferimento alla gotta in molti dei suoi lavori, quali Come vi piace, Cimbelino, Enrico IV, parte II, Misura per misura, I due nobili congiunti, nonché ne Lo stupro di Lucrezia in cui usa queste parole:
Epidemiologia La gotta colpisce circa l'1-2% della popolazione occidentale, in un certo momento nella loro vita e sta diventando sempre più frequente. I tassi d'incidenza della malattia sono quasi raddoppiati tra il 1990 e il 2010. Si ritiene che ciò sia dovuto alla crescente durata media della vita, ai cambiamenti nella dieta e all'aumento delle malattie correlabili alla gotta, come la sindrome metabolica e l'ipertensione. Sono stati determinati una serie di fattori che influenzano i tassi di gotta, tra cui l'età, l'etnia e il periodo dell'anno. Negli uomini di età superiore ai 30 e nelle donne sopra i 50 anni di età, la prevalenza è del 2%.
Negli Stati Uniti la gotta si verifica con probabilità doppia negli afroamericani maschi rispetto agli americani di origine europea. Il numero dei casi è più alto tra i popoli delle isole del Pacifico e tra i Maori della Nuova Zelanda, ma risultano rari negli aborigeni australiani, nonostante una concentrazione media più alta di acido urico in questi ultimi. La gotta è diventata una condizione comune in Cina, in Polinesia e nelle città dell'Africa sub-sahariana. Alcuni studi hanno dimostrato che gli attacchi di gotta si verificano più frequentemente in primavera. Ciò è stato attribuito ai cambiamenti stagionali nella dieta, al consumo di bevande alcoliche, all'attività fisica e alla temperatura.
Eziologia
L'iperuricemia è la causa della gotta. La condizione può verificarsi per una serie di motivi, tra cui dieta, predisposizione genetica o l'ipoescrezione renale di urato, il sale dell'acido urico. L'ipoescrezione è la causa primaria di iperuricemia, verificandosi in circa il 90% dei casi, mentre la sovrapproduzione è causa nel restante 10%. Circa il 10% delle persone con iperuricemia sviluppano, a un certo punto della vita, la gotta. Il rischio, tuttavia, varia a seconda del grado di iperuricemia. Quando i livelli sono compresi tra 415 e 530 micromol/L (7 e 8,9 mg/dL), il rischio è dello 0,5% all'anno, mentre in quelli con un livello superiore a 535 mmol/L (9 mg/dL), il rischio è di 4,5% all'anno.
Lo screzio metabolico trae origine da un eccessivo catabolismo degli acidi nucleici, che si traduce essenzialmente nel rilascio in massa di basi puriniche nel torrente circolatorio. La concomitante ipercolesterolemia determina, anche nell'ambito delle capsule articolari, alterazioni del microcircolo, che ostacolano il deflusso del liquido sinoviale. Così la concentrazione di tali basi azotate aumenta fino a realizzare le condizioni di una soluzione sovrassatura e, proprio in quelle zone dove vi è maggior ristagno, si formano cristalli aghiformi di urato monosodico, che tendono a precipitare e ad accrescersi. Talvolta questi, come dimostrato da Daniel McCarty e Joseph Hollander, innescano una reazione infiammatoria con la formazione di un granuloma da corpo estraneo. Nei casi più lievi, il processo infiammatorio guarisce spontaneamente, fino al completo riassorbimento della matrice amorfa centrale (cellule necrotiche, detriti cellulari, ecc.) e dei cristalli di urato monosodico, rimanendo misconosciuta. Altre volte, la matrice si accumula, dando luogo a una formazione nodulare cistica, detta tofo..
Stile di vita e dieta La dieta è ritenuta la causa della gotta nel 12% dei casi, con una forte responsabilità dovuta al consumo di alcool, di bevande zuccherate, di carne e di frutti di mare. Altri fattori scatenanti includono traumi fisici e la chirurgia. Studi recenti hanno individuato un nesso causale con alcuni fattori dietetici, compresa l'assunzione di vegetali ricchi di purine (per esempio, fagioli, piselli, lenticchie e spinaci) e di proteine totali. Il consumo di caffè, vitamina C e prodotti caseari, così come il mantenimento della forma fisica, sembra diminuisca il rischio. Si ritiene che ciò sia dovuto in parte alla loro capacità di ridurre la resistenza all'insulina.
Genetica La gotta riconosce una parziale componente genetica, che contribuisce a circa il 60% della variabilità del livello di acido urico. Due geni, chiamati SLC2A9 e ABCG2, sono stati identificati come correlati alla gotta e le loro variazioni possono portare a un raddoppio del rischio. Alcune malattie genetiche rare, tra cui la nefropatia iperuricemica giovanile familiare, la malattia cistica della midollare renale, l'iperattività della fosforibosilpirofosfato sintetasi e il deficit di ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi comune nella sindrome di Lesch-Nyhan, sono condizioni complicanti la gotta.
Condizioni mediche Spesso, la gotta si manifesta in combinazione con altri problemi medici. La sindrome metabolica, l'obesità, l'ipertensione, l'insulino resistenza ed elevati livelli di lipidi, sono condizioni predisponenti che si riscontrano in circa il 75% dei casi di gotta. Altre condizioni mediche rappresentano complicanze della gotta, quali: policitemia, avvelenamento da piombo, insufficienza renale cronica, anemia emolitica, psoriasi, nonché il trapianto d'organo. Un indice di massa corporea maggiore o uguale a 35 aumenta il rischio di gotta di circa tre volte nel paziente maschio. L'esposizione cronica al piombo è un noto fattore di rischio a causa del suo effetto dannoso sulla funzionalità renale. La sindrome di Lesch-Nyhan è spesso associata all'artrite gottosa.
Assunzione di farmaci I farmaci diuretici sono stati associati a casi di gotta. Tuttavia, una bassa dose di idroclorotiazide non sembra aumentare il rischio. Altri farmaci ritenuti in qualche modo responsabili della manifestazione della condizione sono la niacina e l'aspirina (acido acetilsalicilico). Anche i farmaci immunosoppressori come la ciclosporina e il tacrolimus sono associati alla gotta, in particolare il primo quando usato in combinazione con l'idroclorotiazide.
Fisiopatologia
La gotta è una malattia del metabolismo delle purine. Il suo contrassegno bioumorale è l'aumento dell'acido urico, metabolita finale delle purine, nel siero sanguigno (iperuricemia). Il siero risulta saturo quando la concentrazione di acido urico raggiunge i 7 mg per decilitro. Valori più elevati espongono al rischio della sua cristallizzazione in forma di urato monosodico, che precipita nelle articolazioni, nei tendini e nei tessuti circostanti. Questi cristalli innescano successivamente una reazione infiammatoria locale immuno-mediata. Si ritiene che una delle proteine chiave della risposta infiammatoria sia l'interleuchina 1β. La carenza di uricasi, in grado di scomporre l'acido urico, durante l'evoluzione negli esseri umani e nei primati superiori ha fatto sì che questa condizione sia frequente.