Un aneurisma (dal greco antico: ἀνεύρυσμα (anèurysma) = "dilatazione", da ἀνευρύνειν (aneurýnein) = "dilatare") è una dilatazione progressiva di un segmento vascolare che deve essere almeno pari al 50%, altrimenti si parla di ectasia, per quanto riguarda le arterie, o di varice, per quanto riguarda le vene. Gli aneurismi arteriosi si manifestano come dilatazioni pulsanti del vaso: la localizzazione più importante è a carico dell'aorta, nel 90% dei casi colpisce l'aorta addominale. La causa principale è l'aterosclerosi. Il carattere di autentico pericolo giace nel rischio di rottura del segmento vascolare interessato con effetto di emorragia interna nell'organo da esso irrorato; tale evento, a seconda dell'importanza del vaso colpito, può risultare fatale.
Purtroppo spesso i casi di aneurisma, se non curati, degenerano progressivamente, seguendo il naturale effetto Venturi, secondo cui un fluido che perde velocità a causa dell'allargamento del lume, aumenta la sua pressione, premendo quindi le pareti del vaso verso l'esterno e peggiorando la situazione. Questa legge si applica anche nella situazione opposta, cioè quando un vaso sanguigno si restringe in modo anomalo. In questo caso si parla dell'equivalente effetto Bernoulli e quindi di stenosi.
Storia
Da sempre gli esseri umani sono stati colpiti dagli aneurismi. Secondo lo storico della medicina Henry Sigerist gli antichi egizi del XIV secolo a.C. trattavano la condizione con terapie magiche e religiose seppur non avessero mai coniato un termine per identificarla. Una prima sommaria descrizione sembra sia contenuta nel celebre Papiro Ebers (risalente al 1550 a.C. circa) in cui l'aneurisma viene considerato una conseguenza di una lesione vascolare e si indica un trattamento chirurgico attraverso uno strumento che doveva essere precedentemente passato nel fuoco. I primi trattamenti di tale stato patologico si ritrovano in Antyllus nel II secolo d.C.
La prima definizione e descrizione scientifica è comunque generalmente attribuita al medico Galeno di Pergamo che fu in grado di distinguere tra pseudoanuerisma e dilatazione spontanea, che trattò tramite salasso. Siccome Galeno spesso si occupò di curare i gladiatori, si ritiene che egli ebbe modo di osservare diversi aneurismi di origine traumatica visibili all'esterno più facilmente rispetto a quelli non traumatici, più frequenti nella pratica moderna.
Da allora passarono molti secoli senza che si scoprisse nulla in più al riguardo, fino al 1542 quando Jean Fernel affermò che "nel torace, o intorno alla milza e al mesentere, è spesso osservabile un pulsare violento", mentre l'anno successivo Vesalio descrisse il primo aneurisma aortico addominale. Intorno alla metà del XVI secolo si considerava l'aneurisma causato dalla sifilide, ma non tutti concordarono promuovendo altre cause, tra cui l'"impetuosità del sangue". Nel 1728, nel libro De motu cordis et aneurysmatibus, Giovanni Maria Lancisi discusse delle varie possibili cause evidenziando che l'arteria doveva essere fortemente danneggiata prima di dilatarsi; venne inoltre proposto per la prima volta un difetto congenito come causa della condizione. Dopo il 1800 vennero inaugurate nuove metodiche curative: nel 1888 Rudolph Matas creò l'endoaneurismografia.
Ma fu solo a partire dal XX secolo, grazie alle nuove scoperte nel campo della chirurgia e dell'imaging biomedico che si assistette a un sostanziale progresso. Nel 1951, ci furono i primi trattamenti con aneurismectomia, arrivando nel 1990, grazie a Juan Carlos Parodi, al primo intervento di endoprotesi per il trattamento di un aneurisma dell'aorta addominale.
Epidemiologia La letteratura, fra tutti i tipi di aneurisma, ha dato più risalto alla forma che colpisce l'aorta addominale, la cui incidenza è di 38 casi su 100 000 persone. L'incidenza assoluta cambia a seconda dell'età che si considera: è del 5% se si considerano solo le persone con un'età superiore ai 65 anni. L'aneurisma cerebrale invece ha un'incidenza di circa il 4%, con circa 6 milioni di statunitensi che ne hanno uno e di cui tra il 10 e il 15% di essi con due o di più.
L'incidenza è legata sia al profilo genetico (anche se ancora non chiarita), sia al sesso (gli uomini mostrano maggiore probabilità rispetto alle donne di 8-10 casi).
Costituisce, come intuibile, un fattore di rischio essere parenti di primo grado di individui colpiti da simili eventi vascolari, arrivando anche a un 32% di probabilità di esserne colpiti, per quanto riguarda l'aorta addominale; in relazione all'aorta toracica, a parità di condizioni, la probabilità è invece del 19%.
Il rischio massimo di aneurisma viene raggiunto in momenti della vita diversi per i due sessi: mentre negli uomini l'incidenza è maggiore già nella metà del quinto decennio di vita, nelle donne l'età più a rischio parte dal settimo.
Eziologia e fisiopatologia
Un aneurisma è una condizione in cui una porzione della parete di un vaso sanguigno, nella stragrande maggioranze dei casi di un'arteria, si indebolisce tanto da permettere che si gonfi o si allarghi in modo anomalo, arrivando a rischiarne la rottura. Solitamente quando un'anomala dilatazione occorre a una vena, invece che a una arteria, viene considerata come una varicosi.
Gli aneurismi si formano per una varietà di cause, talvolta sconosciute e talvolta congenite, che possono interagire tra loro; vi contribuiscono, infatti, numerosi fattori compresi quelli in grado di influenzare la struttura della parete dei vasi sanguigni e il flusso del sangue che li attraversa. L'aterosclerosi è una della cause più frequenti dell'indebolimento della parete dei vasi, comportando così una maggiore probabilità di sviluppare un aneurisma. Anche l'ipertensione (elevata pressione sanguigna) può essere responsabile di un indebolimento, come può aumentare il rischio di rottura di un aneurisma già esistente. Inoltre, un'eccessiva pressione del sangue all'interno di un aneurisma in espansione può danneggiare i vasa vasorum, una rete di piccoli vasi sanguigni che irrorano le pareti dei grandi vasi sanguigni, come l'aorta, indebolendo ulteriormente la parete. Senza trattamento, questi aneurismi progrediscono in dimensione fino a rompersi.
Un aneurisma micotico è un aneurisma causato da un processo infettivo che coinvolge la parete arteriosa.emedicine – Cerebral Aneurysm Author: Jonathan L Brisman. Coauthors: Emad Soliman, Abraham Kader, Norvin Perez. Updated: Sep 23, 2010 Un individuo con tale condizione presenta un'infezione batterica nella parete di un'arteria, con conseguente formazione di un aneurisma. Più frequentemente questo si riscontra nelle arterie dell'addome, della coscia, del collo e del braccio. Se un aneurisma micotico si rompe possono verificarsi sepsi o emorragie potenzialmente letali. Meno del 3% degli aneurismi dell'aorta addominale sono aneurismi micotici.
In generale, le infiammazioni croniche delle arterie, arterite, spesso dovute a una malattia autoimmune sottostante, possono danneggiare gravemente la parete vascolare e quindi essere di conseguenza causa di un aneurisma, o facilitare la rottura di uno già presente.
Il terzo stadio della sifilide, una malattia infettiva a prevalente trasmissione sessuale, tra le sue possibili manifestazione presenta anche l'aneurisma dell'aorta, dovuto alla perdita dei vasa vasorum nella tonaca avventizia.
Una limitata casistica di aneurismi è dovuta a una carenza di rame, che si traduce in una ridotta attività dell'enzima lisil ossidasi che compromette la funzione dell'elastina, una componente fondamentale della struttura delle pareti dei vasi, causandone l'assottigliamento.
Fattori di rischio
Vi sono diversi fattori di rischio che possono favorire lo sviluppo di un aneurisma, tra cui la familiarità, il sesso maschile, un'età superiore ai 60 anni, soffrire di ipertensione arteriosa, di broncopneumopatie croniche ostruttive, di displasia fibromuscolare, di obesità, di diabete, di alcolismo, di ipercolesterolemia e il fumare. Per quanto riguarda i soli aneurismi cerebrali, avere una storia di emorragie subaracnoidee e presentare una malformazione artero-venosa, sono considerati anch'essi dei fattori di rischio.
Per quanto riguarda l'aneurisma con eziologia infettiva, le condizioni che aumentano il rischio di sviluppo sono un'infezione di sifilide in uno stato avanzato (terzo stadio) con conseguente aortite sifilitica, la tubercolosi che può portare all'aneurisma di Rasmussen e le infezioni cerebrali che causano aneurismi intracranici infettivi. Una cronica infiammazione delle arterie, conosciuta come arterite cronica, spesso a eziologia autoimmune, può essere un fattore di rischio per la formazione e rottura di aneurismi. Tra le più frequenti sindromi che possono comportare ciò vi è l'arterite a cellule giganti e l'arterite di Takayasu; per quest'ultima è stata riscontrata la presenza di un aneurisma nel 20,4% dei pazienti che ne sono colpiti.
Una minoranza di aneurismi è associata a malattie genetiche, come quelli che coinvolgono l'arteria comunicante anteriore del circolo di Willis che sono associati alla malattia policistica renale autosomica dominante o gli aneurismi aortico toracici familiari e gli aneurismi cirsoidi legati alle malformazioni artero-venose congenite. I soggetti con sindrome di Marfan, una patologia autosomica dominante che colpisce il tessuto connettivo, presentano una probabilità maggiore di sviluppare un aneurisma aortico.
Segni e sintomi
La presenza di un aneurisma può comportare il verificarsi di diversi segni e sintomi, che vanno da quelli legati alle complicanze potenzialmente letali dello shock ipovolemico, spesso dovuto alla rottura dell'arteria, a nessuna manifestazione tranne un solo segno casualmente visibile a seguito di un esame radiologico. I sintomi più comuni comunque dipendono dal sito dell'aneurisma. Nel caso di aneurisma cerebrale, i sintomi possono manifestarsi quando questo spinge su una struttura encefalica. Questi poi dipenderanno dalla sua eventuale rottura e talvolta se questo non accade la condizione potrebbe essere anche totalmente asintomatica. Nel caso di aneurisma integro, possono verificarsi sintomi quali: fatica, difficoltà di percezione, perdita dell'equilibrio, afasia, visione doppia. Quando, invece, si ha la rottura possono presentarsi i sintomi dell'emorragia subaracnoidea: forte mal di testa, cecità, diplopia, dolore al collo o rigidità, dolore sopra o dietro gli occhi.
Un aneurisma dell'aorta addominale è solitamente asintomatico, tanto che generalmente viene scoperto incidentalmente solo in seguito a indagini di imaging biomedico svolte per altri motivi. In rari casi possono causare mal di schiena o ischemia degli arti inferiori. L'eventuale rottura si manifesta con gravi segni di shock ipovolemico che spesso portano velocemente alla morte.
Gli aneurismi dell'arteria renale causano un danno che può portare alla formazione di coaguli che potranno andare a ostruire, parzialmente o completamente, l'arteria stessa. Ciò può causare ipertensione arteriosa, dolore al fianco, ematuria, nausea, vomito, fino a sviluppare un'insufficienza renale acuta.
Classificazione Veri e falsi aneurismi
Un vero aneurisma è quello che coinvolge tutti e tre gli strati della parete di un'arteria (intima, media e avventizia). I veri aneurismi comprendono gli aneurismi aterosclerotici, sifilitici e congeniti, nonché aneurismi ventricolari che seguono infarti miocardici transmurali (gli aneurismi che coinvolgono tutti gli strati della parete attenuata del cuore sono considerati veri e propri aneurismi).
Un falso aneurisma, o pseudoaneurisma, è una raccolta di sangue che fuoriesce completamente da un'arteria o una vena, ma confinata vicino al vaso dal tessuto circostante. Questa cavità riempita di sangue alla fine coagula sufficientemente per sigillare la perdita o la rottura dal tessuto circostante.