Laterosclerosi o aterosi è una malattia vascolare infiammatoria cronica e progressiva che si manifesta tipicamente nell'età adulta o avanzata, causando clinicamente patologie cardiovascolari: coronaropatie (infarto cardiaco), aneurisma, accidenti cerebrovascolari (ischemia cerebrale), disturbi vascolari periferici.
L'aterosclerosi è una forma di arteriosclerosi caratterizzata da infiammazione cronica della tonaca intima delle arterie di grande e medio calibro; infiammazione che è dovuta fondamentalmente, ma non solo, all'accumulo e alla ossidazione delle lipoproteine plasmatiche nella parete arteriosa (chronic lipid-driven inflammatory disease) e che produce un insieme dinamico di lesioni multifocali, la più tipica delle quali è la placca aterosclerotica.
L'aterosclerosi è causata dal concorso di fattori molteplici (eziologia multifattoriale), i fattori di rischio cardiovascolare (CV): fattori genetici (familiarità), fumo, ipercolesterolemia, sindrome metabolica, diabete mellito, ipertensione, obesità, iperomocisteinemia, sedentarietà. A questi si aggiungono altri fattori per i quali le evidenze sono spesso meno stringenti: alcool, agenti infettivi (prima fra tutti la Chlamydophila pneumoniae), parodontite, alcune malattie infiammatorie croniche quali la broncopneumopatia cronica ostruttiva, l'artrite reumatoide, le malattie renali croniche.. La molteplicità dei possibili agenti eziologici e la pluridecennale evoluzione delle lesioni si riflettono nell'estrema complessità del processo di formazione della patologia (patogenesi).
Poiché è impensabile restituire integrità alle pareti vasali dell'intero sistema arterioso, l'intervento terapeutico deve essere rivolto in primo luogo alla prevenzione primaria (prevenzione della insorgenza della malattia aterosclerotica) attraverso il controllo dei fattori di rischio CV, con misure comportamentali (dieta, esercizio fisico e abitudini di vita) e farmacologiche (es. antidislipidemici, antipertensivi, ipoglicemizzanti, acidi grassi omega-3, acido acetilsalicilico). La terapia farmacologica è indispensabile nella prevenzione secondaria (prevenzione degli eventi CV nell'aterosclerosi sintomatica): i farmaci antiaggreganti piastrinici sono imprescindibili per impedire la formazione di trombi; le azioni delle statine e degli ACE-inibitori vanno ben oltre i loro effetti sulla colesterolemia e sulla pressione arteriosa. Tuttavia l'efficacia massima dei vari trattamenti farmacologici negli studi clinici non supera il 30-40% di riduzione degli eventi CV. Le stenosi severe delle arterie possono essere trattate chirurgicamente (es. endoarteriectomia, stent, bypass).
Intense ricerche hanno per oggetto lo studio dei fenomeni autoimmuni nell'aterosclerosi e la preparazione di vaccini che si spera possano limitare il danno della parete vasale. Altri campi di nuova esplorazione sono la ricerca di terapie verso le citochine e di terapie lesion-targeted: farmaci che possano essere veicolati selettivamente nelle aree delle lesioni.
Etimologia
Il termine ateroma (dal greco athere, "pappa") è stato utilizzato dal fisiologo svizzero Albrecht von Haller nel 1755 nell'opera Opuscula Pathologica a indicare il materiale poltaceo contenuto nelle placche, per sottolineare le somiglianze con i "tumori" cistici, classificati anticamente in steatoma a contenuto sebaceo, ateroma a contenuto poltaceo e meliceride a contenuto simile al miele. Nel 1829 il francese Jean Lobstein nel suo Traité d'Anatomie Pathologique introdusse il termine arteriosclerosi per descrivere l'ispessimento e l'aumento di consistenza delle arterie. Il termine aterosclerosi è stato invece suggerito da Marchand nel 1904 per indicare la presenza contemporanea dell'ateroma e dell'indurimento della parete arteriosa. In anni recenti è stata utilizzata la denominazione di aterotrombosi per evidenziare lo stretto legame tra aterosclerosi e trombosi; Willerson parla di aterotrombosclerosi..
Descrizione
La lesione tipica dell'aterosclerosi è l'ateroma o placca aterosclerotica, ossia un ispessimento della tonaca intima dovuto principalmente all'accumulo di materiale lipidico (grasso) e a proliferazione di tessuto connettivo, che forma una cappa fibrosa (cicatriziale) al di sopra del nucleo lipidico.
Le lesioni hanno sempre come caratteristiche specifiche la localizzazione nell'intima e la componente lipidica più o meno abbondante. Il loro comportamento è dinamico, cioè le lesioni si evolvono con il tempo: iniziano nell'infanzia come strie lipidiche (a carattere reversibile) e nel corso di pochi decenni tendono a divenire placche aterosclerotiche, soprattutto nelle persone predisposte e scarsamente attente al contenimento dei fattori di rischio.
Clinicamente l'aterosclerosi può essere asintomatica oppure può manifestarsi, di solito dai 40-50 anni in su, con fenomeni ischemici acuti o cronici che colpiscono principalmente cuore, encefalo, arti inferiori e intestino. Questi fenomeni ischemici sono la conseguenza della ostruzione, totale o parziale, delle arterie interessate dal processo aterosclerotico. Nella genesi dell'ostruzione arteriosa hanno un ruolo preponderante le piastrine che, aderendo alle aree vasali danneggiate, innescano la formazione di trombi occlusivi o di trombi non occlusivi che concorrono alla crescita delle placche.
Grazie all'impiego di metodiche non invasive, in particolare dell'ultrasonografia, è possibile formulare la diagnosi di aterosclerosi e valutarne la gravità anche in individui asintomatici.
Epidemiologia
I dati epidemiologici sull'aterosclerosi riguardano principalmente la mortalità per malattie cardiovascolari (CVD o cardiovascular diseases), la mortalità per malattia coronarica (CAD o coronary atherosclerotic disease; anche detta CHD o coronary heart disease) e la prevalenza delle lesioni anatomopatologiche. Il Global Burden of Disease (GBD) è un "sistema" di misurazione della salute, presente come Health Topic nella pagina dell'Organizzazione mondiale della sanità. Lo Studio GBD del 2010 ha fornito i dati sulla mortalità CVD riguardanti 187 nazioni, raggruppate in 7 macroaree. La percentuale delle morti da CVD è stata: 35,8% in High Income (Zona del Pacifico Asiatico, Europa occidentale, Australasia, Nord America, America Latina meridionale); 58,2% in Europa dell'Est-Asia centrale (Europa centrale, Europa orientale, Asia centrale); 35,7% nella Zona del Pacifico asiatico (Asia sud-orientale, Asia orientale, Oceania); 20,4% nell'Asia meridionale; 28,8% nell'America Latina/Caraibi (America Latina tropicale, America Latina centrale, America Latina andina, Caraibi); 42,3% in Nordafrica-Medio Oriente; 8,8% nell'Africa sub-sahariana.
Nei Paesi occidentali le CVD rappresentano la prima causa di morte in entrambi i sessi, seguite, in ordine di frequenza, da neoplasie, morti accidentali, broncopneumopatie croniche e diabete.
Negli Stati Uniti nel 2013 le malattie cardiovascolari sono state causa di oltre il 30% di tutte le morti, la CAD di circa il 20% e lo stroke (ictus) di circa il 10-12%. Poiché l'aterosclerosi è causa del 90% degli eventi coronarici e del 60% degli ictus cerebrali, essa rappresenta la prima causa di morte. L'aterosclerosi è anche responsabile della maggioranza dei casi di scompenso cardiaco e di arteriopatie obliteranti periferiche e del 30% dei casi di demenza.
Il trend della mortalità per CVD negli Stati Uniti ha mostrato una flessione importante e continua a partire dagli anni 1960, flessione che si è accentuata nel corso degli anni 2000: nel 2002 si è ridotta di circa il 50% rispetto al 1980 e nel 2013 la riduzione è stata del 29% rispetto al 2003. Si ritiene che tale fenomeno sia dovuto in misura quasi uguale agli interventi sui fattori di rischio (in particolare fumo, ipertensione e ipercolesterolemia) e alle terapie mediche e chirurgiche.
In Europa (dati OMS 2014) le CVD sono responsabili di quasi la metà (46%) di tutte le morti (30% negli individui <65 anni e 37% in quelli <75 anni); anche qui la mortalità CVD è in flessione. Per la prima volta in 10 Paesi occidentali la mortalità CVD nei maschi è scesa al secondo posto dopo le neoplasie: Belgio, Danimarca, Paesi Bassi, Francia, Lussemburgo, San Marino, Spagna, Portogallo, Slovenia e Israele; in Danimarca le CVD sono passate al secondo posto fra le cause di morte anche nel sesso femminile. La più alta mortalità CVD si registra nelle repubbliche dell'ex URSS: 915/100 000 per l'uomo nella Federazione Russa e 662/100 000 per la donna in Uzbekistan.
Anche il trend della mortalità CAD nei Paesi industrializzati dell'Occidente ha registrato dagli anni 1970 una flessione ininterrotta.
In Italia nel 2010 la mortalità CVD nell'uomo è stata di 196 decessi su 100 000 abitanti e di 131/100 000 nella donna, con una diminuzione del 33% negli ultimi dieci anni; la mortalità per CAD è stata, rispettivamente, 77/100 000 e 37/100 000, con una riduzione del 27% e del 28%. Nel 2014 la CAD e le malattie cerebrovascolari sono state, rispettivamente, la prima (11,6%) e la seconda (9,6) causa di morte.
I dati epidemiologici sulle lesioni aterosclerotiche si basano su una serie di studi autoptici sistematici che sono stati condotti su bambini e adulti a cominciare dagli anni 1950. Da essi risulta che: in tutte le popolazioni studiate il 100% dei bambini di 3 anni presenta strie lipidiche aortiche; nei Paesi occidentali le placche fibrose aortiche iniziano a comparire nel secondo decennio e dopo i 30 anni sono rilevabili nel 90% degli individui, anche se la loro estensione è molto variabile in dipendenza di età, razza ed esposizione ai fattori di rischio; nelle coronarie le lesioni compaiono alcuni anni più tardi rispetto a quelle aortiche.
La diagnostica per immagini ha consentito di studiare le lesioni aterosclerotiche in vivo. Lo studio prospettico PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) fu condotto su 4 066 impiegati del Banco Santander di Madrid: gli individui reclutati avevano un'età compresa tra i 40 e i 54 anni ed erano asintomatici, i risultati sulla prevalenza dell'aterosclerosi sono riportati in tabella. Uno studio con angio-TC-coronarica su oltre 1600 soggetti sani di età inferiore ai 45 anni ha rilevato lesioni coronariche nel 20% dei casi
Nel 2008 sono stati pubblicati i risultati dello studio statunitense Olmsted County Study che ha raccolto i dati di autopsie coronariche eseguite tra il 1981 e il 2004 in 425 individui di età compresa tra 16 e 64 anni, residenti in Olmsted County (Minnesota), deceduti per cause accidentali. Le lesioni erano classificate in 5 stadi a seconda del grado di stenosi dei vasi (da 0 al 100%). Lesioni aterosclerotiche coronariche erano presenti in oltre l'80% dei soggetti (nell'8% dei casi le stenosi superavano il 76% del lume). Anche se nell'intero arco dei 24 anni dello studio si registrava un declino della prevalenza delle lesioni, in accordo con il declino della mortalità per CAD, prendendo in considerazione soltanto i dati dei soggetti non anziani, il declino delle lesioni più severe si è arrestato nel 1995 e dal 2000 si registra una tendenza all'aumento. Il trend è stato confermato nell'estensione dello studio pubblicata nel 2015 (dati 2005-2009). Pur trattandosi di osservazioni limitate, questi dati fanno temere che nei prossimi anni si possa assistere a una crescita della mortalità per CAD.
Secondo lo studio REACT, condotto in Spagna e Danimarca su oltre 16.000 adulti di età compresa fra i 18 e i 70 anni senza manifestazioni cardiovascolari note, le placche aterosclerotiche possono accumularsi gradualmente e in modo silente con decenni di anticipo nelle carotidi, arterie femorali e coronarie (57.1% dei partecipanti e una persona su 13 tra i 18 e 29 anni di età).
Eziologia L'aterosclerosi è causata dal concorso di numerosi fattori che possono essere raggruppati in due classi: fattori sistemici e fattori locali.
Fattori sistemici