Il sonnambulismo è un disturbo del sonno caratterizzato da attività motorie semplici o complesse, spesso finalizzate, di tipo automatico e coperte da amnesia (raramente se ne ha un ricordo onirico). Nel DSM-5 è codificata come parasonnia non-REM.
Incidenza ed eziologia La fascia di età compresa tra 7 e 14 anni è quella maggiormente colpita (quasi un bambino su tre) e l'incidenza tende a scomparire dopo l'adolescenza."Dormire in piedi", di Daniela Zucca, su Sapere&Salute, num.41, anno 7, novembre 2002, pag.27-29 Nel caso il disturbo insorga in un adulto, gli specialisti associano il sonnambulismo ad aspetti neurotici, psicotici o nevrotici (isterismo). Il sonnambulismo avviene nella fase tre o quattro del sonno non REM, cioè nelle prime due-tre ore del sonno senza sogni. Raramente la durata dei movimenti supera i cinque minuti. Si tratta di un disturbo spesso familiare, con un'anamnesi positiva nell'80% dei casi, con parente di primo grado affetto da sonnambulismo nel 10-20% dei casiUgo Fornari, Trattato di psichiatria forense, Utet Giuridica, 2015
I sonnambuli possono arrivare a uscire dal letto, a camminare e ad uscire di casa, il tutto continuando a dormire e mantenendosi in stato di incoscienza. Sulle cause le opinioni sono discordanti, anche se tecnicamente vi è una ipereccitabilità della corteccia cerebrale che da un lato impedisce il sonno profondo e dall'altro mantiene attivi i meccanismi di veglia e di sonno. Studi più recenti hanno individuato la causa del sonnambulismo in una alterazione genetica del cromosoma 20. Il gene responsabile non è stato ancora identificato.
Nei bambini invece, le spiegazioni sembrano di natura psicologica e appaiono legate al tentativo di elaborare le tensioni tipiche della loro età. Non essendo una malattia, ma solo un disturbo, può essere curato con farmaci specifici e grazie a sedute psicologiche è possibile risalire alle possibili cause. Spesso si pensa che svegliare i sonnambuli sia assai pericoloso: in realtà il vero pericolo è lasciare dormire la persona che soffre di sonnambulismo, perché potrebbe provocarsi danni inconsciamente, ad esempio uscendo di casa, sul balcone o in strada. L'indicazione medica è di non svegliare del tutto il soggetto, ma riaccompagnarlo a letto. Secondo la Sleep Foundation, svegliare un sonnambulo può provocare confusione, stordimento o reazioni imprevedibili perché il cervello è in uno stato di sonno profondo quando si procede al risveglio.
Segni e sintomi Il sonnambulismo è caratterizzato da:
eccitazione parziale durante il sonno NREM ("sonno ortodosso"), tipicamente durante il primo terzo della notte contenuto del sogno che può o non può essere ricordato quando si è svegli comportamento motorio congruente al sogno che può essere semplice o complesso sleep talking ovvero dialoghi articolati, monologhi o discorsi incomprensibili durante il sonno alterata percezione dell'ambiente capacità di giudizio, pianificazione e risoluzione dei problemi.
Nonostante il modo in cui è rappresentato in molte culture (soggetto a occhi chiusi che cammina con le braccia tese), gli occhi del sonnambulo sono aperti ma possono apparire con uno sguardo vitreo o un'espressione vuota e le pupille dilatate. Se il sonnambulo viene svegliato, può essere disorientato, confuso e perplesso e potrebbe non capire perché o come si è alzato dal letto; il disorientamento svanirà in pochi minuti. I soggetti possono parlare durante il sonnambulismo, ma il discorso in genere risulta senza senso, risultando spesso analogo al sonniloquio. Ci sono vari gradi di amnesia associati al sonnambulismo, che vanno da nessun ricordo, ricordi vaghi o una narrazione.
Disturbi associati Nello studio "Sleepwalking and Sleep Terrors in Prepubertal Children" è emerso che, se un bambino presentava un altro disturbo del sonno, come la sindrome delle gambe senza riposo (RLS) o disturbo respiratorio del sonno (SDB): c'era una maggiore possibilità di sonnambulismo. Lo studio ha rilevato che i bambini con parasonnie croniche possono spesso presentare anche SDB o, in misura minore, RLS. Inoltre, la scomparsa delle parasonnie dopo il trattamento della sindrome del movimento periodico degli arti SDB o RLS suggerisce che quest'ultima possa scatenare la prima. L'alta frequenza di SDB nei familiari di bambini con parasonnia ha fornito un'ulteriore prova che gli SDB possono manifestarsi come parasonnie nei bambini. I bambini con parasonnie non vengono monitorati sistematicamente durante il sonno, sebbene studi precedenti abbiano suggerito che i pazienti con terrori notturni o sonnambulismo hanno un livello elevato di brevi risvegli EEG. Quando i bambini ricevono polisonnografie, dovrebbero essere ricercati pattern discreti (p. es., limitazione del flusso nasale, sforzo respiratorio anormale, scoppi di frequenze EEG alte o lente); apnee si trovano raramente nei bambini. La respirazione dei bambini durante il sonno dovrebbe essere monitorata con cannula nasale o sistema di trasduzione della pressione o manometria esofagea, che sono più sensibili dei termistori o delle termocoppie attualmente utilizzati in molti laboratori. Il chiaro e tempestivo miglioramento della parasonnia grave nei bambini trattati per SDB, come definito qui, fornisce un'importante prova che SDB sottile può avere un significato sostanziale in relazione alla salute. Degno di nota è anche il rapporto di presenza familiare di parasonnia. Studi su gemelli coorti e famiglie con terrore notturno e sonnambulismo suggeriscono un coinvolgimento genetico delle parasonnie. È stato dimostrato che RLS e SDB hanno una recidiva familiare. È stato dimostrato che la RLS ha un coinvolgimento genetico.
Il sonnambulismo può anche accompagnare il fenomeno correlato dei terrori notturni, specialmente nei bambini. Nel bel mezzo di un terrore notturno, la persona colpita può vagare in uno stato di angoscia mentre è ancora addormentata, e nella letteratura medica sono stati riportati esempi di pazienti che tentano di correre o difendersi in modo aggressivo durante questi incidenti.
In alcuni casi, il sonnambulismo negli adulti può essere un sintomo di un disturbo psicologico. Uno studio suggerisce livelli più elevati di dissociazione nei sonnambuli adulti, poiché i soggetti del test hanno ottenuto punteggi insolitamente alti nella parte dell'isteria del "Crown-Crisp Experiential Index". Un altro ha suggerito che "è stata segnalata una maggiore incidenza [di eventi di sonnambulismo] in pazienti con schizofrenia, isteria e nevrosi d'ansia"Orme, J.E. (1967), "The Incidence of Sleepwalking in Various Groups", Acta Psychiatrica Scandinavica, Vol 43, Iss 3, pp 279–28.. Inoltre, i pazienti con emicrania o sindrome di Tourette hanno una probabilità 4-6 volte maggiore di soffrire di sonnambulismo.
Conseguenze La maggior parte dei sonnambuli subisce lesioni ad un certo punto durante il sonnambulismo, spesso lesioni minori come tagli o contusioniMilliet N, Ummenhofer W. Somnambulism and trauma: case report and short review of the literature. J Trauma. 1999;47(2):420–2Sillesen NH, Nielsen LT, Bonde C. Complex injuries associated with somnambulism. Ugeskr Laeger. 2010;172(50):3489–90. In rare occasioni, tuttavia, i sonnambuli presentano fratture ossee e muoiono a seguito di una caduta. I sonnambuli possono anche affrontare l'imbarazzo di essere trovati nudi in pubblico.
Cause La causa del sonnambulismo è sconosciuta. Viene suggerita una serie di ipotesi, non ancora dimostrate, sul motivo per cui potrebbe verificarsi, tra cui: ritardo nella maturità del sistema nervoso centraleSwanson, Jenifer, ed. "Sleepwalking". Sleep Disorders Sourcebook. MI: Omnigraphics, 1999. 249–254, 351–352., aumento del sonno a onde lentePressman. "Factors that predispose, prime and precipitate NREM parasomnias in adults: clinical and forensic implications." Sleep Med Rev 11.1 (2007):5–30., privazione del sonno, febbre e stanchezza eccessiva. Potrebbe esserci una componente genetica nel sonnambulismo. Uno studio ha rilevato che il sonnambulismo si è verificato nel 45% dei bambini che hanno un genitore che soffre di sonnambulismo e nel 60% dei bambini se entrambi i genitori sono sonnambuliLavie, Peretz, Atul Malhotra, and Giora Pillar. Sleep disorders: diagnosis, management and treatment: a handbook for clinicians. London: Martin Dunitz, 2002. 146–147.. Pertanto, i fattori ereditari possono predisporre un individuo al sonnambulismo, ma l'espressione del comportamento può anche essere influenzata da fattori ambientali. Studi genetici che utilizzano comuni moscerini della frutta come modelli sperimentali rivelano un legame tra il sonno notturno e lo sviluppo del cervello mediato da fattori di trascrizione evolutivi conservati come AP-2. Il sonnambulismo può essere ereditato come disturbo autosomico dominante con penetranza ridotta. L'analisi del legame parametrico multipunto dell'intero genoma per il sonnambulismo ha rivelato un logaritmo massimo del punteggio di probabilità di 3,14 nel cromosoma 20q12-q13.12 tra 55,6 e 61,4 cM.
È stato ipotizzato che il sonnambulismo sia collegato al neurotrasmettitore serotonina, che sembra anche essere metabolizzato in modo diverso nei pazienti con emicrania e nelle persone con sindrome di Tourette, entrambe le popolazioni hanno da quattro a nove volte più probabilità di sperimentare un episodio di sonnambulismo. È stato scoperto che le fluttuazioni ormonali contribuiscono agli episodi di sonnambulismo nelle donne, con la probabilità che il sonnambulismo sia più alto prima dell'inizio delle mestruazioniSchenck, C. H., & Mahowald, M. W. (1995b). Two cases of premenstrual sleep terrors and injurious sleep-walking. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 16, 79–84.. Sembra anche che i cambiamenti ormonali durante la gravidanza riducano la probabilità di soffrire di sonnambulismoHedman, C., Pohjasvaara, T., Tolonen, U., Salmivaara, A., & Myllyla, V. (2002). Parasomnias decline during pregnancy. Acta Neurologica Scandinavica, 105, 209–214..
I farmaci, principalmente in quattro classi (agonisti del recettore delle benzodiazepine e altri modulatori del GABA, antidepressivi e altri agenti serotoninergici, antipsicotici e betabloccanti) sono stati associati al sonnambulismo. La migliore prova di farmaci che causano sonnambulismo è per Zolpidem e sodio oxibato; tutti gli altri report si basano su associazioni annotate nei case report.
Diagnosi La polisonnografia è l'unica valutazione accurata di un episodio di sonnambulismo. Poiché questa pratica è costosa e gli episodi di sonnambulismo sono generalmente poco frequenti, altre misure comunemente utilizzate includono il rapporto di sé, dei genitori o del partner. Tre sistemi diagnostici comuni generalmente utilizzati per i disturbi del sonnambulismo sono la Classificazione ICD (ICD-10), la Classificazione internazionale dei disturbi del sonno (ICSD-3), e il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali.
Il Manuale diagnostico e statistico definisce due sottocategorie di sonnambulismo, sebbene il sonnambulismo non debba necessariamente coinvolgere nessuno dei due comportamenti:
sonnambulismo con alimentazione correlata al sonno. sonnambulismo con comportamento sessuale correlato al sonno (sexsomnia).