La falloplastica è l'insieme delle procedure di chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica eseguite sul pene. Il termine è impiegato in tre ambiti clinici distinti per indicazione, tecnica e finalità: la ricostruzione del pene dopo amputazione, trauma o malformazione; la costruzione di un fallo nell'ambito della chirurgia di affermazione di genere; e la modifica delle dimensioni peniene a scopo estetico in soggetti privi di patologia, indicata in letteratura come augmentation phalloplasty o falloplastica aumentativa.
Terminologia Il termine deriva dal greco (phallós, «pene») e da (plássein, «modellare»). In letteratura anglosassone phalloplasty indica prevalentemente la ricostruzione totale dell'organo, mentre le procedure di modifica dimensionale sono designate come penile augmentation o augmentation phalloplasty. Diversi interventi correttivi eseguiti sul pene hanno denominazioni proprie e non rientrano in senso stretto nella falloplastica: la correzione dell'incurvamento è una corporoplastica, la ricostruzione uretrale nell'ipospadia è un'uretroplastica.
Storia Tentativi di modificare le dimensioni del pene sono documentati fin dall'antichità con metodi empirici, dai pesi applicati all'organo alle punture di insetto. Le tecniche chirurgiche moderne si sviluppano nel corso del Novecento: la ricostruzione totale mediante lembi cutanei nasce dalla chirurgia di guerra e dalla necessità di trattare amputazioni traumatiche o oncologiche, mentre la chirurgia estetica genitale maschile si diffonde a partire dagli anni ottanta e novanta del Novecento, in assenza di una base sperimentale controllata.
Falloplastica ricostruttiva Indicazioni La ricostruzione totale o parziale del pene è indicata dopo amputazione traumatica o oncologica (tumore del pene), in esiti di ustione o infezione necrotizzante, e in alcune malformazioni congenite quali l'estrofia vescicale-epispadia, le anomalie della differenziazione sessuale e il micropene grave non responsivo alla terapia ormonale. In una revisione della letteratura relativa al periodo 2008-2016, su 276 pazienti sottoposti a falloplastica le indicazioni erano nel 69% dei casi la disforia di genere, nel 14% l'estrofia o l'epispadia, nel 6% l'amputazione o il trauma e nel 3% anomalie della differenziazione sessuale o micropene.
Tecniche La ricostruzione impiega tessuto autologo prelevato da una sede donatrice e trasferito in sede peniena, con o senza anastomosi microchirurgica dei vasi e dei nervi. Le sedi donatrici più impiegate sono l'avambraccio (lembo radiale libero, radial forearm free flap), la faccia antero-laterale della coscia (lembo ALT, peduncolato), la regione sovrapubica e la gamba (lembo fibulare). Nella casistica aggregata citata sopra il lembo radiale rappresentava il 71% delle ricostruzioni. Si tratta di interventi lunghi e tecnicamente complessi, spesso articolati in più tempi operatori.
Falloplastica di affermazione di genere Nelle persone transgender assegnate femmine alla nascita la falloplastica costituisce, insieme alla metoidioplastica, l'opzione di chirurgia genitale ricostruttiva. L'obiettivo è la costruzione di un fallo di aspetto e dimensioni tipiche, con sensibilità conservata, e — quando richiesto dalla persona — la possibilità di urinare in posizione eretta e di ottenere una rigidità sufficiente alla penetrazione.
Ricostruzione del fallo Il lembo radiale libero d'avambraccio è considerato dalla position statement della European Society for Sexual Medicine la tecnica di scelta quando è previsto l'allungamento uretrale, per lo spessore ridotto del tessuto e per la qualità della reinnervazione ottenibile. Le principali alternative sono il lembo antero-laterale di coscia, che evita la microchirurgia in quanto peduncolato ma presenta uno strato adiposo più spesso e la presenza di peli sfavorevoli alla neouretra, il lembo sovrapubico peduncolato e il lembo di gran dorsale.
Uretroplastica e impianto di protesi L'intervento è tipicamente articolato in più tempi distanziati di alcuni mesi: costruzione del fallo e della neouretra, successiva modellamento del glande, e infine impianto di una protesi erettile, poiché il neofallo è privo di tessuto erettile proprio. In una revisione sistematica su 1106 impianti protesici in neofallo, l'infezione è stata riportata nel 4,2-50% dei casi, il guasto meccanico nell'1,4-36,4%, l'espianto nel 3,3-41,6% e la revisione chirurgica nel 6-70%; nella coorte più ampia l'impianto era eseguito in media dodici mesi dopo la falloplastica.
Esiti e complicanze Una revisione sistematica con metanalisi su 39 studi e 1731 pazienti ha rilevato una frequenza complessiva di complicanze del 76,5%, con fistola uretrale nel 34,1% e stenosi uretrale nel 25,4% dei casi; la sensibilità tattile era conservata nel 93,9% dei pazienti, la minzione in stazione eretta era possibile nel 92,2% e la lunghezza media del neofallo era di 12,26 cm. Gli autori qualificano come debole la forza complessiva dell'evidenza disponibile. Gli Standards of Care versione 8 della World Professional Association for Transgender Health riportano frequenze di stenosi uretrale del 35-58% e di fistola del 15-70%, raccomandano un follow-up urologico per tutta la vita e non raccomandano la falloplastica prima dei diciotto anni, data la complessità della procedura e l'elevata frequenza di complicanze.
Falloplastica estetica Dimensioni peniene e richiesta di intervento Una revisione sistematica su un massimo di 15 521 uomini ha permesso di costruire nomogrammi delle dimensioni peniene: la lunghezza media da flaccido è di 9,16 cm (deviazione standard 1,57), quella da flaccido stirato di 13,24 cm (1,89) e quella in erezione di 13,12 cm (1,66); la circonferenza media è di 9,31 cm da flaccido e 11,66 cm in erezione. Si definisce micropene una lunghezza da flaccido stirato inferiore di oltre 2,5 deviazioni standard rispetto alla media per età ed etnia.
Le revisioni della letteratura concordano nel rilevare che la grande maggioranza degli uomini che richiedono un intervento di aumento presenta dimensioni nella norma. Le linee guida della European Association of Urology raccomandano con forza di indagare la presenza di un disturbo da dismorfismo corporeo nei pazienti con pene di dimensioni normali che lamentino dimensioni ridotte, e di inviare a valutazione psicologica quelli in cui il disturbo sia sospettato; è inoltre raccomandata con forza la psicoterapia quando siano presenti comorbilità psicopatologiche o dinamiche relazionali avverse alla base della richiesta.
Allungamento La tecnica di allungamento più diffusa è la sezione del legamento sospensore del pene, la struttura fibrosa che ancora la radice dell'organo alla sinfisi pubica; la sezione consente uno scivolamento in avanti del corpo penieno, aumentando la porzione visibile senza modificare la lunghezza complessiva dell'organo. È frequentemente associata a una plastica cutanea infrapubica a V-Y, a una falloplastica ventrale o alla liposuzione del grasso sovrapubico. Le linee guida europee attribuiscono a queste procedure una raccomandazione debole e raccomandano con forza di discutere estesamente con il paziente le possibili complicanze.
Le serie raccolte dalle linee guida EAU indicano incrementi della lunghezza da flaccido stirato compresi fra 1,1 e 4,3 cm, fra cui una casistica italiana di 355 pazienti sottoposti a sezione del legamento sospensore, a lipofilling o a entrambe le procedure; una revisione sistematica del 2024 su 46 studi riporta un incremento medio di 1,3 ± 0,9 cm. Dopo l'intervento possono essere prescritti dispositivi di trazione, il cui uso è oggetto di raccomandazione debole; la trazione da sola determina incrementi di 1,7-2,3 cm da flaccido e 1,3-1,7 cm da flaccido stirato, senza effetto sulla circonferenza.
Le linee guida EAU sconsigliano con forza l'impianto di protesi peniena, la tecnica di penile disassembly e le tecniche di scorrimento (sliding) nei pazienti che richiedano un allungamento a fini estetici. Le procedure di allungamento trovano invece un'indicazione distinta nell'induratio penis plastica con accorciamento significativo, dove sono valutate insieme alle tecniche di incisione o escissione della placca e all'impianto protesico.
Aumento della circonferenza L'aumento della circonferenza è ottenuto per iniezione di materiale nel tessuto sottocutaneo penieno. Le due metodiche in uso sono il lipofilling con tessuto adiposo autologo, prelevato di norma dalla regione sovrapubica, e l'iniezione di filler a base di acido ialuronico; entrambe ricevono dalle linee guida europee una raccomandazione debole, con raccomandazione forte di un ampio counselling preliminare su rischi e benefici.
L'effetto dei filler non è permanente. In una casistica su 230 pazienti trattati con acido ialuronico l'incremento di circonferenza si è ridotto da 2,66 cm a un mese a 1,80 cm a sei mesi, con complicanze nel 4,3% dei casi (sanguinamento sottocutaneo, noduli, infezione); altre serie riportano il mantenimento del risultato fino a diciotto mesi. Una position statement della Sexual Medicine Society of North America riporta un incremento di 2,2 cm a ventiquattro settimane con acido ialuronico ed eventi avversi in sede di iniezione nel 5-14% dei casi. Le raccomandazioni della Fifth International Consultation on Sexual Medicine considerano i filler biodegradabili e il grasso autologo relativamente sicuri, precisando che saranno verosimilmente necessarie procedure ripetute nel tempo.
Il grasso autologo va incontro a riassorbimento variabile, riportato in letteratura fra il 10% e il 90%, che può esitare in asimmetrie, nodularità e perdita del risultato. Le complicanze descritte per le iniezioni di grasso comprendono edema, ematoma, infezione, irregolarità del contorno e noduli, oltre a rari casi di embolia adiposa; la loro prevenzione si fonda sulla selezione dei pazienti, sulla tecnica sterile e sull'aderenza a protocolli standardizzati di iniezione.
Materiali e tecniche sconsigliati Le linee guida europee sconsigliano con forza l'impiego di silicone, paraffina e vaselina per l'aumento della circonferenza, materiali associati a granulomi, infezioni e deformità di difficile trattamento, e considerano sperimentali gli innesti, gli scaffold biodegradabili e gli impianti sottocutanei in silicone; è inoltre raccomandato con forza di non impiegare filler e grasso autologo nei pazienti affetti da disturbo da dismorfismo corporeo del pene. Analoga posizione è espressa dalla Fifth International Consultation on Sexual Medicine.
Esiti, rischi e posizione delle società scientifiche Come ogni procedura chirurgica, la falloplastica estetica comporta rischi di infezione, ematoma, asimmetria, alterazioni della sensibilità ed esiti cicatriziali, oltre al rischio di risultati inferiori alle aspettative del paziente. Le linee guida EAU osservano che negli uomini con dimensioni peniene normali gli interventi di allungamento e di aumento della circonferenza risultano associati a bassa soddisfazione e a esiti sfavorevoli su funzione erettile e sensibilità, pur essendo stati registrati casi di soddisfazione aumentata, e concludono che il trattamento richiede un approccio multidisciplinare, con considerazioni etiche, a fronte di un'evidenza scarsa.