La scintigrafia miocardica è un esame diagnostico che viene utilizzato per cercare possibili anomalie nella perfusione del miocardio sotto stress (con opportuni test di provocazione) e a riposo. Il maggior campo di utilizzo riguarda la cardiopatia ischemica (infarto del miocardio, angina pectoris) dove serve spesso per fornire indicazioni all'esecuzione di una coronarografia, e se necessario di un'angioplastica coronarica; ma è utilizzata anche per altre indicazioni cardiologiche. Per comprendere meglio l'argomento, è bene leggere anche le voci circolazione coronarica, infarto miocardico e cuore.
Test provocativi Sono test che permettono lo studio della riserva coronarica, cioè della capacità dei vasi coronarici di compensare a un aumento delle richieste metaboliche mediante un aumento del flusso ematico (il cuore estrae tutto l'ossigeno disponibile già a riposo, quindi per fornirne una quota aggiuntiva l'unica soluzione possibile è aumentare il flusso). La scintigrafia miocardica consente di rilevare non solo l'entità di tale parametro, ma anche le sedi cardiache in cui questo è alterato e la reversibilità di suddette alterazioni a riposo. Il test di provocazione più immediato da eseguire è il test da sforzo; condotto facendo eseguire al paziente uno sforzo fisico (ad esempio facendolo pedalare in una cyclette), ma a volte questo non può essere praticato. In tali casi esiste la possibilità di simulare lo sforzo fisico mediante la somministrazione di alcuni farmaci, che provocano un aumento del flusso coronarico anche in condizioni di riposo. Il farmaco usato più spesso in questi casi è il dipiridamolo, ma si possono usare anche l'adenosina, il regadenoson (un agonista selettivo dei recettori A2A dell'adenosina) e la dobutamina. La stanza dove vengono eseguiti questi test è munita in ogni caso di attrezzatura da pronto soccorso da utilizzare in caso di pericolo per il paziente.
Test da sforzo
SI esegue facendo eseguire al paziente uno sforzo che viene man mano incrementato. Lo sforzo aumenta la domanda di ossigeno cardiaca e questa provoca un aumento del flusso coronarico. Se possibile, il test andrebbe eseguito in maniera tale da esplorare adeguatamente questo parametro (in tal caso si dice che lo sforzo è stato massimale). Per definire questo limite esistono dei valori di frequenza cardiaca specifici per l'età del paziente; nel test massimale viene raggiunto almeno l'85% del valore cercato (220 − età del paziente [anni]) senza comparsa di sintomi o segni di ischemia, senza calo della pressione sistolica <20 mmHg dal valore basale o di modificazioni dell'elettrocardiogramma. Se il test non raggiunge tale soglia, la sua sensibilità diminuisce. Raggiunto il massimo sforzo, questo viene mantenuto per almeno 90 secondi dopo la somministrazione del radiofarmaco [vedi dopo]. Questo lasso di tempo consente il crearsi della differenza di flusso fra le aree ischemiche e quelle sane. Per eseguire adeguatamente il test, è necessario che il paziente abbia sospeso le terapie con beta bloccanti a lunga emivita per 4 giorni, con beta bloccanti a breve emivita e/o calcio antagonisti per 48 ore e 24 ore per i nitrati. In quanto questi farmaci possono alterare le immagini. Il differente tempo di sospensione è dovuto alle differenze di emivita di queste molecole. La terapia con questi farmaci viene comunque mantenuta nel caso serva a proteggere il paziente durante il test. Questo test è sempre quello di prima scelta, in quanto è quello che più simula la realtà clinica del paziente. In alcuni casi può non essere eseguito; ad esempio se il paziente non è in grado di muoversi (o pedalare), così come nel caso questo non collabori, presenti aneurisma dell'aorta o claudicatio intermittens, oppure nei casi in cui non si raggiunga un buon end point. Altresì non si può eseguire nel caso l'elettrocardiogramma non sia valutabile (come nei portatori di pacemaker o in pazienti affetti da blocco di branca sinistro) In caso di malattia multivasale può verificarsi il fenomeno della stenosi dominante. In sostanza l'esame in tali casi consentirà di distinguere solo la stenosi di grado maggiore (denominata culprit lesion), nascondendo le altre in quanto questa mostrerà prima i segni della sua presenza, facendo interrompere il test.
tipologia di farmacitempo di sospensione beta bloccanti a lunga emivita: 4 giorni calcio antagonisti e beta bloccanti a breve emivita: 48 ore nitrati: 24 ore
{| class="wikitable" |- bgcolor="#D0DDEE" ! align="center" |controindicazione ! align="center" |controindicazioni (assolute e relative) al test |- bgcolor="#E0EEFF" ! align="center" | terapia coronaroattiva non sospesa (con sospensione pianificata, vedi tabella sopra) | ha effetto su tutti i test: betabloccanti abbassano la frequenza cardiaca e inibiscono l'azione della dobutamina, i nitrati e i calcioantagonisti provocano dilatazione arteriolare e alcuni di questi (es. verapamil) influenzano anche la contrattilità miocardica. |- bgcolor="#E0EEFF" ! align="center" | impossibilità ad eseguire lo sforzoPer esempio: paziente non collaborante, dolore... | test da sforzo |- bgcolor="#E0EEFF" ! align="right" | impossibilità a raggiungere lend-point previsto sotto sforzo o claudicatio intermittens| test da sforzo |- bgcolor="#E0EEFF" ! align="right" | elettrocardiogramma di base non valutabilePer esempio: portatori di pacemaker, pazienti con blocco di branca sinistro... | test da sforzo |- bgcolor="#E0EEFF" ! align="right" | stenosi o aneurisma dell'aorta | test da sforzo e dobutamina |- bgcolor="#E0EEFF" ! align="right" | ipertensione mal controllata | test da sforzo e dobutamina |- bgcolor="#E0EEFF" ! align="right" | Asma o BPCO | dipiridamolo ed adenosina |- bgcolor="#E0EEFF" ! align="right" | glaucoma ed iperplasia prostatica | dobutamina |- bgcolor="#E0EEFF" ! align="right" | blocco atrio-ventricolare | dipiridamolo ed adenosina |- bgcolor="#E0EEFF" ! align="right" | forte ipotensione (<100 mmHg) | dipiridamolo ed adenosina |- bgcolor="#E0EEFF" ! align="right" | assunzione di derivati teofilliniciPer esempio: tè, caffè anche decaffeinato, cioccolato, pompelmo... | dipiridamolo ed adenosina |- bgcolor="#E0EEFF" ! align="right" | evento ischemico cerebrale recente e grave arteriosclerosi carotidea | dipiridamolo ed adenosina |- bgcolor="#E0EEFF" ! align="right" | gravi aritmie in anamnesi | dobutamina
Test con dipiridamolo e con adenosina Questi test esplorano la riserva coronarica senza aumentare la domanda di ossigeno, in pratica questi farmaci provocano un globale aumento di flusso in tutti i distretti tranne in quelli coi vasi afferenti stenotici (il meccanismo di base è lo stesso nei due casi e consiste in una vasodilatazione indotta dall'adenosina che agisce sull'endotelio vasale. Il dipiridamolo, essendo un inibitore del reuptake della sostanza precedente, agisce con analogo effetto). Le immagini quindi mostreranno le aree stenotiche come relativamente meno perfuse delle altre. Questa tipologia di esame ha il notevole vantaggio di non provocare ischemia da aumentata domanda al contrario del test da sforzo (può comunque provocare ischemia "da furto", dovuta al fatto che i vasi dilatati, aumentando il proprio afflusso di sangue, possono privarne le aree stenotiche). Il fenomeno del furto può avvenire sia "verticalmente" (col subendocardio meno perfuso delle aree più superficiali) sia orizzontalmente per deviazione del flusso verso aree a più bassa resistenza. Altro vantaggio di questa tipologia di test è quella di risentire in maniera differente (vedi tabella) della terapia coronaroattiva, così come essere meno influenzato del fenomeno della stenosi dominante descritto prima. Alla fine del test viene somministrata aminofillina al paziente come antidoto al dipiridamolo, in modo da bloccarne gli effetti. Le controindicazioni sono: asma e BPCO (in quanto questi farmaci influenzano i beta agonisti somministrati per trattare queste patologie), un evento ischemico cerebrale recente (la vasodilazione indotta dal farmaco avviene anche a livello cerebrale), il blocco atrio-ventricolare (perché viene accentuato da questi farmaci), una forte ipotensione (<100 mmHg). Nel caso vengano somministrati questi farmaci è anche opportuno che il paziente non assuma teofillina (contenuta nel tè) o sostanze simili come la caffeina contenuta nel caffè così come nel cioccolato (anche le poche tracce presenti nel prodotto "decaffeinato" possono disturbare i risultati dell'esame).
Test con dobutamina È un test utilizzato nel caso i pazienti non possano eseguire i due precedenti. Si esegue somministrando la dobutamina che ha effetto inotropo positivo a basse dosi (aumenta la contrattilità cardiaca in quanto è un simpaticomimetico) mentre ad alte dosi aumenta la frequenza cardiaca ed agisce da vasocostrittore. Se necessario si somministra anche atropina (un parasimpaticolitico) così da accentuarne l'effetto. Gli antidoti utilizzati più spesso sono l'atenololo e il propranololo (simpaticolitici). Questo test è simile al test da sforzo, infatti l'aumento della perfusione è provocato da un aumento della domanda di ossigeno cardiaca. Questo farmaco in alcuni soggetti può dare crisi ipertensive o aritmie, quindi è sempre consigliato un attento monitoraggio del paziente, inoltre questo test non è preferibile nei pazienti affetti da glaucoma o iperplasia prostatica in quanto i farmaci usati per trattare tali patologia inibiscono l'azione dell'atropina.
I traccianti I traccianti sono sostanze radioattive con differenti caratteristiche che dipendono dalla loro struttura chimica. Nella scintigrafia miocardica questi composti vengono iniettati al paziente e, una volta arrivati al cuore, vengono captati (con differenti meccanismi) dalle cellule cardiache. Di conseguenza, tale captazione sarà direttamente proporzionale al flusso ematico che raggiunge tali cellule. Queste sostanze sono: il tallio 201 cloruro e i traccianti tecneziati.
201Tl-Cl Si ritiene che il tallio-201 entri nelle cellule pompato attivamente nel citosol tramite la pompa sodio-potassio – entra "mimando" il potassio (K+), in quanto di norma lo ione talloso ha una carica positiva. La captazione è influenzata sia dal flusso ematico regionale sia dalla vitalità del tessuto cardiaco (in quanto la pompa sodio-potassio richiede ATP per funzionare) Mimando il potassio, questo ione una volta trasportato nella cellula, può anche uscire dopo un po' di tempo, fino al raggiungimento di uno stato di equilibrio col liquido extracellulare. Questa caratteristica consente di valutare la riserva coronarica in un'unica somministrazione fatta subito dopo il test di provocazione (al contrario dei traccianti tecneziati). Dapprima infatti si osserverà accumulo del farmaco in tutte le aree irrorate – le aree necrotiche, senza vascolarizzazione significativa, non capteranno nulla –, mentre successivamente il fenomeno della ridistribuzione descritto prima farà in modo – nei tessuti ben irrorati – che il farmaco da questi venga portato via, lasciando captanti le aree con stenosi in cui questo processo è più lento. Tuttavia, nonostante questi vantaggi, i traccianti tecneziati sono anche molto usati in quanto il tallio non è sempre disponibile in urgenza, inoltre presenta caratteristiche farmacocinetiche, di energia del fotone gamma emesso e di emivita non ottimali.
Traccianti tecneziati