Con il termine herpes oftalmico ci si riferisce al coinvolgimento oftalmico in corso di una infezione da virus varicella-zoster (VZV), herpes simplex virus (HSV), citomegalovirus (CMV).
Il virus varicella-zoster (VZV) è all'origine di 2 sindromi distinte.
L'infezione primaria prende il nome di varicella, una malattia infettiva, epidemica, febbrile e solitamente benigna. Alla risoluzione della infezione primaria da varicella (varicella), le particelle virali rimangono nel ganglio trigeminale o in altro ganglio sensoriale e restano latenti per anni o decenni.
A seguito del normale processo di invecchiamento, di malattie immunosoppressive, nuovi eventi stressanti o particolari trattamenti medici, la risposta immunitaria del soggetto, virus-specifica e cellulo mediata, può diminuire.
Questa condizione permette una riattivazione del VZV latente e risulta, talora, in una eruzione cutanea localizzata in un unico dermatomero, chiamata herpes zoster (HZ). L'HZ fu descritto originariamente da Ippocrate, e di questa affezione troviamo descrizioni ad opera anche di Plinio il Vecchio, ma la sua relazione con VZV non è stato chiarita fino ai tempi recenti e grazie a moderni saggi immunoistochimici.
I pazienti con herpes zoster che interessa la prima divisione del nervo trigemino (cioè il ramo naso-ciliare) presentano un processo patologico chiamato herpes zoster oftalmico (HZO).
L'herpes zoster oftalmico è, dopo lo zoster toracico, il tipo più frequente e rappresenta il 10-25% di tutti i casi di herpes zoster.
Le sequele di HZO possono essere particolarmente gravi e includono l'infiammazione oculare cronica, la perdita della vista e il dolore cronico debilitante.>
Fisiopatologia Dopo l'infezione primaria il virus varicella-zoster penetra nei gangli spinali, dove rimane latente per anni e decenni.
Probabilmente la penetrazione del virus nelle strutture nervose può derivare da diffusione per contiguità del virus varicella dalla cute alle terminazioni nervose sensoriali e quindi ai gangli. In alternativa, i gangli potrebbero infettarsi per via ematica durante la fase di viremia. In condizioni predisponenti il virus può riattivarsi dal ganglio trigeminale e viaggiare lungo il nervo naso-ciliare corrispondente alla prima divisione (oftalmica) del nervo trigemino. I rami del nervo nasociliare innervano la superficie del globo oculare e la cute periorbitaria fino alla punta del naso. Durante questo tragitto lungo le terminazioni nervose il virus può provocare l'infiammazione perineurale e intraneurale. L'infiammazione può determinare lesioni oculari e delle strutture circostanti.
Mentre la comparsa del rash cutaneo da zoster coincide con una proliferazione di cellule T VZV-specifiche, la produzione di interferone-alfa si associa alla risoluzione della sintomatologia.
Nei pazienti immunocompetenti, durante la riattivazione dell'infezione, le immunoglobuline G, M e A appaiono rapidamente e raggiungono elevate concentrazioni. Questi paziente hanno anche una risposta cellulo-mediata contro VZV di più lunga durata e migliore.
Epidemiologia L'infezione da VZV è estremamente diffusa. Circa il 90% della popolazione negli USA si infetta nel corso dell'adolescenza, e all'età di 60 anni la quasi totalità dei soggetti ha avuto un contatto e infezione sostenuta dal virus.
L'incidenza e la gravità dell'herpes zoster aumentano con l'avanzare dell'età.
Più della metà di tutte le persone in cui si sviluppa l'herpes zoster hanno più di 60 anni.
L'herpes zoster oftalmico (HZO) rappresenta circa il 10-20% dei casi di zoster.
Circa la metà di questi soggetti sviluppa delle complicazioni.
Il rischio di complicanze oftalmiche in pazienti con zoster non sembra correlare con l'età, il sesso, o la gravità del rash.
Il rischio di sviluppare lo zoster aumenta con il decrescere della immunità cellulo mediata, processo quest'ultimo associato al normale invecchiamento.
L'incidenza dell'herpes zoster comincia a salire fortemente nella sesta decade di vita.
Tra gli individui di più di 75 anni di età il tasso di incidenza supera i 10 casi per 1000 individui/anno.
I soggetti che presentano una inibizione della risposta immunitaria cellulo mediata hanno un maggiore rischio di sviluppo dello zoster e delle sue complicanze. I soggetti affetti da AIDS presentano un rischio relativo di zoster di circa 15 volte maggiore rispetto a soggetti immunocompetenti e in essi le alterazioni visive, spesso correlate a uno zoster oftalmico, sono una fonte importante di morbilità.
Sesso predominante L'herpes zoster oftalmico non presenta un sesso predominante.
In letteratura è comunque riportato uno studio effettuato negli USA su 9152 pazienti che mostra un tasso di infezione da herpes zoster per individui/anno più elevato tra le femmine (3,8) rispetto ai maschi (2,6), statisticamente significativo (P<.0001).
Età predominante L'incidenza di zoster e il tasso delle complicazioni a esso associate aumenta con l'età. I 2/3 dei casi si verificano nei soggetti di età superiore ai 50 anni.
Fattori razziali L'incidenza dello zoster nei bianchi caucasici appare quasi doppia rispetto agli individui afroamericani.
Eziologia Il virus varicella zoster (VZV), che in modo più corretto viene definito human herpesvirus 3, è un membro della famiglia Herpesviridae ed è l'agente eziologico della varicella, che ne rappresenta l'infezione primaria, e dell'herpes zoster, la riattivazione della infezione.
I fattori di rischio noti per l'infezione da VZV sono: Il declinare della immunità cellulo-mediata. L'immunosoppressione, in particolare associata a trapianto di midollo osseoWalton RC, Reed KL. Herpes zoster ophthalmicus following bone marrow transplantation in children. Bone Marrow Transplant. Jun 1999;23(12):1317-20. e ad infezione da HIV e AIDS.Chronister CL. Review of external ocular disease associated with aids and HIV infection. Optom Vis Sci. Apr 1996;73(4):225-30. La terapia farmacologica con effetti immunosoppressivi. Lo stress psicologico. L'infezione primaria in utero o nella prima infanzia.
Clinica La fase iniziale o prodromica dell'herpes zoster oftalmico è assai aspecifica e si distingue assai poco da una comune sindrome di tipo influenzale. Include segni e sintomi generali, quali stanchezza, affaticabilità e malessere generale. Questi sintomi perdurano in genere circa una settimana.
Anche se in questa fase l'herpes zoster oftalmico produce più spesso una eruzione cutanea classica, con rash unilaterale sulla fronte, alla palpebra superiore, e coinvolgente il naso, una minoranza di pazienti può avere solo segni oftalmici, limitati principalmente alla cornea.
Circa il 60% dei pazienti prova dolore nel dermatomero interessato prima della classica eruzione cutanea.
Manifestazioni extra oculari dell'herpes zoster oftalmico Nei pazienti con rash appaiono macule cutanee eritematose, che progrediscono poi in gruppi di papule e vescicole. Queste ultime evolvono poi in pustole e quindi in croste. In genere le lesioni si risolvono rapidamente nel giro di qualche settimana, ma in rari casi hanno un decorso cronico e possono persistere anche per anni.
Se queste lesioni si infettano o vengono manipolate, è possibile che si formino delle cicatrici anche profonde.
Manifestazioni oculari dell'herpes zoster oftalmico Le manifestazioni cutanee dell'herpes zoster oftalmico rispettano rigorosamente la linea mediana e coinvolgono uno o più rami della branca oftalmica del nervo trigemino, vale a dire i rami sopracciliari, lacrimali e nasociliari. Dal momento che il ramo nasociliare innerva il globo oculare, il coinvolgimento oftalmico più grave si sviluppa in caso di coinvolgimento di questo ramo. L'interessamento della punta del naso (segno di Hutchinson) è stato utilizzato come segno clinico predittore del coinvolgimento oculare.Zaal MJ, Völker-Dieben HJ, D'Amaro J. Prognostic value of Hutchinson's sign in acute herpes zoster ophthalmicus. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Mar 2003;241(3):187-91. Va tenuto presente che fino a 1/3 dei pazienti con segno di Hutchinson negativo sviluppano comunque manifestazioni oculari.Baratz KH, Goins K, Cobo M. Varicella-zoster viral infections. In: Kaufman HE, ed. The cornea. New York: Churchill Livingstone, 1988
Blefarite e congiuntivite Il coinvolgimento palpebrale nell'herpes zoster oftalmico è estremamente comune.
I pazienti sviluppano blefarite e presentano spesso ptosi palpebrale secondaria all'edema e al processo infiammatorio.
La maggior parte dei pazienti presenta sulle palpebre le classiche lesioni vescicolari che evolvono successivamente in cicatrici minime.
Quando vi è un interessamento congiuntivale, evenienza molto comune in corso di herpes zoster oftalmico, la congiuntiva appare iperemica ed edematosa, e spesso sono evidenti petecchie emorragiche.Arffa RC. Viral diseases. In: Arffa RC, Grayson M. Diseases of the cornea. 4th ed. St. Louis: Mosby, 1997 Comune è anche il coinvolgimento della sclera e dell'episclera. Talvolta nell'arco di 1-2 settimane si sviluppa una infezione secondaria da Stafilococco aureo che necessita di essere trattata con antibiotici ad ampio spettro per uso topico e/o sistemico.
Le infezioni secondarie possono portare a cicatrici che determinano una incompleta chiusura delle palpebre, e quindi al rischio di esposizione della cornea ed essiccazione.
Coinvolgimento corneale Un interessamento della cornea in corso di herpes zoster oftalmico può portare a una significativa perdita della vista.
La cornea subisce un danno diretto da replicazione virale, così come un danno da reazione antigene-anticorpo e da reazioni da ipersensibilità cellulo-mediata.
I pazienti con interessamento corneale presentano diversi gradi di diminuzione della visione, dolore e ipersensibilità alla luce. Le complicanze corneali si verificano nel 40% dei casi di herpes zoster ophthalmicus.
Cheratite epiteliale Le prime lesioni corneali consistono nella cheratite puntata epiteliale. All'esame con la lampada a fessura, la cheratite puntata appare come un insieme di lesioni multiple, focali, e spesso edematose che si colorano con la fluoresceina. Queste lesioni probabilmente contengono particelle virali e possono risolversi o evolvere in cheratite dendritica. La cheratite puntata epiteliale può comparire già da uno a due giorni dopo l'iniziale eruzione cutanea. La cheratite dendritica invece si presenta non prima di 4-6 giorni, ma può comparire anche a molte settimane di distanza.
Le lesioni dendritiche appaiono come placche elevate e sono costituite da cellule epiteliali rigonfie. Formano delle ramificazioni che ricordano quelle delle foglie e possono avere delle estremità rastremate, contrariamente alle lesioni dendritiche da herpes simplex virus, che tendono ad avere delle estremità terminali a bulbo.
Le lesioni dendritiche si colorano bene con il rosa bengala e la fluoresceina e sono facilmente visualizzabili in corso di esame con lampada di Wood o lampada a fessura. Sia la cheratite puntata che la dendritica possono portare a infiltrati nello stroma corneale.
Cheratite stromale anteriore In una percentuale variabile dal 25% al 30% dei pazienti con herpes zoster oftalmico durante la seconda settimana di malattia si possono avere i primi segni di un coinvolgimento dello stroma corneale.
La condizione, nota come cheratite stromale anteriore o cheratite nummulare, è caratterizzata da numerosi infiltrati granulari nello stroma corneale anteriore, al di sotto dello strato epiteliale. La maggior parte di questi infiltrati nummulari si localizzano direttamente al di sotto delle preesistenti aree di cheratite epiteliale puntata o dendritica. Gli infiltrati sono verosimilmente secondari a interazioni antigene-anticorpo.
La cheratite stromale anteriore può essere prolungata e ricorrente nel tempo.
Cheratite stromale profonda