Una contusione polmonare è una contusione del polmone causata da un trauma al torace. A causa del danno subito dai capillari, sangue e altri fluidi si accumulano nel tessuto del polmone ostacolando gli scambi di gas e causando ipossia (una riduzione dell'ossigenazione dell'organismo). La contusione polmonare non si associa a una soluzione di continuità del tessuto polmonare.

Le contusioni polmonari di solito si associano ai traumi contusivi che le causano, ma possono anche derivare dalle lesioni dovute a esplosioni e relative onde d'urto, oppure a traumi penetranti, o anche a incidenti stradali e impatti tra autoveicoli (attualmente la grande maggioranza delle contusioni: l'uso di dispositivi di sicurezza passiva come cinture di sicurezza e airbag riduce di molto il rischio).

La diagnosi si basa sullo studio della causa del trauma, sull'esame obiettivo e sull'esecuzione di una radiografia del torace. I segni tipici includono dolore al torace, emottisi, evidenza di uno stato di asfissia (insufficienti ventilazione, ossigenazione e perfusione dell'organismo) e di cianosi. Complicanze comuni della contusione polmonare sono polmoniti, sindrome da distress respiratorio e grave disabilità respiratoria cronica.

La contusione polmonare frequentemente guarisce senza necessità di particolari cure, con semplice terapia di supporto. L'ossigenoterapia (respirazione di aria arricchita in ossigeno) e il monitoraggio del paziente sono spesso sufficienti. Talvolta invece il traumatizzato necessita di cure intensive per raggiungere una completa guarigione. Le contusioni polmonari sono mortali da un quarto alla metà dei casi; alcune invece sono lievi, con poco o nessun impatto sulla salute del paziente. Raramente la contusione è isolata: si accompagna ad altre lesioni, spesso esse stesse causa di morte.

I bambini sono maggiormente a rischio di sviluppare una contusione polmonare anche per traumi di lieve entità perché l'elasticità della gabbia toracica facilmente trasmette al sottostante polmone le forze assorbite durante un trauma.

Epidemiologia La contusione polmonare si verifica in una percentuale variabile tra il 30% e il 75% dei casi di gravi lesioni al torace. Si tratta della lesione grave più comunemente associata al trauma toracico. Fra i soggetti traumatizzati che presentano lesioni multiple e il cui punteggio dell'Injury Severity Score è superiore a 15, la contusione polmonare si verifica in circa il 17% dei casi. Il tasso di mortalità correlato alla contusione polmonare non è di facile determinazione, poiché la contusione si verifica raramente in modo isolato e più spesso si associa ad altre condizioni e complicanze. Di solito i decessi dei soggetti con contusione polmonare derivano anche da altre lesioni, in genere lesioni cerebrali traumatiche.

Non è ancora chiaro, rimanendo il tema oggetto di dibattito tra gli esperti, se la contusione polmonare associata a un lembo toracico fluttuante (volet costale) sia un fattore importante e indipendente di mortalità oppure se contribuisca solo a incrementare la mortalità nei soggetti con lesioni multiple (politraumatizzati). In ogni caso il tasso di mortalità associato alla contusione polmonare si stima vari tra il 14% e il 40%, a seconda della gravità della contusione e di eventuali lesioni associate.

Quando le contusioni polmonari sono piccole, normalmente non aumenta il rischio di mortalità o di esito sfavorevole nei soggetti con un trauma toracico contusivo. Tuttavia queste evenienze aumentano via via con l'aumentare della dimensione della contusione. In uno studio è stato riscontrato che tra i soggetti politraumatizzati con più lesioni significative, inclusa la contusione polmonare, circa il 35% muore. In un altro studio, l'11% circa dei soggetti con contusione polmonare isolata è andato incontro a morte, mentre il numero è salito al 22% circa in quei soggetti che presentavano anche delle lesioni aggiuntive. Un lembo toracico fluttuante aumenta la morbilità e la mortalità a livelli doppi rispetto alla contusione polmonare isolata. La contusione polmonare si pensa sia comunque la causa diretta di morte di circa il 25% dei soggetti politraumatizzati che muoiono.

La contusione polmonare è la più comune causa di morte tra gli occupanti dei veicoli coinvolti in incidenti stradali,. e si ritiene contribuisca in maniera significativa a circa un quarto dei decessi dovuti a incidenti stradali. Poiché negli anni l'utilizzo di veicoli a motore è aumentato, e similmente il numero di incidenti d'auto, è anche aumentato il numero di traumi al torace. Tuttavia un aumento del numero di airbag installati nelle auto più moderne, così come quello di altri dispositivi di sicurezza, può ridurre l'incidenza della contusione polmonare. A titolo d'esempio il diffondersi di sistemi di ritenuta per bambini (seggiolini per auto e altri) ha ridotto, in questa fascia d'età, l'incidenza approssimativa della contusione polmonare a seguito di incidenti stradali dal 22% al 10%.

Dal momento che la parete toracica in età pediatrica è più flessibile, i bambini sono più vulnerabili alla contusione polmonare rispetto agli adulti. Per questo motivo la contusione polmonare è più comune nei bambini che negli adulti. A conferma di ciò i bambini, negli impatti violenti, sviluppano un numero doppio di contusioni polmonari rispetto agli adulti coinvolti in impatti comportanti meccanismi di lesioni simili. D'altro canto essi presentano un numero di fratture costali proporzionalmente inferiore. Una contusione polmonare è stata trovata nel 53% dei bambini con lesioni al torace significative (vale a dire lesioni toraciche che hanno richiesto un ricovero ospedaliero). Alcuni tipi di meccanismi di lesione si verificano con una frequenza che è differente tra l'età adulta e quella pediatrica. I bambini, per esempio, quando si trovano nel traffico in qualità di pedoni, sono più spesso coinvolti in incidenti stradali che comportano urti, travolgimenti e trascinamenti da parte delle automobili. Le differenze somatiche tra adulti e bambini hanno anche importanti ripercussioni sulla modalità con la quale si manifestano la contusione polmonare e le altre eventuali lesioni associate. Si deve considerare, a titolo esemplificativo, che i bambini (in relazione all'età) hanno una massa corporea di gran lunga inferiore rispetto a un adulto. Ne consegue che, a parità di forze ed energia in gioco, il trauma del bambino possa comportare con più probabilità un coinvolgimento e lesioni a carico di più organi e sistemi. Alcune differenze nella fisiologia dei bambini possono giocare a loro vantaggio (per esempio con grande probabilità non soffrono di altre patologie o condizioni mediche che possono avere un influsso negativo sulla prognosi) e pertanto è possibile prevedere che i risultati, in termini di guarigione e ripresa funzionale, siano migliori. Altre differenze fisiologiche, per esempio nel rapporto tra superficie e massa corporea e nei meccanismi di termoregolazione, li espongono invece a maggiori rischi. Infatti procedure rianimatorie prolungate ed esplorazioni chirurgiche possono provocare con più facilità ipotermia. Tuttavia, nonostante queste differenze reali, i bambini con contusione polmonare hanno globalmente un tasso di mortalità simile a quello degli adulti.

Storia

Nel 1761, il medico e anatomista italiano Giovanni Battista Morgagni fu il primo a descrivere un danno polmonare che non era accompagnato da lesioni evidenti sulla sovrastante parete toracica. Tuttavia il merito di aver coniato il termine contusione polmonare va al medico e chirurgo militare francese Guillaume Dupuytren, che lo usò per la prima volta nel XIX secolo. Solo nel corso del XX secolo l'importanza della contusione polmonare e del suo significato clinico iniziano a ricevere adeguati riconoscimenti. È infatti con il diffondersi dell'impiego di esplosivi che si verifica durante la prima guerra mondiale che si rende evidente il gran numero di vittime senza alcun segno esterno di lesioni al torace, ma con un sanguinamento importante nei polmoni. Gli studi effettuati dal dottor Hooker sulle lesioni e traumi riportati nel corso della prima guerra mondiale dimostrarono che la contusione polmonare ricopriva un ruolo molto importante nelle lesioni concussive correlate alle esplosioni.

Un ulteriore interesse e impulso agli studi sulla contusione polmonare si ebbe durante la seconda guerra mondiale, quando i bombardamenti sulla Gran Bretagna, avvenuti nella battaglia d'Inghilterra, da parte dell'aviazione nazista causarono un gran numero di vittime da lesioni da scoppio, sia tra i militari sia tra i civili, le quali regolarmente sviluppavano tutta una serie di gravi problemi respiratori. In questo periodo furono eseguiti alcuni studi su degli animali che venivano posti a varie distanze da una esplosione. Gli esperimenti dimostrarono che un equipaggiamento protettivo era in grado di prevenire le lesioni polmonari. Questi risultati suggerirono e confermarono che un impatto generato da un'onda d'urto al di fuori della parete toracica era responsabile delle lesioni polmonari interne. Fu nel 1945 che Buford e Burbank descrissero per la prima volta quello che essi chiamarono "polmone umido", cioè quella situazione nella quale i polmoni accumulano fluido al loro interno e nello stesso tempo si dimostrano meno in grado di rimuoverlo. I due studiosi attribuirono l'insufficienza respiratoria che spesso si associa al trauma toracico contusivo in parte agli interventi rianimatori in cui si infondeva un'eccessiva quantità di fluidi. Da allora la questione se e quanti liquidi debbano essere somministrati è sempre rimasta controversa.

Durante la guerra del Vietnam gli scontri militari resero nuovamente attuale il problema della contusione polmonare. Le ricerche effettuate durante i quindici anni di conflitto ebbero un ruolo fondamentale nello sviluppo della concezione moderna del trattamento. Sempre a partire dal 1960 la condizione iniziò a essere più ampiamente riconosciuta anche al di fuori del contesto bellico. Iniziarono a esserne descritti i sintomi e i tipici reperti legati alle tecniche di imaging allora utilizzate, come per esempio i quadri polmonari delle radiografie toraciche. Prima del 1960 si riteneva che l'insufficienza respiratoria associata al lembo toracico fluttuante (conosciuto anche come volet costale) fosse dovuta al "movimento paradosso" del segmento fluttuante della parete toracica (il lembo si muove verso l'interno in inspirazione e verso l'esterno in espirazione, cioè in senso opposto al resto della parete toracica). A causa di questo pregiudizio il trattamento veniva finalizzato alla gestione della lesione della parete toracica, e non indirizzato alla sottostante contusione polmonare. A titolo d'esempio, la ventilazione a pressione positiva veniva utilizzata dai rianimatori per stabilizzare il segmento fluttuante e impedirne il movimento di rientro in torace durante gli atti respiratori. Fu solo nel 1965 che per la prima volta venne proposto che l'insufficienza respiratoria fosse a causa delle lesioni polmonari piuttosto che per il danno della parete toracica, e si dovette attendere una decina d'anni prima che, nel 1975, un gruppo guidato dal dottor JK Trinkle confermasse questa ipotesi. A partire dal 1975 il trattamento moderno dà la priorità alla gestione della contusione polmonare. Gli studi sugli animali eseguiti alla fine degli anni sessanta e settanta misero definitivamente in luce i processi fisiopatologici coinvolti nella contusione polmonare.

Eziologia

La contusione polmonare, che si verifica nel 25-35% di tutti i traumi contusivi toracici, è di solito causata dalla rapida decelerazione che fa seguito all'improvviso arresto della cassa toracica in movimento, allorché si colpisce un oggetto fisso.