La sindrome epatorenale è una condizione medica, pericolosa per la vita, che consiste in un rapido deterioramento della funzionalità renale in soggetti con cirrosi epatica o insufficienza epatica fulminante. La sindrome epatorenale è solitamente fatale, a meno che non venga eseguito un trapianto di fegato. Tuttavia alcuni trattamenti, come la dialisi, possono aumentare la sopravvivenza dei pazienti.
La sindrome può colpire individui con cirrosi (indipendentemente dalla causa), grave epatopatia alcolica o insufficienza epatica fulminante e di solito si verifica quando la funzione epatica si deteriora rapidamente a causa di una lesione acuta, un'intossicazione, un'infezione, un sanguinamento nel tratto gastrointestinale o in seguito all'abuso di farmaci diuretici. La condizione è una complicanza relativamente comune della cirrosi e si verifica nel 18% dei pazienti cirrotici entro un anno dalla diagnosi e nel 39% dei pazienti cirrotici entro cinque anni dalla diagnosi..
Si ritiene che il deterioramento della funzionalità epatica provochi delle alterazioni nella circolazione splancnica, ossia nell'apporto di sangue agli organi addominali, alterando anche il flusso e il tono dei vasi sanguigni nei reni. L'insufficienza renale è una conseguenza di questi cambiamenti, anche se i reni si presentano privi di danni strutturali sia a livello macroscopico sia microscopico: infatti, i reni riprendono a funzionare normalmente dopo un trapianto di fegato. La diagnosi di sindrome epatorenale si basa sugli esami di laboratorio.
Sono state descritte due forme di sindrome epatorenale: il "tipo 1" comporta un calo rapidamente progressivo della funzionalità renale, mentre il "tipo 2" è associato ad ascite (accumulo di liquido nell'addome) che non migliora nonostante la somministrazione di farmaci diuretici standard. Il rischio di morte nella sindrome epatorenale è molto alto: la mortalità degli individui che presentano il "tipo 1" è superiore al 50% nel breve periodo.
L'unica opzione di trattamento a lungo termine è il trapianto di fegato. In attesa del trapianto, le persone con la sindrome spesso ricevono altri trattamenti che consentono di migliorare le anomalie dei vasi sanguigni, tra cui una terapia di supporto farmacologica o l'inserimento di uno shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS), che consiste in un piccolo shunt in grado di ridurre la pressione sanguigna a livello del circolo portale. Alcuni pazienti possono richiedere l'emodialisi per sostenere la funzione renale, o una tecnica più recente chiamata dialisi epatica che permette di eliminare dal sangue le sostanze tossiche generalmente trattate dal fegato..
Classificazione
La sindrome epatorenale è una causa particolare di insufficienza renale che colpisce gli individui con cirrosi epatica o, più raramente, con insufficienza epatica fulminante.. La condizione comporta la costrizione dei vasi sanguigni renali e la dilatazione dei vasi nella circolazione splancnica che perfonde l'intestino. La classificazione della sindrome epatorenale individua due categorie di insufficienza renale, il "tipo 1" e il "tipo 2"; entrambe si verificano in soggetti che presentano o cirrosi o insufficienza epatica fulminante. In entrambe le categorie, il deterioramento della funzionalità renale è quantificato dall'aumento dei livelli di creatinina nel sangue o tramite l'osservazione di una ridotta clearance della creatinina nelle urine.
Sindrome epatorenale di "tipo 1"
La sindrome epatorenale di "tipo 1" è caratterizzata da insufficienza renale rapidamente progressiva, definita in base al valore della creatinina sierica (raddoppio rispetto ai valori di base fino a valori superiori a 2,5 mg/dL) in un periodo inferiore alle due settimane. La prognosi delle persone che presentano il "tipo 1" è particolarmente infausta, con un tasso di mortalità superiore al 50% dopo un mese. I pazienti presentano generalmente ipotensione e possono richiedere una terapia farmacologica per migliorare la forza di contrazione del muscolo cardiaco (farmaci inotropi) o altri farmaci per mantenere la pressione arteriosa (vasocostrittori).
Sindrome epatorenale di "tipo 2"
Al contrario, il "tipo 2" presenta un'insorgenza e una progressione più lente. Essa è definita da un aumento del livello sierico di creatinina che diviene superiore ai 133 mmol/L (1,5 mg/dL) o una clearance della creatinina inferiore a 40 mL/min con il sodio urinario inferiore ai 10 µmol/L.
La sopravvivenza mediana è di circa sei mesi, se non viene effettuato un trapianto di fegato. Si ritiene che il "tipo 2" sia associato a ipertensione portale (aumento della pressione nella circolazione della vena porta), che esordisce con lo sviluppo di liquido nell'addome (ascite). Con la progressione del quadro clinico, l'ascite diventa resistente alla terapia diuretica, poiché i reni non sono più in grado di eliminare sufficiente sodio. La maggior parte delle persone con il "tipo 2" presenta ascite diuretico-resistente prima di sviluppare un deterioramento della funzionalità renale.
Storia Le prime segnalazioni di insufficienza renale che si verificavano in soggetti con malattie croniche del fegato, furono riportate, verso la fine del XIX secolo, da Friedrich von Frerichs e Austin Flint. Tuttavia, la sindrome epatorenale fu definita come insufficienza renale acuta che si verificava in seguito a interventi chirurgici sul sistema biliare. La sindrome fu ben presto nuovamente associata alla malattia epatica avanzata e, nel 1950, fu clinicamente definita da Sherlock, Hecker, Papper e Vessin come una patologia associata ad anomalie emodinamiche sistemiche e caratterizzata da una mortalità elevata. Hecker e Sherlock, in particolare, identificarono che gli individui affetti dalla sindrome presentavano un'escrezione urinaria di sodio molto bassa e una riduzione delle proteine nel sangue.
Murray Epstein fu il primo a caratterizzare la vasodilatazione splancnica e la vasocostrizione renale come le alterazioni emodinamiche principali nei pazienti affetti dalla sindrome. La natura funzionale della compromissione renale nella malattia è stata dimostrata da studi che evidenziano come i reni trapiantati da pazienti con sindrome epatorenale tornano a funzionare nel nuovo ospite. Ciò ha portato a ipotizzare che la sindrome sia il risultato di una condizione sistemica e non una malattia renale. Il primo tentativo sistematico di definire la sindrome epatorenale è stato fatto nel 1994 dallInternational Ascites Club, un gruppo di specialisti in epatologia. La storia più recente riguardo alla sindrome ha coinvolto le scoperte dei vari mediatori vasoattivi che causano le variazioni del flusso sanguigno proprie della condizione.
Epidemiologia Siccome la maggior parte degli individui con sindrome epatorenale presenta cirrosi, gran parte dei dati epidemiologici viene dalla popolazione cirrotica. La condizione è abbastanza comune: circa il 10% dei soggetti ricoverati in ospedale con ascite hanno la sindrome. Uno studio retrospettivo sui pazienti cirrotici trattati con terlipressina ha suggerito che il 20% di insufficienza renale acuta nei pazienti cirrotici è dovuta alla sindrome epatorenale di "tipo 1" e il 6,6% è dovuta al "tipo 2". Si stima che il 18% degli individui con cirrosi e ascite svilupperà la sindrome entro un anno dalla diagnosi di cirrosi e il 39% di questi individui la svilupperò entro cinque anni.. Tre fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo della sindrome epatorenale nei pazienti cirrotici sono stati identificati: dimensioni del fegato, attività della renina plasmatica e la concentrazione di sodio nel siero..
La prognosi di questi pazienti è spesso infausta, con i pazienti non trattati che hanno una sopravvivenza estremamente breve. La gravità della malattia epatica (come dimostra la scala MELD) ha dimostrato di essere un fattore determinante nell'esito. Alcuni pazienti senza cirrosi sviluppano la sindrome epatorenale con un'incidenza di circa il 20%, come si è dimostrato in uno studio sui pazienti affetti da epatite alcolica.
Segni e sintomi Entrambi i tipi di sindrome epatorenale condividono tre scenari principali: funzione epatica alterata, alterazioni nella circolazione e insufficienza renale. Poiché questi fenomeni non necessariamente presentano sintomi nei primi stadi della malattia, gli individui con la sindrome epatorenale ricevono una diagnosi della loro condizione sulla base di esami di laboratorio alterati. La maggior parte delle persone che sviluppano la sindrome presentano cirrosi e possono avere segni e sintomi della stessa, i quali possono include ittero, alterazione dello stato mentale, capacità nutritizia diminuita e presenza di ascite. In particolare, ascite resistente all'uso di farmaci diuretici è caratteristica di "tipo 2". L'oliguria, che è una diminuzione del volume di urina, può verificarsi come conseguenza dell'insufficienza renale. Tuttavia, alcuni individui con la sindrome epatorenale continuano a produrre una quantità normale di urina.
Eziologia La sindrome epatorenale di solito colpisce gli individui con cirrosi e con una pressione elevata nel sistema della vena porta (condizione chiamata ipertensione portale). Mentre la sindrome può svilupparsi in qualsiasi tipo di cirrosi, è più comune nei soggetti con cirrosi alcolica, in particolare se vi è una concomitante epatite alcolica identificabile grazie a biopsie epatiche. La sindrome può verificarsi anche in individui privi di cirrosi, ma con insufficienza epatica fulminante.
Sono stati trovati alcuni fattori che rendono gli individui con cirrosi o insufficienza epatica più vulnerabili allo sviluppo della condizione. Questi includono un'infezione batterica, l'epatite acuta alcolica o il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. La peritonite batterica spontanea, che è l'infezione del liquido ascitico, è un fattore comune negli individui cirrotici che sviluppano la sindrome. La sindrome a volte può essere innescata da trattamenti per le complicanze della malattia epatica: fattori causali iatrogeni della condizione includono l'uso aggressivo di farmaci diuretici o la rimozione di grandi volumi di liquido ascitico attraverso la paracentesi dalla cavità addominale senza l'adeguata compensazione di fluidi per via endovenosa.
Diagnosi Vi possono essere molte cause di insufficienza renale in soggetti che presentano cirrosi o insufficienza epatica fulminante. Di conseguenza, risulta difficile distinguere la sindrome epatorenale da altre patologie che causano insufficienza renale in pazienti con malattia epatica avanzata. Come risultato, sono stati indicati diversi criteri per aiutare la diagnosi.
I criteri principali includono: malattia epatica con ipertensione portale, insufficienza renale, assenza di shock, presenza di infezioni, un recente trattamento con farmaci che influenzano la funzionalità renale e le perdite di fluido, assenza di un prolungato miglioramento della funzionalità renale nonostante la somministrazione di 1,5 litri di soluzione fisiologica per via endovenosa, assenza di proteinuria e l'assenza di malattia renale o ostruzione del flusso renale, come si può osservare mediante ecografia.
I criteri minori sono i seguenti: una diminuita escrezione urinaria (meno di 500 mL al giorno), bassa concentrazione di sodio nelle urine, un'osmolalità dell'urina maggiore di quella nel sangue, assenza di globuli rossi nelle urine e una concentrazione sierica di sodio inferiore a 130 mmol/L.