中隔子宮（ちゅうかくしきゅう、）は、子宮腔の中央に先天性の中隔が存在し、子宮腔が左右に分けられた状態を特徴とする先天性の子宮形態異常である。ミュラー管の発生異常による先天性子宮形態異常の一つであり、英語では子宮内に存在する中隔自体をuterine septumと呼ぶ。
中隔が子宮腔の一部にとどまる不全中隔子宮（部分中隔子宮、）と、子宮底から子宮頸部まで達する完全中隔子宮（）がある。中隔子宮では子宮底外側の輪郭が正常またはほぼ正常に保たれる点が、子宮底外側にも深い陥凹を生じる双角子宮との重要な相違点である。
多くはそれ自体による自覚症状を伴わず、不妊症や不育症、反復流産の検査、妊娠中の画像検査などを契機に発見される。中隔子宮は自然流産、早産、胎位異常などの妊娠合併症との関連が認められている一方、不妊そのものとの因果関係については十分な証拠がない。
発生 女性の子宮、卵管、子宮頸部および腟上部は、胎生期の左右一対のミュラー管（中腎傍管）の発生と癒合を経て形成される。中隔子宮について、アメリカ生殖医学会（ASRM）の2024年ガイドラインは、左右のミュラー管が癒合した後、その間に存在する組織の吸収が完了しないことによって子宮中隔が残存するものと説明している。
かつて子宮中隔は主として線維性組織から構成されると考えられていたが、組織学的検討やMRIによる研究では、実際には筋線維を主体とし、結合組織も含むことが示されている。
先天性子宮形態異常は子宮以外の性器形態異常を伴うことがあり、中隔子宮でも腟縦中隔や子宮頸部の中隔などを合併することがある。
疫学 中隔子宮は無症状のまま診断されない例が存在することに加え、研究ごとに診断基準が異なるため、一般人口における正確な有病率の算定は難しい。ASRMの2024年ガイドラインは、報告されている頻度を約1,000人に1～2人から1,000人に15人程度までとしている。
日本産婦人科医会は、先天性子宮形態異常の中では中隔子宮が比較的多い形態であるとしている。
分類 不全中隔子宮 不全中隔子宮は、中隔が子宮底側から子宮腔内へ突出するものの子宮頸部までは達しておらず、下部で左右の子宮腔が交通している形態である。英語では または と呼ばれる。
完全中隔子宮 完全中隔子宮は、中隔が子宮底から子宮頸部まで達する形態である。子宮頸部にも中隔を伴う場合や、腟縦中隔を合併する場合がある。
診断基準 中隔子宮については複数の国際分類が存在し、分類体系によって診断基準が異なる。
ASRM分類 アメリカ生殖医学会が2021年に公表した「ASRM Müllerian Anomalies Classification 2021」では、中隔子宮を独立したカテゴリーとしている。
同分類では、左右の卵管角を結ぶ基準線から測定した子宮内膜側の陥凹、すなわち中隔の長さが1 cmを超え、中隔先端の角度が90度未満の場合を中隔子宮と定義する。測定には三次元超音波、二次元超音波、MRI、ソノヒステログラフィーなどを利用できる。
一方、双角子宮では子宮底の外側に1 cmを超える陥凹を認めることを診断基準としており、中隔子宮との鑑別には子宮腔だけでなく子宮底外形の評価が重要となる。
ESHRE/ESGE分類 欧州生殖医学会（ESHRE）と欧州婦人科内視鏡学会（ESGE）が2013年に発表した分類では、中隔子宮はU2に分類され、部分型をU2a、完全型をU2bとする。
ESHRE/ESGE分類では、子宮底内側の陥凹が子宮壁厚の50％を超え、外側輪郭の陥凹が子宮壁厚の50％以下であるものを中隔子宮とする。ASRM分類とは測定方法および閾値が異なるため、同一の子宮形態が分類法によって異なるカテゴリーに判定される場合がある。
診断 中隔子宮は自覚症状を伴わない場合が多く、不妊症、不育症、反復流産などの検査で偶然発見されることがある。
ASRMの2024年ガイドラインは、子宮形態を評価する第一選択の非侵襲的検査として、必要に応じて子宮腔内への生理食塩水注入を併用した三次元経腟超音波検査を推奨している。三次元超音波では子宮腔の形態と子宮底外側の輪郭を同時に評価できる。
MRIも、子宮内腔、中隔および子宮底外形を評価するために使用される。子宮卵管造影では子宮腔内部の形態を描出できるが、子宮外側の輪郭を直接評価できないため、中隔子宮と双角子宮の鑑別には限界がある。
子宮鏡では子宮腔内の中隔を直接観察できるが、単独では子宮底外側の形態を確認できない。そのため、外側輪郭を評価できる超音波検査やMRIなどと組み合わせて診断される。
日本産科婦人科学会の『産婦人科診療ガイドライン―産科編2023』でも、先天性子宮形態異常について三次元経腟超音波検査によるスクリーニングを行い、子宮卵管造影、子宮鏡、ソノヒステログラフィー、MRIなどを用いて診断するとしている。
双角子宮との鑑別 中隔子宮と双角子宮はいずれも子宮腔が左右に分かれて見えることがあるため、鑑別が重要である。
中隔子宮では、子宮の外側形態は正常または正常に近い単一の子宮底を保ちながら、子宮腔内に中隔が突出する。これに対し双角子宮では子宮底外側そのものが二分され、ASRM 2021では外側の子宮底陥凹が1 cmを超えることを基準としている。
両者では治療法も異なる。中隔子宮に対する手術は通常、子宮鏡を用いて子宮腔側から中隔を切開する方法が用いられる。一方、双角子宮は子宮外形そのものが二分された形態であり、中隔子宮と同じ子宮鏡下中隔切開の対象とはならない。このため、手術を検討する場合には特に両者を正確に鑑別する必要がある。
妊娠への影響 中隔子宮と妊娠転帰との関係は多くの研究で検討されている。
ASRMの2024年ガイドラインは、中隔子宮について自然流産との関連を示す良好なエビデンスがあると評価している。また、早産、胎位異常、帝王切開とも関連し、胎盤早期剥離および胎児発育不全との関連を示す証拠も報告されている。
一方、中隔子宮が不妊そのものを引き起こすかについては研究結果が一致しておらず、ASRMは因果関係を判断するには証拠が不十分としている。
日本産婦人科医会も、中隔子宮が流産などの不良な妊娠転帰と関連する子宮形態異常であることを示している。
治療 中隔子宮そのものが存在するだけで一律に治療が必要となるわけではない。治療の中心となるのは、適応があると判断された場合の子宮鏡下子宮中隔切開術である。日本語文献では子宮鏡下子宮中隔切除術または子宮鏡下子宮腔形成術などの名称も用いられる。
手術では子宮鏡で子宮腔内を観察しながら中隔の中央部を切開し、左右に分かれていた子宮腔を一つの腔へ形成する。
反復流産 ASRMの2024年ガイドラインは、中隔子宮があり反復流産の既往を有する患者について、利益と不確実性を説明した上で共同意思決定により子宮鏡下中隔切開術を提示することを推奨している。
日本でも、中隔子宮を有する不妊症・不育症患者に対する子宮鏡下手術の成績が報告されているが、症例数が少ない観察研究が多く、適応を慎重に判断する必要がある。
不妊症 不妊症患者に対する予防的な中隔切開については効果が確立していない。ASRMの2024年ガイドラインは、中隔子宮と不妊との関連自体について十分な証拠がないとしており、不妊治療中の患者に手術を行うかどうかは、手術によって生児獲得率が上昇するとは限らないことを説明したうえで共同意思決定を行うとしている。
無症状例 偶然中隔子宮が発見され、まだ妊娠を試みたことがなく、不良な妊娠歴もない患者について、妊娠前に予防的な子宮鏡下手術を行う利益を示す十分な証拠はない。ASRMはこのような患者に対する一律の手術を推奨するだけの証拠は不十分としている。
中隔切開術の有効性をめぐる研究 中隔子宮に対する手術は長く行われてきたが、その妊娠転帰改善効果については観察研究と無作為化比較試験で結果が一致していない。
2021年に公表された国際多施設無作為化比較試験では、中隔子宮を有し、不妊、流産または早産の既往がある女性80人を子宮鏡下中隔切開群と待機群に割り付けた。12か月以内の生児獲得は手術群39人中12人（31％）、待機群40人中14人（35％）であり、有意な改善は認められなかった。
一方、複数の観察研究では、特に反復流産の既往を有する患者について、手術後の流産率低下などを示す報告がある。このためASRMの2024年ガイドラインは、反復流産例では手術を選択肢として提示する一方、不妊患者については生児獲得率改善効果が不確実であることを明記している。
2025年のCochraneレビューでは、無作為化比較試験から得られる証拠について、中隔切開は待機療法と比較して生児獲得率にほとんど、またはまったく差を生じない可能性があると評価されたが、証拠の確実性は低かった。また、非無作為化研究から手術による生児獲得率の改善を判断する証拠についても確実性は非常に低いとされた。
したがって、中隔子宮に対する手術の適応は、反復流産の有無、不妊治療歴、その他の不妊・不育因子、患者の希望などを含めて個別に判断される。
手術の合併症 子宮鏡下中隔切開術では、子宮穿孔、出血、子宮腔内癒着、残存中隔などの合併症が起こることがある。2021年の無作為化比較試験では、手術を受けた39人中1人に子宮穿孔が生じた。
術後妊娠における子宮破裂も報告されているが、ASRMの2024年ガイドラインは発生はまれと評価している。ただし報告数自体が少ないため、正確なリスクの推定には限界がある。
腎・尿路奇形との関係 ミュラー管奇形の一部、特に単角子宮や重複子宮では腎・尿路系の先天異常を合併することがある。一方、ASRMの2024年ガイドラインでは、中隔子宮単独について腎奇形との関連を示すデータはなく、中隔子宮を理由とした一律の腎臓・尿路系スクリーニングは必要ないとしている。
ただし、他の複合的な生殖器形態異常が疑われる場合には、その形態に応じて尿路系を含めた評価が行われることがある。
関連項目 ミュラー管 双角子宮 重複子宮 単角子宮 弓状子宮 腟中隔 不育症 反復流産 子宮鏡
脚注