мини|Хронична рана на палецот Хронична рана — рана која не заздравува во вообичаените етапи и во предвиденит временски период како повеќето рани. За хронични се сметаат оние рани кои не заздрават за три месеци. Се чини дека хроничните рани се задржуваат кај една или повеќе фази на заздравувањето. На пример, хроничните рани честопати премногу време се во фаза на воспаление. Кај акутните рани постои јасен баланс меѓу создавањето и разложувањето на молекулите како што е колагенот, додека кај хроничните рани нема ваков баланс, а разложувањето игра преголема улога.
Постои можност хроничните рани никогаш да не заздрават или, пак, да им се потребни години за тоа. Овие рани можат да предизвикаат емоционален и физички стрес кај пациентите. Тие се значаен финансиски товар за пациентите и за целиот здравствен систем.
Акутните и хроничните рани се наоѓаат на спротивните страни на спектарот за лечење на рани и заздравуваат за различен временски период.
Знаци и симптоми
Пациентите со хронични рани често чувствуваат силна болка. Се препорачува здравствените работници да ја третираат болката како еден од најглавните приоритети при лечењето на хронични рани (заедно со откривање на причината). Шест од десет пациенти со венски улкус на нозете имаат болка поради улкусот, а слични ситуации се набљудуваат и кај хроничните рани.
Постојаната болка (ноќе, при мирување и при активност) е главниот проблем на пациентите со хроничен улкус. Забележано е и дека пациентите се исфрустрирани од аналгетиците кои не делуваат како и од плановите за нега до кои не можат да се придржуваат.
Причинители
Покрај слабата цикулација, невропатијата и тешкотиите при движење, други фактори кои придонесуваат за создавање на хронични рани се системските болести, возраста и повторната повреда. Во коморбидните болести кои придонесуваат кон создавање на хронични рани спаѓаат васкулитис (воспаление на крвните садови), имуносупресија, гангренозна пиодерма и болести кои предизвикуваат исхемија. Имуносупресијата може да настане од болести или од лекови кои се користат подолг период, на пример стероиди. Емоционалниот стрес исто така може негативно да влијае на заздравувањето на раната бидејќи се покачува крвниот притисок и нивото на кортисол со што се намалува имунитетот.
Она што наликува на хронична рана може да биде и малигност. На пример, канцерозното ткиво може да расте сè додека крвта не може да стигне до клетките и ткивото прерасне во улкус.Trent, JT. 2003. Wounds and malignancy. Advances in Skin & Wound Care. Accessed January 1, 2007. Ракот, особено сквамозниот, исто така може да се развие како резултат на хронична рана, најверојатно поради постојаното оштетување на ткивото кое ја поттикнува клеточната пролиферација.
Друг фактор кој е причина за создавање на хронични рани е староста. Кожата на постарите луѓе полесно се оштетува, а постарите клетки не се размножуваат толку брзо и можно е да не реагираат соодветно на стрес во однос на зголемување на регулирањето на гените на белковини поврзани со стрес. Кај постарите клетки, гените кои одговараат на стрес се поизразени кога клетката не е под стрес. Кога таа е под стрес, не се зголемува регулирањето на овие белковини како кај помладите клетки.
Коморбидните фактори кои можат да доведат до исхемија, најверојатно ќе доведат и до хронични рани. Таквите фактори опфаќаат фиброза, атеросклероза, хидропсија, српеста анемија или болести поврзани со недостаток на крв во артериите.
Повторената физичка повреда игра важна улога во создавање на хронична рана бидејќи постојано се повторуваат воспаленијата. Повредата може да настане случајно, на пример кога ногата се удира во инвалидска количка или, пак, лицето може намерно да се удира. Зависниците од хероин кои не можат да дојдат до вената, може да почнат да ја внесуваат дрогата под кожата што доведува до големо оштетување на ткивото, а честопати може да настанат и хронични улкуси. Понекогаш децата кои постојано имаат рана која не заздравува може да се жртви на родител со Минхаузенов синдром односно болест при која злоставувачот може во повеќе наврати да му наштети на детето со цел да привлече внимание.
Патофизиологија
Хроничните рани можат да влијаат само на епидермата и дермисот или, пак, можат да ги зафатат ткивата сè до фасцијата. Тие можат да настанат на ист начин како и акутните рани, на пример при операција или случајна повреда или како резултат на системска инфекција, недостаток на крв, имунитет или нерви, како и поради коморбидни фактори како што се неоплазми и метаболични пореметувања. Раната станува хронична затоа што способноста на телото да се справи со оштетувањето е преплавена од фактори како што се повторна повреда, постојан притисок, исхемија или болест.
Иако во последно време беше направен голем напредок во истражувањето на хроничните рани, во голема мера се заостанува со нивното лечење. Проблемот делумно лежи во тоа што истражувањата врз животните се тешки бидејќи кај нив не се создаваат хронични рани. Тие обично имаат лабава кожа која брзо се собира и најчесто не достигнуваат длабока старост и немаат болести како што се невропатија и хронична исцрпувачка болест. Сепак, истражувачите сега разбираат дел од главните фактори кои водат до хроничните рани, како што се исхемија, реперфузиска повреда и бактериска колонизација.
Исхемија
Исхемијата е важен фактор за создавањето и опстојувањето на раните, особено ако тие се повторни (а обично се) или ако лицето е постаро. Исхемијата предизвикува воспаление на ткивото, а клетките испуштаат фактори кои привлекуваат неутрофили како што се интерлеукини, хемокини, леукотриени и комплементни фактори.
Додека се борат со патогените, неутрофилите исто така испуштаат и воспалителни цитокини и ензими кои ги оштетуваат клетките. Една од нивните најважни задачи е да произведуваат реактивни видови на кислород (РВК) за да ги убијат бактериите со ензимот наречен миелопероксидаз. Ензимите и РВК кои ги произведуваат неутрофилите и другите леукоцити ги оштетуваат клетките, го спречуваат нивното размножување и заздравувањето на раната преку нарушување на ДНК, липидите, белковините, вонклеточната матрица (ЕЦМ) и цитокините кои го забрзуваат заздравувањето. Неутрофилите се задржуваат подолго кај хроничните рани отколку кај акутните при што е јасно дека хроничните рани имаат поголем број на воспалителни цитокини и РВК. Поради фактот дека течноста од хроничните рани има вишок на протеази и РВК, самата течност може да го попречи заздравувањето со тоа што го спречува растот на клетките и ги намалува факторите на раст и белковините во ЕЦМ.
Бактериска колонизација
Пациентите со несоодветна оксигенизација на ткивото, на пример оние кои добиле хипотермија за време на операција, имаат поголем ризик за инфекција бидејќи поголемо количество на кислород во областа околу раната овозможува белите крвни зрца да произведуваат РВК за да ги убијат бактериите. Имунолошкиот одговор на лицето за присуството на бактерија го продолжува воспалението, го одложува заздравувањето и го оштетува ткивото. Инфекцијата може да доведе не само до хронични рани, туку и до гангрена, отстранување на заразениот екстремитет и смрт на пациентот.
Бактериската колонизација и инфекција, исто како и исхемијата, го оштетува ткивото бидејќи овозможува поголем број на нутрофили да навлезат во раната. Кај пациентите со хронични рани, бактериите кои се отпорни на антибиотици имаат време да се развијат. Покрај ова, пациентите кои имаат бактерии кои се отпорни на метилицин, како што е Staphylococcus aureus, имаат похронични рани.
Фактори на раст и пролеолитски ензими
Хроничните рани се разликуваат од акутните и по составот односно по нивоата на пролеолитски ензими, како што се еластаза и матрична металопротеиназа (ММП), кои се повисоки, а концентрацијата на фактори на раст, како на пример Platelet-derived Growth Factor и Keratinocyte Growth Factor, се пониски.
Несоодветните нивоа на фактори на раст (ФР) можат да бидат значајни при создавање на хронични рани бидејќи се неопходни за навремено заздравување на истите. Кај хроничните рани може да се спречи создавањето и ослободувањето на фактори на раст, можат да бидат изолирани и да не можат да ги извршуваат своите метаболични улоги или, доколку се вишок, да бидат намалени од страна на клеточни или бактериски протеази.
Хроничните рани како што е дијабетскиот и венскиот улкус настануваат поради тоа што фибробластите не можат да произведат соодветни ЕЦМ белковини, како и поради кератиноцитите кои не успеваат да ја прекријат раната со епително ткиво. Генската експресија на фибробласти е различна кај хроничните и акутните рани.
Иако сите рани бараат одредено ниво на елстаза и протеаза за сооветно да заздрават, нивна преголема концентрација може да доведе до оштетување. Леукоцитите во областа на раната лачат еластаза која го зголемува воспалението, го уништува ткивото, протеоглуканите и колагенот и ги оштетува факторите на раст, фибронектините и факторите кои ја спречуваат протеазата. Активноста на еластазата ја зголемува човечкиот серумски албумин кој кај хроничните рани го има во изобилство. Сепак, хроничните рани со несоодветен албумин тешко заздравуваат поради што, во иднина, регулирањето на нивото на оваа белковина во раната може да помогне во лечењето на хроничните рани.
Исто така, поради вишокот на матрични металопротеинази (ММП) кои леукоцитите ги испуштаат, раните можат да станат хронични. ММП ги разложуваат молекулите на ЕЦМ, факторите на раст и протеазните инхибитори, а со тоа го зголемуваат нивното разложување истовремено намалувајќи го нивното создавање. На овој начин, се нарушува деликатниот компромис помеѓу создавањето и разложувањето.
Дијагноза
Инфекција
Доколку болката кај хроничната рана се зголеми, тоа најчесто значи дека раната е инфицирана. Сепак, ако нема болка, не значи дека не е инфицирана. Други методи за одредување не се толку ефикасни.
Поделба
Хроничните рани, односно поголемиот дел од нив, може да се поделат во три категории: венски, дијабетски и декубитусни улкуси. Помал број на вакви рани не спаѓаат во овие категории поради причинители како што се труење со зрачење и исхемија.
Венски и артериски улкуси
Венските улкуси, кои обично се појавуваат на нозете, се одговорни за околу 70 до 80 проценти од хроничните рани, а најчесто ги напаѓаат постарите лица. Се смета дека се резултат на венска хипертензија предизвикана од несоодветно функционирање на валвулите кои се наоѓаат во вените и кои не и дозволуваат на крвта да се враќа назад. Оттука настанува и исхемијата која, заедно со реперфузиската повреда, предизвикува оштетување на ткивото и создавање на рани.
Дијабетски улкус
Дијабетесот, друга главна причина за создавање на хронични рани, сѐ повеќе се шири. Дијабетичарите имаат 15% повеќе шанси за ампутација поради хронични улкуси од останатото население. Дијабетесот предизвикува невропатија која ги попречува рецепторите и перцепцијата на болка. Поради ова, пациентите отпрвин не забележуваат мали рани на нозете и стапалата, а со тоа и не можат да ја спречат инфекцијата или повторната повреда. Освен тоа, дијабетесот предизвикува и имунодефициенција и оштетување на малите крвни садови со што се спречува соодветната оксигенизација на ткивото и се јавува можност за појава на хронични рани. Притисокот исто така игра голема улога во создавањето на дијабетски улкуси.
Декубитусни улкуси