Антикоагуланси или противзгрутчувачи — средства кои се користат за спречување на згрутчување на крвта. Дејствуваат врз плазматската коагулација, т.е. факторите на коагулација во крвната плазма.
Се разликуваат директни антикоагуланси, кои директно ги инхибираат факторите на коагулација, од индиректни антикоагуланси, кои дејствуваат на ниво на спречување на синтезата на факторите на коагулацијата или пак им е потребен кофактор за да ја спречат коагулацијата. Типични претставници на директните антикоагуланси се хирудин и активните супстанции познати и како директни орални антикоагуланси, скратено ДОАК, уште наречени и нови орални антикоагуланси, или скратено НОАК, како што се апиксабан, дабигатран, едоксабан и ривароксабан. Класични претставници на индиректните антикоагуланси се антагонистите на витамин К, фенпрокумон, аценокумарол или варфарин, како и хепарините.
Треба да се прави разграничување помеѓу антикоагуланси и инхибитори на тромбоцитната агрегација. Додека антикоагулансите ја инхибираат плазматската коагулација (секундарна хемостаза), инхибиторите на тромбоцитната агрегација ја попречуваат функцијата на тромбоцитите да агрегираат, т.е. ја запираат примарната хемостаза. Претставници на инхибиторите на тромбоцитната агрегација се ацетилсалицилна киселина (АСА), клопидогрел, прасугрел и тикагрелор.
Терминот разредувач на крв е погрешен и за антикоагулансите и за инхибиторите на агрегација на тромбоцити, бидејќи овие средства не ја разредуваат крвта во смисла намалување на вискозноста на крвта, туку овие средства дејствуваат на намалување на способноста на крвта за згрутчување. Вистинското разредување на крвта е хемодилуција, метод за насочено намалување на хематокритот, на пр. со инфузија на течности. Разредувањето на крвта во вистинска смисла на зборот се нарекува хемодилуција, метод за намалување на хематокритот на крвта, на пример преку инфузија на течности.
Причини за антикоагулација Антикоагулансите се неопходни кај болести или состојби во кои постои тенденција за згрутчување на крвта (формирање на тромби). Со давањето на антикоагуланси, може да се избегне тромбоза или емболија во артериите или вените. Втората причина за терапијата со антикоагуланси е лекување на постоечка тромбоза или емболија.
Профилакса (превентивно спречување) Антикоагулансите често се користат за спречување на тромбоза или белодробна емболија пред, за време и по операции и во случаи кога пациентот подолго време лежи во кревет. Исто така, често е неопходно да се инхибира коагулацијата на крвта при катетарски интервенции на срцето, како и при земање примероци на крв за афереза на матични клетки, понатаму кога крвта се изнесува надвор од човечкото тело во системи од цевки (дијализа, срцево-белодробна машина) или цевки за транспорт на крв.
Терапија Најчеста причина за терапевтска антикоагулација е невалвуларна атријална фибрилација на срцето (треперење на преткомората на срцето од некоја причина која не е срцевиот залисток). При оваа срцева аритмија (нарушување на срцевиот ритам) постои зголемен ризик од мозочен удар и емболија, што може да се намали кај многу пациенти преку антикоагулантна терапија. Втората најчеста причина е тромбозата (обично во вените на нозете). Овде, антикоагулацијата во акутната фаза е наменета да спречи понатамошно проширување на тромбозата и како и повторно појавување на тромбоза. Додека на повеќето пациенти им е потребен третман само неколку месеци по тромбозата, во некои изолирани случаи (на пример повторувачка тромбоза или вродени нарушувања на крвавење како отпорност кон активирана белковина Це, т.е. АПЦ-резистенција), може да биде потребна доживотна антикоагулација. На пациентите по операција на срцеви залисток секогаш им е потребна антикоагулација, често само неколку недели или месеци во случај на биолошки залистоци, но обично доживотно во случај на вештачки залистоци.
Антикоагулација и ризик за крвавење Главниот ризик од употребата на антикоагулантните лекови е ризикот за крвавење. Пациентите кои постојано земаат антикоагуланси крвават подолго. Тие се склони кон модринки и имаат поголем ризик од крвавење од урогениталниот или гастроинтестиналниот тракт. Особено се стравува од мозочно крвавење. Крвавењето за време на антикоагулантната терапија често се јавува по траума, но и спонтано. Колку е поинтензивен антикоагулантниот ефект (висока доза на антикоагуланс или комбинација од неколку антикоагуланси), толку е поголем е ризикот од крвавење. Постојат и фактори на пациентот кои го зголемуваат ризикот од крвавење.
Според податоците од данскиот регистар, инциденцата на крвавење за кое е потребна хоспитализација (болничко згрижување) при новопочната антитромботична терапија кај пациенти со пост-миокарден инфаркт е 4,6% во текот на 1,3 години. Ризикот варира кај различните антитромботици или нивните комбинации:
Крвавење при терапија со антикоагуланси за кои е потребно болничко згрижување: Начин на спречување на згрутчувањето на крвтаВеројатност за крвавење (преку 1,3 години)едноставна тромбоцитна инхибиција со ASS2,6 %двојна тромбоцитна агрегација (ASS+клопидогрел)3,7 %орална антикоагулација со витамин К-антагонист4,3 %комбинација од ASS+витамин К-антагонист5,1 %тројна терапија: ASS+клопидогрел+витамин К-антагонист12 % Ако се додадат уште и крвавењата за кои не е потребно болничко згрижување, тогаш околу еден од пет луѓе кои примаат орални антикоагуланси доживуваат компликации на крвавење секоја година. Во студијата наречена RE-LY, во која антагонистот на витамин К, варфарин, беше спореден со две различни дози на инхибиторот на тромбин, дабигатран, во индикација за атријална фибрилација, се утврдиле годишни стапки на крвавење (големи и мали крвавења) од 13,6% (при доза за дабигатран од 2 x 110 mg), 16,4% (при доза за дабигатран од 2 x 150 mg) и 18,1% (за варфарин). Во однос на веројатноста за крвавење, постои јасна врска помеѓу употребената доза и, во случај на антагонисти на витамин К, квалитетот на прилагодувањето на INR.
За да проценка на ризикот од крвавење се користат и различни бодновни скали за ризик (англиски: risk score), HAS-BLED бодовната скала или HEMORR2HAGES бодовната скала. HAS-Bled-Score (ESC упатство од 2010)буквазначењеклиникабодовиHHypertension (висок крвен притисок)висок крвен притисок (RR систолен преку 160 mmHg)1AAbnormal liver or renal function (нарушена функција на црн дроб или бубрези)тешко нарушување функцијата на црниот дроб/бубрезите (по 1 поен, соодветно)1–2SStroke (мозочен удар)прележан мозочен удар1BBleeding (крвавење)крвавење во минатото или наклонетост кон крвавење1LLabile INRs (нестабилен INR)нестабилно прилагодување (<60 % на INR-вредностите во целната област)1EElderly (постари лица)возраст над 65 години1DDrugs or alcohol (дроги или алкохол)лекови, дроги, алкохол, како на пример нестероидални антивоспалителни лекови или алкохолизам1–2 Почнувајќи од збирна вредност од 3 бодови постои зголемен ризик од крвавење, за што е потребна посебна претпазливост при препишување антикоагуланси (избор на супстанции, намалување на дозата доколку е потребно) и нивно следење (редовни консултации со матичен лекар и лабораториски тестови). Критичарите истакнуваат дека повеќе од половина од компликациите поврзани со антикоагулантната терапија може да се проследат наназад до грешките во справувањето со лековите. Најчести грешки при земање лекови се занемарување на интеракциите со лекови, третман со несоодветен антикоагуланс за пациентот, несигурен внес на лекови (непридржување кон терапијата), несоодветно следење на терапијата, неточни индикации и дози и прекини на информациите помеѓу лекарите што лекуваат.
Земање предвид на ризиците и придобивките Во случај на одлука за отпочнување на терапија со антикоагуланси, ризикот од крвавење мора биде споредлив со соодветна терапевтска корист. На пример, оралната антикоагулација кај пациенти со преткоморно срцево треперење (атријална фибрилација) го намалува ризикот од мозочен удар за повеќе од 60%. Ако пациентот е со висок ризик од мозочен удар, на пр. ризик од 6% годишно (проценето, на пример, со користење на резултатот CHA2DS2-VASc), тогаш ризикот од значително крвавење при антитромботична терапија може да биде значително помал од добиената корист со земање на антикоагулантниот лек. Затоа, пациентите треба да бидат свесни за потенцијалната корист од терапијата, како и за ризикот. Затоа, во упатствата за третман на атријална фибрилација на Европското здружение за кардиологија (ESC) исто така се препорачува да се разговара со пациентот за сите аспекти на терапијата со антикоагуланси за да се постигне партиципативно одлучување (англиски: заедничко одлучување) и да се постигне информирана согласност.
Лекови и најзначајни својства Во зависност од принципот на дејство, лековите може да се поделат на директни и индиректни антикоагуланси. Поделба на лековите може да се направи и врз основа на начинот на администрација на лекот, според ова се разликуваат антикоагуланси кои можат да се земаат орално и антикоагулански кои не може да се земаат орално.
Индиректни антикоагуланси Индиректните антикоагуланси не го инхибираат плазматското згрутчување директно.
Кумарини (витамин К-антагонисти) Таканаречената орална антикоагулација со кумарини (активни супстанции: фенпрокумон, аценокумарол, варфарин) делува така што исцрпува присуството на коагулационите фактори кои се зависни од витаминот К во крвта - тоа се факторите II, VII, IX и X. Тие повеќе не се формираат доволно и времето на крвавење се зголемува. Ефектот може да се мери со времето на крвавење. Денес определувањето се заснова на INR вредноста (порано на Quick вредноста). Степенот на антикоагулантниот ефект не зависи само од земената доза, туку и од исхраната и метаболизмот на пациентот. Храната богата со витамин К како на пример кељ или брокула може да доведат до слабеење на ефектот на кумарин. Покрај тоа, кумарините подлежат на екстензивен метаболизам во телото. Тие се модифицирани од голем број ензими и кога се апсорбираат и кога се елиминираат од телото. Потребата за кумарин на пациентот не може да се предвиди поради поединечно различните нивоа на активност на овие ензими (се разликуваат следниве главни типови на луѓе според активноста на соодветните ензими: бавни, брзи, ултрабрзи метаболизатори). Затоа, терапијата започнува бавно, со постојано следење на INR вредноста. Кога ќе се постигне целниот INR, се одредува доза на одржување и се запишува во табела за коагулација. На некои пациенти им требаат само 2 таблети неделно, на други 8. Друга збунувачка променлива е интеракцијата со лекови. Многу лекови, вклучително и фитофармацевтски препарати, директно и индиректно влијаат на дејството на кумарините. Најважните интеракции се наведени во соодветните информации за производот.
Оралната антикоагулација со кумарини подразбира редовно земање таблети. Дозата ја одредуваат лекарите кои се одговорни за лекувањето. Колку е поголем INR, толку е поинтензивна антикоагулацијата. Некои индикации бараат помалку силна антикоагулација (на пример, кај INR 2-3, при невалвуларна атријална фибрилација), други многу посилна (на пр. INR 3,5-4 кај одредени вештачки срцеви залистоци). Колку е поголем INR, толку е поголем ризикот од крвавење и колку повеќе се нестабилни прилагодувањата на INR, толку е поголем ризикот од компликации од терапијата (тромбоза, емболија и крвавење).