thumb|Cão com leishmaniose visceral exibindo os sintomas típicos associados à doença na espécie: unhas grandes, emagrecimento intenso, abdómen inchado. Há lesões na região do focinho; na ponta das orelhas formam-se lesões secas e esbranquiçadas, sem pelos thumb|Cão com sinais de leishmaniose visceral canina, diagnosticado serologicamente no Centro de Controle de Zoonoses de Teresina, e destinado à eutanásia thumb|Calazar canino, coleta de material Leishmaniose visceral — também conhecida por seu nome em língua hindi: kala-azar —, calazar, ou até varíola canina, é uma doença não contagiosa causada, entre outros, por duas espécies de protozoários pertencentes ao gênero Leishmania, clínica e biologicamente distintas e com diferentes distribuições geográficas: Leishmania donovani e Leishmania infantum. Tais protozoários pertencem, juntamente com os agentes etiológicos das leishmanioses cutânea e muco-cutânea, da doença de Chagas e da doença do sono, à família Trypanosomatidae. Altamente letal a humanos se não tratada, é uma das seis endemias prioritárias no mundo.
Sua transmissão se dá através de picada de flebótomos, com destaque para a fêmea da espécie Lutzomyia longipalpis. A doença afeta, além do homem, um número considerável de mamíferos, com destaque para os cães e roedores. Em zonas urbanas os cães são o principal reservatório da doença. Em zonas rurais os bovinos e equinos desempenham tal papel. A forma infectante se dá através das formas promastigotos (flageladas), que uma vez fagocitadas pelas células de defesa do organismo hospedeiro, ao invés de serem por estas digeridas, sofrem transformação — dando origem à forma amastigota (sem flagelo) da Leishmania. As formas amastigotas se reproduzem, rompendo a célula infectada e retornando à corrente sanguínea. Quando ingeridas pelo mosquito, transformam-se novamente em promastigotas no intestino do agente vetor, retornando então ao aparelho bucal do mesmo de forma a serem transferidas para outro hospedeiro, assim completando o ciclo. Em um quadro geral, dependendo da espécie do animal infectado e da imunidade do espécime em particular, a infecção por Leishmania pode passar despercebida por toda a vida.
No caso humano, os parasitas são transportados pela corrente sanguínea por todo o corpo, afetando principalmente os órgãos com considerável concentração de leucócitos (com destaque para medula óssea, fígado, baço e linfonodos), onde se instalam, levando quase sempre a anomalias no tamanho destes, conhecidas como hepatomegalia, esplenomegalia e adenomegalia. O período de incubação é variado, podendo chegar a 2 anos, e na ausência de terapia adequada, a doença é fatal em quase 100% dos casos. A leishmaniose visceral é a forma mais severa de leishmaniose. Sinais e sintomas incluem febre, perda de peso, anemia e inchaço significativo do fígado e baço. De preocupação particular, de acordo com a Organização Mundial da Saúde, é o problema emergente da infecção conjunta HIV/LV. Em hospedeiros humanos, a resposta da infecção por L. donovani varia bastante, não só pela força mas também pelo tipo da reação imune do paciente.
Pacientes cujos sistemas imunes produzem números grandes de células-T do tipo TH1 que fortalecem as defesas celulares mas não encorajam a formação de anticorpos, frequentemente recuperam-se facilmente da infecção e depois são imunes a uma reinfecção. Pacientes cujos sistemas produzem mais células do tipo TH2, que precipita a formação de anticorpos mas não age para a saúde celular, tendem a sucumbir rapidamente. Ocorre porque as leishmânias escondem-se no interior dos leucócitos hospedeiros, ali permanecendo imunes à ação dos anticorpos. Embora fator importante no combate, a resposta humoral apenas não é suficiente para impedir ou deter a infecção. O enegrecer da pele, que deu à doença seu nome comum na Índia, não aparece na maioria dos casos de doença, e os outros sintomas são similares aos da malária, um erro de diagnóstico que costuma ser letal.
Pneumonia, tuberculose e disenteria são comuns nas regiões onde a leishmaniose prospera, e, como a AIDS, são as infecções que provavelmente matarão um hospedeiro cujo sistema imune foi debilitado pela infecção do L. donovani. O progresso da doença é extremamente variável, demorando entre uma a vinte semanas. Após a recuperação, uma forma secundária da doença pode começar, chamada leishmaniose dérmica pós-kala-azar ou LDPK. Esta condição se manifesta primeiro como lesões de pele na face, que gradualmente aumentam em tamanho e espalham-se pelo corpo. Eventualmente as lesões podem desfigurar, deixando estruturas inchadas que se assemelham a lepra e causam cegueira se atingirem os olhos.
Patogenia
Ocorre a agressão traumática com a lise celular e agressão espoliativa com a utilização de nutrientes das células do hospedeiro. Também ocorre a proliferação das células de defesa no sítio de infecção e nos órgãos afetados. É importante ressaltar que uma resposta mediada por linfócitos TH1 é mais eficiente no combate ao protozoário, uma vez que ocorre maior ativação e recrutamento de macrófagos e, consequentemente, uma maior morte dos protozoários. Em contrapartida, na ativação de TH2, existe uma maior permissão de multiplicação do protozoário e uma maior disseminação. Na leishmaniose visceral em torno de 5% apresentarão uma forma sintomática e clássica. A grande maioria desenvolverá uma forma assintomática ou oligossintomática. O indivíduo assintomático tem um equilíbrio entre a produção de citocinas anti-inflamatórias e pró-inflamatórias, dessa forma o indivíduo não elimina o protozoário, mas tem um controle parasitário. Se existir um desequilíbrio nessa resposta, com menor ativação de macrófagos e uma maior produção de citocinas pró-inflamatórias e ativação de células TH2, o indivíduo terá multiplicação de protozoários e sintomas. Dentro das manifestações clínicas, inicialmente, o paciente pode ter a fase cutânea, mas quando essas lesões ocorrem, elas evoluem de forma benigna e se curam espontaneamente.
Quando a infecção ocorre na medula óssea, há destruição de células e substituição das células precursoras por células fagocitárias de defesa, ocorrendo, assim a deficiência de produção de hemácias. A forma subclínica, quando em regiões não endêmicas, pode ser confundida com dengue, febre amarela ou malária. A grande maioria dos óbitos se concentra na população infantil. Febre é um dos primeiros sinais; alta e que se repete ao longo de semanas. No exame físico é possível palpar o fígado e o baço. Quando isso ocorre, deve-se pensar em leishmaniose mesmo que não seja uma área endêmica. Apesar da maioria dos casos serem assintomáticos, quando os sintomas aparecem, 90% dos pacientes evoluem para óbito, dependendo da idade e do tratamento. No começo dos sintomas, o indivíduo tem dor no corpo, cefaleia e indisposição. Em seguida, temos anemia profunda com palidez cutânea (destruição da medula óssea). Além disso, ocorre o emagrecimento associado e adinamia. A leucopenia gera infecções secundárias. Ademais, o indivíduo começa a ter sangramento na região nasal e bucal, gerada pela plaquetopenia. O paciente também tem hipergamaglobulinemia, icterícia, sangramentos, infecções e choque séptico. O tempo de incubação pode ser de 3 a 8 meses, podendo o hospedeiro ficar assintomático durante toda a vida. É uma doença febril alta e não continuada que apresenta neutropenia e hipoalbuminemia. Assim como no Chagas, a leishmaniose tem uma maior gravidade no paciente imunocomprometido, uma vez que não pode dissociar a leishmaniose do sistema imune. Assim, em pacientes soropositivos, pode ocorrer o envolvimento de órgãos não pertencentes ao sistema fagocítico-mononuclear, ou seja, fígado, baço e medula óssea. Estes pacientes têm maior frequência de recidivas.
Portanto, a gravidade das manifestações clínicas, a resposta ao tratamento, a evolução e o prognóstico estão diretamente associados à condição imunológica do paciente, avaliada por meio da contagem de linfócitos TCD4+.MARKELL, Edward K.; JOHN, David T.; KROTOSKI, Wojciech A. - Markell & Vogue Parasitologia Médica. 8ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003
Ver também
Gaspar Viana Wilson Mayrink
Categoria:Doenças causadas por protozoários