é uma subespecialidade da oftalmologia que trata das opções cirúrgicas ou qualquer tipo de cirurgia ocular feita com o objetivo de melhorar o estado refracional do olho. São tipicamente realizadas para reduzir ou eliminar a necessidade de correção visual por uso de óculos e/ou lentes de contato. Refere-se, em sua forma eletiva e mais comum, às cirurgias que visam corrigir miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia, assim como em sua forma terapêutica, para tratar doenças da córnea, como o ceratocone. A visão nítida é resultado da focalização das imagens na retina, tão logo passem através dos meios transparentes do olho (córnea, aquoso, cristalino e vítreo) transformando-se em impulso nervoso que é, então, transmitido ao cérebro. Quando a imagem não é focalizada sobre a retina, a visão não é nítida, estabelecendo-se, assim, os diferentes erros de refração.
Os métodos mais modernos realizam cirurgia por laser, principalmente o laser excimer e o laser de femtossegundo, que correspondem às mais importantes contribuições da oftalmologia nos últimos tempos, inclusive para remodelar a curvatura da córnea. O laser pode ser usado em várias partes do olho e tem ajudado a tratar diversas doenças oculares.
História
O primeiro trabalho teórico sobre o potencial da cirurgia refrativa foi publicado em 1896 pelo Dr. Lendeer Jans Lans, um professor de oftalmologia na Holanda. Ele propôs um método para corrigir o astigmatismo a partir de uma série de cortes penetrantes na córnea. Em 1930, o oftalmologista japonês Dr. Tsutomu Sato realizou as primeiras tentativas desse tipo de cirurgia, visando corrigir a visão de pilotos militares. Sua abordagem se baseou em fazer cortes radiais na córnea, corrigindo os efeitos em até 6 dioptrias. Contudo, o procedimento infelizmente produziu uma alta taxa de degeneração da córnea e foi logo rejeitado pela comunidade médica.
A primeira técnica eficaz de cirurgia refrativa foi desenvolvida na Clínica Oftalmológica Barraquer (Bogotá, Colombia) em 1963 pelo Dr. José Barraquer. Sua técnica, chamada de ceratomileuse (keratomileusis em inglês), que significa “remodelação da córnea” em grego (κερατο (kerato): prefixo de córnea e σμίλευσις (smileusis): talhar), permitiu a correção não só da miopia, mas também da hipermetropia. Ela consiste na remoção de uma camada da córnea, congelá-la para poder moldá-la manualmente na forma necessária e finalmente reimplantar a camada moldada no olho. Apesar de essa forma inicial de cirurgia refrativa (ceratomileuse com congelamento) ter sido aperfeiçoada em 1986 pelo Dr. Swinger (ceratomileuse sem congelamento), ainda se tratava de uma técnica relativamente imprecisa.
Em 1974, um procedimento de cirurgia refrativa chamado Ceratotomia Radial (CR ou RK do inglês Radial Keratotomy) foi desenvolvido na URSS pelo Dr. Svyatoslav Fyodorov e depois introduzida nos EUA. A CR envolve a realização de alguns cortes na córnea para mudar sua forma e corrigir os erros refrativos, sendo que essas incisões são feitas com um bisturi de diamante. Logo após o surgimento da CR, os médicos rotineiramente corrigiram miopia, hipermetropia e astigmatismo usando várias aplicações de incisões na córnea. Enquanto isso, experimentos em 1970 que usavam dímeros de xênon e em 1975 que usavam haletos de gases nobres resultaram na invenção de um tipo de laser chamado laser excimer. Embora os lasers excimer fossem usados inicialmente apenas para propósitos industriais, Rangaswamy Srinivasan, um cientista da IBM que estava usando esse laser com o fim de realizar circuitos microscópicos em microchips para equipamentos de informática, descobriu em 1980 que o laser excimer poderia também ser usado para cortar tecidos orgânicos com alta precisão e sem danos térmicos significantes. A descoberta de um laser eficiente de corte de material biológico, juntamente com o desenvolvimento de computadores para controlá-lo, possibilitaram a evolução de novas técnicas de cirurgia refrativa.
Em 1983, Stephen Trokel, um cientista da Universidade de Columbia, em colaboração com Srinivasan, realizaram a primeira Ceratectomia Fotorefrativa (PRK do inglês Photorefractive Keratectomy) e suas pesquisas deram base para o desenvolvimento da ceratomileuse local (sem separação de uma camada da córnea) na Alemanha, conhecida depois como cirurgia LASIK (do inglês Laser-assisted in situ Keratomileusis ou Ceratomileuse Local Assistida por Laser). Em relação a essa última, a primeira patente foi concedida pelo Escritório de Marcas e Patentes dos EUA ao Dr. Gholam Ali. Peyman em 20 de junho de 1989.US Patent #4,840,175, "METHOD FOR MODIFYING CORNEAL CURVATURE" Seu procedimento consiste em cortar uma aba na córnea, também chamada de flap (aba, em inglês), puxá-la para trás a fim de expor o estroma córneo, aplicar o laser excimer para moldar a superfície exposta à forma desejada e, então, recolocar a aba ou flap. O laser excimer foi usado na primeira cirurgia LASIK pelo Dr. Ioannis Pallikaris e o nome “LASIK” foi criado em 1991 pela Universidade de Creta e pelo Instituto Vardinoyannion Eye de Creta.
As patentes relativas às tecnologias de feixe amplo LASIK e PRK foram concedidas a empresas americanas, incluindo a VISX e a Summit, entre 1990 e 1995, baseando-se na patente americana fundamental atribuída à IBM em 1983, a qual reivindicava o use de um laser UV para a ablação de tecidos orgânicos. Em 1991, ao Dr. J.T. Lin, um físico doutorado chinês, foi concedida uma patente americanaUS Patent #5,520,679 por uma tecnologia de laser de pequenos feixes de luz (flying-spot laser, em inglês) para lasers LASIK customizados que atualmente são usados no mundo todo. A primeira patente americana para o uso de um aparelho de rastreamento ocular (eye-tracking device, em inglês) para prevenir a descentralização em procedimentos de LASIK foi conferida a outro físico doutorado chinês, o Dr. S. Lai em 1993.
Os erros de refração
Miopia: Dificuldade para enxergar longe. Afeta cerca de 25% da população. Normalmente, a miopia ocorre devido a um globo ocular muito comprido. Dessa maneira, as imagens dos objetos localizados à distância, convergem para um ponto focal antes de alcançar a retina e formam-se de maneira borrada, produzindo baixa visual que será proporcional à gravidade do problema. Hipermetropia: Dificuldade para enxergar de perto. A hipermetropia é o contrário da miopia, ou seja, a imagem dos objetos é focada atrás da retina. Astigmatismo: Dificuldade para enxergar de longe ou de perto, conforme se associe à miopia ou à hipermetropia .O astigmatismo é uma deformidade na curvatura da córnea, causando o foco de uma imagem em um eixo mais próximo e num outro eixo mais distante da retina. Presbiopia: Dificuldade para enxergar de perto, devido a idade (vista cansada)
Sintomas dos erros de refração
A visão é diminuída, há desconforto ocular e dores de cabeça, além de lacrimejamento e ardor nos olhos. O uso de óculos ou lentes de contato normalmente é suficiente para fazer desaparecer os sintomas.
Técnicas cirúrgicas
Procedimentos de flap
A ablação por meio de laser é feita abaixo de uma aba, ou flap, lamelar da córnea com espessura parcial.
Ceratoplastia Lamelar Automatizada (ALK do inglês “Automated Lamellar Keratoplasty”): o cirurgião usa um instrumento chamado microcerátomo para cortar uma fina aba (flap) do tecido córneo, que é levantada, permitindo que o tecido visado seja removido do estroma córneo também pelo microcerátomo, e então a aba ou flap é recolocada. Ceratomileuse Local Assistida por Laser (LASIK do inglês Laser-assisted in situ Keratomileusis): o cirurgião usa o microcerátomo ou o laser de femtosegundo para cortar uma aba ou flap do tecido córneo, cuja espessura varia entre 100 e 180 micrometros. Ela é levantada, mas, diferente do ALK, o tecido visado é removido do estroma córneo com o laser excimer e, então, a aba ou flap é recolocada. Quando o flap é criado usando um laser de femtosegundo com IntraLase, o método é chamado IntraLASIK; outros lasers de femtosegundo, tais como o Ziemer, o flap é feito de forma similar. Os proponentes dessa técnica defendem sua superioridade em relação ao LASIK “tradicional”, mas não há estudos independentes conclusivos que provem a veracidade dessa afirmação. Uma crítica feita ao uso do microcerátomo é a deposição de fragmentos microscópicos de metal da lâmina no local operado. Extração Lenticular Refrativa (ReLEx do inglês Refractive Lenticule Extraction):
Extração Lenticular com Laser de Femtossegundo (FLEx do inglês Femtosecond Lenticule Extraction): um laser de femtossegundo cria uma lentícula dentro do estroma córneo e depois um flap como na técnica LASIK é cortado. Então, o flap é levantado para dar acesso à lentícula, a qual é removida por meio de dissecação manual com uma espátula embotada e um fórceps.
Extração Lenticular com Pequena Incisão (SMILE do inglês Small Incision Lenticule Extraction): é uma nova técnica sem o corte do flap. O laser de femtossegundo cria uma lentícula dentro do estroma córneo e, então, o mesmo laser faz uma pequena incisão no perímetro dessa lentícula, cujo tamanho é até 5 vezes menor que o corte de flap padrão. Depois disso, o cirurgião delicadamente separa e remove a lentícula a partir dessa incisão, deixando intacta a lamella anterior da córnea. Nenhum laser excimer é usado nos “procedimentos de ReLEx”.
Procedimentos superficiais
O laser excimer é usado para a ablação da maior parte anterior do estroma córneo. Estes procedimentos não requerem um corte de espessura a parcial no estroma e os métodos de ablação da superfície se diferem apenas na maneira em como a camada epitelial é manuseada.
Ceratectomia Fotorrefrativa (PRK do inglês Photorefractive Keratectomy): é um procedimento geralmente realizado com colírio anestésico, como no LASIK e no LASEK. É um tipo de cirurgia refrativa que remodela a córnea ao remover quantidades microscópicas de tecido do estroma córneo por meio de um feixe de luz controlado por computador (laser excimer). A diferença em relação ao LASIK é que a camada de cima do epitélio é removida e lentes de contato de curativo são usadas, não se criando o flap. O tempo de recuperação é mais longo no PRK que no LASIK, apesar de o resultado final após 3 meses ser quase o mesmo e com altas probabilidades de sucesso. Mais recentemente, a ablação personalizada tem sido feita com o LASIK, o LASEK e o PRK. Ceratectomia Fotorrefrativa Transepitelial (TransPRK do inglês Transepithelial Photorefractive Keratectomy): é uma cirurgia ocular assistida por laser para corrigir erros de refração da córnea humana. O laser excimer é aplicado para a ablação da camada exterior da córnea, o epitélio, assim como do tecido conjuntivo, o estroma, para corrigir o poder óptico do olho. Ceratectomia Fototerapêutica (PTK do inglês Phototherapeutic Keratectomy): É uma técnica de Fotoablação Terapêutica com Laser indicada em leucomas superficiais (manchas brancas na córnea) e imperfeições de superfície. A cirurgia é feita com anestesia tópica e tem duração máxima de 5 minutos. Após o ato cirúrgico, não há necessidade de curativos, embora seja necessário o uso de lentes de contato terapêuticas. Ceratomileuse Subepitelial Assistida por Laser (LASEK do inglês Laser-assisted Sub-Epithelium Keratomileusis): é um procedimento que também muda a forma da córnea por meio de um laser excimer para a ablação do tecido do estroma córneo embaixo do epitélio da córnea, o qual é mantido quase intacto para atuar como curativo natural. O cirurgião usa uma solução de álcool para afrouxar e então levantar uma fina camada do epitélio, cuja espessura é geralmente de 50 micrometros, com uma lâmina de trefina. Durante as semanas seguintes à aplicação do LASEK, o epitélio cicatriza, não deixando nenhum flap permanente na córnea. Esse processo de cicatrização pode envolver desconfortos comparáveis aos do PRK.