A síndrome hepatorrenal (SHR) é uma condição clínica grave, que consiste em uma rápida deterioração da função renal em pessoas com cirrose ou insuficiência hepática fulminante. A síndrome é geralmente fatal e o tratamento definitivo é feito com um transplante de fígado, ainda que vários métodos terapêuticos, como a diálise, possam impedir o avanço da doença.
A SHR pode afetar indivíduos com cirrose (independentemente da causa) hepatite alcoólica grave, ou insuficiência hepática fulminante, e geralmente ocorre quando a função do fígado deteriora-se rapidamente por causa de uma lesão aguda, como uma infecção, hemorragia no tracto gastrointestinal, ou o uso excessivo de medicamentos diuréticos. A síndrome hepatorrenal é uma complicação relativamente comum da cirrose, ocorrendo em 18% dos cirróticos no prazo de um ano de seu diagnóstico, e em 39% dos cirróticos nos primeiros cinco anos.
Pensa-se que a deterioração da função hepática provoca alterações na circulação esplâncnica, ou no fornecimento de sangue aos órgãos abdominais, além de alterar o fluxo e o tónus dos vasos sanguíneos nos rins. A insuficiência renal é uma consequência destas alterações, mesmo que os rins pareçam estar estruturalmente saudáveis tanto a nível macroscópico como microscópico: de facto, os rins retomam a função normal após um transplante hepático. O diagnóstico da síndrome hepatorrenal é baseado em exames laboratoriais.
Estão descritas duas formas de síndrome hepatorrenal: o "tipo 1" envolve um declínio rapidamente progressivo da função renal, enquanto o "tipo 2" está associado a ascite (acumulação de líquido no abdómen) que não melhora apesar da administração de medicamentos diuréticos padrão. O risco de morte na síndrome hepatorrenal é muito elevado: a mortalidade dos indivíduos que apresentam "tipo 1" é superior a 50% a curto prazo.
A única opção de tratamento a longo prazo é o transplante hepático. Enquanto aguardam por um transplante, as pessoas com a síndrome recebem frequentemente outros tratamentos para melhorar as anomalias dos vasos sanguíneos, incluindo terapia medicamentosa de suporte ou inserção de uma derivação porto-sistémica intra-hepática transjugular (TIPS), que é uma pequena derivação que pode diminuir a pressão arterial na circulação da veia porta. Alguns doentes podem necessitar de hemodiálise para suportar a função renal, ou de uma técnica mais recente chamada diálise hepática que permite que o sangue seja limpo de substâncias tóxicas geralmente processadas pelo fígado..
Classificação thumb|230px|A ascite (como mostrado nesta ultrassonografia abdominal) em cirróticos, refratária ao uso de diuréticos, está associada com o tipo 2 da SHR. A síndrome hepatorrenal é uma causa de insuficiência renal que acomete indivíduos com cirrose ou, mais raramente, com insuficiência hepática fulminante. A síndrome envolve a constrição dos vasos sanguíneos dos rins e a dilatação dos vasos da circulação esplâncnica, que irriga os intestinos. A classificação da síndrome hepatorrenal estabelece duas categorias de insuficiência renal, denominadas síndrome hepatorrenal dos tipos 1 e 2, ambas ocorrem em indivíduos com cirrose ou falência hepática fulminante. Nas duas categorias, a deterioração da função renal é quantificada por uma elevação do nível de creatinina no sangue ou pela diminuição de sua depuração na urina.
Síndrome hepatorrenal tipo 1 A SHR tipo 1 é caracterizada por insuficiência renal rapidamente progressiva, com a duplicação da creatinina sérica para um nível superior a 221 mmol/L (2,5 mg/dL), ou uma redução de metade do clearance de creatinina, para um valor menor que 20 mL/min durante um período de menos de duas semanas. O prognóstico dos indivíduos com o tipo 1 da SHR é particularmente ruim, com uma taxa de mortalidade superior a 50% após um mês. Os pacientes com este tipo de síndrome estão geralmente em mau estado geral, com pressão arterial baixa e podem necessitar de terapia com drogas para melhorar a força de contração do músculo cardíaco (inotrópicos) ou outros medicamentos para manter a pressão arterial em níveis adequados, chamados genericamente de vasopressores.
Síndrome hepatorrenal tipo 2 Diferente da síndrome hepatorrenal do tipo 1, que tem uma evolução rápida, a do tipo 2 tem início e progressão bem mais lentos. Ela é definida por um aumento no nível de creatinina sérica em mais de 133 mmol/L (1,5 mg/dL) ou por uma depuração de creatinina inferior a 40 mL/min, e um sódio urinário menor que 10 mmol/L. Ela também possui um prognóstico pobre, com uma sobrevida média de cerca de seis meses, a menos que seja feito um transplante de fígado no indivíduo afetado. A SHR do tipo 2 parece fazer parte de um espectro de doenças associadas com o aumento da pressão na circulação da veia porta, que se manifesta clinicamente com o acúmulo de líquido no abdome, a ascite. O espectro continua com uma ascite refratária a diuréticos, quando os rins não mais conseguem excretar sódio suficiente para eliminar líquido mesmo com o uso de medicamentos diuréticos. Muitos pacientes com a SHR do tipo 2 tem uma ascite com essas características antes de desenvolverem a deterioração da função renal.
Sinais e sintomas Os dois tipos da síndrome hepatorrenal partilham três fenômenos principais: função do fígado alterada, anormalidades na circulação e insuficiência renal. Já que esses fenômenos não produzem de fato sintomas até o fim do curso da doença, os indivíduos que sofrem com esta síndrome geralmente são diagnosticados com base em exames laboratoriais alterados. A maioria das pessoas que desenvolvem SHR têm cirrose e por isso podem ter os mesmos sinais e sintomas desta doença, como icterícia, alteração do estado mental, nutrição prejudicada e a presença de ascite. Especificamente, o surgimento de ascite, que é resistente ao uso de medicamentos diuréticos, é característica do tipo 2 de SHR. A oligúria, que significa uma diminuição no volume de urina, pode ocorrer como consequência da insuficiência renal. Todavia, alguns indivíduos com SHR continuam a produzir urina normalmente. Como estes sintomas podem não aparecer, não são incluídos como critérios maiores ou menores para o diagnóstico desta condição. Invés disso, a doença é diagnosticada no indivíduo a partir de resultados de testes laboratoriais para a exclusão de outras causas.
Causas thumb|A imagem de cima mostra os efeitos da cirrose alcoólica nas células e a debaixo as células em um rim saudável
A síndrome hepatorrenal geralmente afeta indivíduos com cirrose e hipertensão na veia porta e suas tributárias (hipertensão portal). Embora a SHR possa ser uma complicação de qualquer tipo de cirrose, ela é mais comum em indivíduos com cirrose alcoólica, principalmente se houver hepatite alcoólica concomitante identificável em biópsia. Pode também ocorrer em indivíduos sem cirrose, mas com insuficiência hepática de início agudo, a chamada insuficiência hepática fulminante.
Certos fatores precipitantes da SHR foram identificados em pessoas vulneráveis com cirrose ou insuficiência hepática fulminante. Estes incluem infecção bacteriana, hepatite alcoólica aguda e sangramento no trato gastrointestinal superior, sendo a peritonite bacteriana espontânea o fator mais comum em pacientes com cirrose. A SHR pode também ser desencadeada por tratamentos de complicações de doenças hepáticas: os fatores iatrogênicos da síndrome incluem o uso agressivo de diuréticos e a remoção de grandes volumes de fluido ascítico por paracentese da cavidade abdominal sem compensar a perda de fluido por reposição intravenosa.
Ao contrário da crença popular é a maioria das pessoas com cirrose não são os alcoólatras, e sim os portadores de hepatite C. Outras causas comuns são a hepatite B, medicações tóxicas ao fígado, hepatite autoimune, esteato-hepatite não alcoólica, cirrose biliar, colangite esclerosante, hemocromatose e doença de Wilson. Há outras causas mais raras, mas cerca de 30% dos cirróticos são por causas desconhecidas (idiopáticas).http://www.hepcentro.com.br/ch_-_faq.htm
Diagnóstico Pode haver muitas causas de insuficiência renal em indivíduos com cirrose ou insuficiência hepática fulminante. Por conta disso, é um desafio para os médicos distinguirem a síndrome hepatorrenal de outras entidades que causam insuficiência renal no contexto de doença hepática avançada. Como resultado, critérios maiores e menores foram desenvolvidos para auxiliar no diagnóstico da síndrome hepatorrenal.
Os critérios maiores incluem a doença de fígado aguda ou crônica, com hipertensão portal; insuficiência renal; ausência de choque, infecção, tratamento recente com medicamentos que afetam a função renal (nefrotoxinas) e perdas de fluido; ausência de melhora sustentada da função renal apesar do tratamento com 1,5 litros de solução intravenosa salina; ausência de proteinúria (proteína na urina); e, ausência de doença renal ou obstrução ao fluxo renal visto numa ultrassonografia.
Os critérios menores são os seguintes: volume urinário baixo (inferior a 500 mL por dia), baixa concentração de sódio na urina (<10 mEq/L), osmolaridade urinária maior que a do sangue, ausência de hemácias na urina e uma concentração de sódio sérico inferior a 130 mmol/L.
Muitas outras doenças do rim são associadas com doença hepática e devem ser excluídas antes de se fechar um diagnóstico de síndrome hepatorrenal. Indivíduos com insuficiência renal do tipo pré-renal não têm danos aos rins, mas assim como em indivíduos com SHR, há uma disfunção renal devido à diminuição do fluxo sanguíneo para o órgão. Além disso, à semelhança da SHR, a insuficiência renal pré-renal provoca a formação de uma urina com uma concentração de sódio muito baixa. Em contraste com a SHR, no entanto, este tipo de insuficiência geralmente responde ao tratamento com fluidos intravenosos, resultando em uma redução da creatinina sérica e aumento da excreção de sódio.
A necrose tubular aguda (NTA) envolve danos aos túbulos renais, e pode ser uma complicação em indivíduos com cirrose, por causa da exposição à medicação tóxica ou o desenvolvimento de diminuição da pressão arterial. Por causa dos danos aos túbulos, os rins afetados pela NTA geralmente são incapazes de reabsorver o máximo de sódio na urina. Como resultado, a NTA pode ser distinguida da SHR, com base em exames laboratoriais, os indivíduos com NTA terão medidas de sódio na urina que muito mais elevadas do que os com SHR, no entanto, isso pode não ser sempre o caso em pacientes cirróticos. Os indivíduos com NTA também podem apresentar cilindros hialinos ou pardos vistos na microscopia da urina, enquanto que a urina de indivíduos com SHR é normalmente desprovida desse tipo de material, já que os rins não foram diretamente lesados. Algumas infecções virais que acometem o fígado, incluindo a hepatite B e a hepatite C também pode levar à inflamação do glomérulo do rim. Outras causas de insuficiência renal em indivíduos com doença hepática incluem a toxicidade a drogas (principalmente ao antibiótico gentamicina) e a nefropatia por contraste, causada pela administração intravenosa de contraste usados em exames de imagens.
Fisiopatologia