Toracotomia de emergência pode ser definida como uma toracotomia “ocorrendo como parte integral do processo de ressuscitação inicial, em termos de urgência do procedimento em relação com o estado fisiológico do paciente; ou imediatamente no local da lesão ou na sala de emergência do hospital ou sala de operações.
A literatura apresenta diversos exemplos de termos correlatos que podem ser denominados como “toracotomia de emergência”, como a “toracotomia na sala de emergência”, “toracotomia precoce”, “toracotomia ressuscitativa”, etc. O que dificulta a comparação dos estudos.
Em contraposição, existe a toracotomia eletiva (ou formal), que é realizada durante o curso de um acesso cirúrgico eletivo ao tórax, como para cirurgia de ponte aortocoronária.
Uma toracotomia de emergência está indicada depois de um trauma torácico nas seguintes situações: parada cardíaca (toracotomia de reanimação) hemotórax maciço (perda maior que 1500mL de sangue agudamente pelo dreno torácico ou maior que 200 a 300 mL/hora depois da drenagem inicial) lesões penetrantes da parte anterior do tórax com tamponamento cardíaco grandes ferimentos abertos da cavidade torácica lesões vasculares torácicas importantes na presença de instabilidade hemodinâmica lesões traqueobrônquicas importantes evidência de perfuração esofágica
Nos pacientes vítimas de trauma torácico penetrante e que se apresentam em parada cardíaca com atividade elétrica sem pulso, a massagem cardíaca convencional não surte efeito algum, principalmente na presença de hipovolemia. Nesses casos, está indicada toracotomia imediata, realizada na própria sala de emergência. Este procedimento é conhecido como toracotomia de reanimação.
História O conceito de toracotomia como medida ressuscitativa iniciou com Schiff, e sua promoção da massagem cardíaca aberta em 1874, o que foi seguido pela sugestão de Block em 1882, de que a toracotomia deveria ser aplicada no reparo de lacerações cardíacas. Duas décadas se passaram antes que Ludwig Rehn suturasse com sucesso uma ferida em ventrículo direito em um humano. Apenas no início do século 20 que a toracotomia de emergência começou a ser usada rotineiramente para o tratamento de lesões cardíacas e parada cardíaca induzida por anestesia.
No século seguinte, uma abordagem mais seletiva para toracotomia de emergência surgiu, como procedimentos alternativos foram estabelecidos, como a compressão torácica fechada por Kouwenhouven et al. em 1960, a qual virtualmente eliminou a necessidade de ressuscitação cardíaca aberta. Em 1967, Beall et al. despertaram seu interesse na toracotomia de sala de emergência em pacientes moribundos com trauma torácico penetrante.
Indicações e contraindicações para toracotomia de emergência
A maior dificuldade em criar indicações padronizadas para toracotomia de emergência é que as principais evidência na literatura são em sua maioria derivadas de dados retrospectivos. A toracotomia de emergência não é um procedimento que conduza, por si só, a estudos prospectivos randomizados e, portanto, continua sendo um procedimento controverso. Há também variação significativa na nomenclatura da toracotomia de emergência na literatura disponível, tornando difícil a análise estatística e comparação entre os estudos.
É de importância primária discutir as bases clínicas e justificativas teóricas para realizar toracotomia. Desde a sua introdução na prática clínica, as indicações recomendadas para toracotomia de emergência tornaram-se crescentemente seletivas. Os guidelines do ATLS oferecem recomendações específicas para desempenhar toracotomia de emergência em caso de trauma torácico penetrante com atividade elétrica cardíaca, mas não para trauma contuso com atividade elétrica cardíaca em paciente sem pulso. Outras indicações, como trauma abdominal penetrante ou de extremidades não são referidas. Diversos estudos concluíram que não há valor em realizar toracotomia de emergência em pacientes moribundos com trauma contuso. A indicação primária para toracotomia é geralmente aceita como lesão penetrante do tórax em pacientes que tenham recentemente entrado em parada cardíaca ou que estejam em choque profundo. Brown et al. concluíram que a toracotomia de emergência deveria ser limitada a pacientes com trauma torácico penetrante com sinais de vida, pulso e pressão sanguínea mensurável. Eles também concluíram que pacientes sem sinais de vida, ou em estado fisiológico prejudicado, não sobrevivem à toracotomia de emergência, e que, portanto, o uso desse procedimento nesses pacientes deveria ser abandonado. Bleetman et al. notaram que os melhores resultados eram vistos em pacientes suficientemente estáveis para serem submetidos a toracotomia no bloco cirúrgico. Notou-se, entretanto, que a maioria dos pacientes que eram submetidos à toracotomia na sala de emergência, ao invés de bloco cirúrgico, tiveram as piores probabilidades de sobrevida.
Balkan et al. também notou aumento nas taxas de sobrevida entre aqueles que eram submetidos à toracotomia de emergência em sala cirúrgica, aceitando que o estado fisiológico estável era o principal fator. Uma revisão da literatura mostrou que a maioria dos casos de trauma torácico contuso resultava em baixíssima sobrevida após toracotomia em sala de emergência, enquanto que lesões penetrantes estavam associadas com as melhores taxas de sobrevida após o procedimento. Mostrou-se que todos os sobreviventes no estudo tinham sinais vitais na cena.
Lewis e Knottenbelt sugeriram que a indicação primária para toracotomia ressuscitativa de emergência fosse um tamponamento pericárdico observável, e que os resultados eram bons para essa indicação. Entretanto, eles notaram que a toracotomia de emergência era justificável para todos os pacientes com parada cardíaca, ou hipotensão grave persistente seguindo trauma torácico penetrante, assim como nem todos os casos de tamponamento são clinicamente óbvios na admissão. Eles também concluíram que o caso de toracotomia de emergência no trauma contuso permanece discutível.
O American College of Surgeons Committee on Trauma recomenda que a toracotomia de emergência seja realizada raramente no trauma torácico contuso com parada cardiorrespiratória, devido às baixas taxas de sobrevida e desfechos neurológicos ruins.
Conforme discutido previamente, existe uma grande variação na definição de sinais vitais, o que, por sua vez, tem um efeito notável na uniformidade e seletividade para toracotomia de emergência em diferentes situações. Geralmente, entretanto, a maioria dos especialistas concorda que a toracotomia de emergência é mais apropriada no contexto de trauma torácico penetrante do que por outros mecanismos. Parada cardiorrespiratória “em trânsito”, ou no contexto pré-hospital é quase uniformemente fatal após trauma. Tais pacientes invariavelmente morrem ao chegarem na sala de emergência em assistolia, apesar de todas as tentativas de ressuscitação. A toracotomia de emergência nesses casos não é considerada um procedimento apropriado. Quando se consideram as indicações definitivas para toracotomia de emergência, a decisão de proceder depende grandemente de muita circunstâncias locais, incluindo disponibilidade e preparação de equipamentos cirúrgicos corretos e pessoal treinado, políticas de departamento e protocolos, e a experiência da unidade em desempenhar o procedimento.
Indicações e contra-indicações sugeridas para toracotomia de emergência: Indicações: parada cardiorrespiratória seguindo trauma torácico penetrante isolado, com evidência de sinais vitais antes da chegada à sala de emergência; hipotensão persistente pós-traumática devido a hemorragia intratorácica não responsiva a ressuscitação com fluidos; hipotensão grave persistente com evidência de embolismo gasoso sistêmico ou tamponamento cardíaco.Indicações relativas: hipotensão pós-traumática refratária, transitoriamente responsiva com evidência de hemorragia intra-torácica; hipotensão persistente pós-traumática devido a hemorragia extratorácica não-responsiva, ou parcialmente responsiva à ressuscitação com fluidos; presença de sinais de vida na chegada à sala de emergência, independentemente do mecanismo.Contra-indicações: ausência de sinais de vida ou paciente em assistolia na chegada à sala de emergência, seguindo trauma torácico contuso; ausência de sinais de vida na cena e na chegada, seguindo ressuscitação cardiopulmonar por mais do que 5 minutos; TCE grave associada ou danos torácico como parte de trauma grave multissistêmico.
Toracotomia em crianças
Trauma é a principal causa de morte e morbidade em crianças maiores de um ano. A maioria dos pacientes pediátricos com trauma, que requerem toracotomia de emergência, o fazem por trauma contuso e geralmente tem lesões multissistêmicas. Assim como no trauma em adultos, melhorar o transporte das crianças traumatizadas ao hospital resultou em chegada e tratamento de pacientes que teriam de outra forma, morrido no local.
A padronização e regionalização do cuidado do trauma em crianças trouxe novos problemas, incluindo a necessidade de definir o papel da toracotomia ressuscitativa de emergência em crianças não-responsivas à ressuscitação convencional. Embora o papel da toracotomia de emergência em adultos tenha sido revisado extensivamente na literatura há comparativamente pouca experiência e dados para casos pediátricos. Relatos anedóticos e a impressão de que crianças podem tolerar mais prontamente a isquemia e o estresse fisiológico do trauma grave, levou à expectativa de que ressuscitação agressiva, incluindo toracotomia, deveria ter uma melhora nos desfechos desse grupo de pacientes. Como resultado, os critérios de seleção para a toracotomia de emergência em crianças são incomuns na maioria dos centros, incluindo aqueles que têm protocolos definidos para toracotomia em adultos.
Infelizmente, a esperança de que crianças pudessem ter desfechos mais favoráveis do que adultos após toracotomia de emergência, não se mostrou verdadeira pela evidência publicada. Há experiência limitada com toracotomia de emergência em crianças em comparação com adultos e as taxas de sobrevivência pediátrica mostram similaridades marcantes. As taxas de sobrevida geral em crianças após toracotomia de emergência para trauma torácico penetrante estão em torno de 11 a 12% para trauma penetrante e em torno de 1 a 2% para trauma contuso. Assim como em adultos, os dados embasam a aplicação seletiva da toracotomia de emergência em crianças baseados no mecanismo do trauma e estado fisiológico à apresentação. O consenso geral deriva da literatura recente de que as indicações para toracotomia de emergência em crianças deveriam ser as mesmas que as aceitas atualmente para adultos vítimas de trauma.
Toracotomia no local do acidente
A experiência de toracotomias no local do acidente levou muitos a abandonarem essa prática. Nota-se que os melhores desfechos são atingidos em pacientes com sinais de vida no local e que chegam ao hospital dentro de 10 minutos da lesão. A eficácia limitada da toracotomia no local do acidente tente a dar suporte para uma política “scoop and run”, já que o atraso devido ao procedimento pode levar a prejuízo no manejo geral do paciente. Além disso, é muito mais vantajoso realizar o procedimento com um time multidisciplinar treinado usando facilidades e equipamentos adequados. Um médico sozinho realizando o procedimento no local do trauma pode ser adicionalmente requerido para manter uma via aérea difícil, ou prover assistência para outras vítimas de trauma. Entretanto, algumas poucas séries foram publicadas demonstrando benefício para alguns pacientes após toracotomia pré-hospitalar. A toracotomia pré-hospitalar deveria ser considerada se houver um médico apropriadamente experiente, treinado e equipado, que esteja agindo em um sistema de trauma com treinamento contínuo e qualidade assegurada.
Técnicas de toracotomia e manobras associadas