Colangiocarcinoma, também conhecido como câncer de vias biliares, é uma forma de câncer que se forma nos ductos biliares. Os sintomas da doença podem incluir dor abdominal, pele amarelada, perda de peso, prurido generalizado e febre. Também podem ocorrer fezes esbranquiçadas ou urina escura. Outros cânceres do trato biliar incluem o de vesícula biliar e o de ampola de Vater.
Os fatores de risco incluem colangite esclerosante primária (uma doença inflamatória dos ductos biliares), colite ulcerosa, cirrose, hepatite C, hepatite B, infecção por certos parasitas de fígado e algumas malformações congênitas do órgão. No entanto, a maioria das pessoas não possui fatores de risco identificáveis. Suspeita-se do diagnóstico com base em uma combinação de exames de sangue, imagiologia médica, endoscopia e, às vezes, exploração cirúrgica. A doença é confirmada pelo exame de células do tumor em microscópio. É tipicamente um adenocarcinoma (um câncer que forma glândulas ou secreta mucina).
O diagnóstico é tipicamente incurável. Nesses casos, os tratamentos paliativos podem incluir ressecção cirúrgica, quimioterapia, radioterapia e procedimentos de stent. Em cerca de um terço dos casos que envolvem o ducto biliar comum e menos comumente em outros locais, o tumor pode ser completamente removido por cirurgia, oferecendo a chance de cura. Mesmo quando a remoção cirúrgica é bem sucedida, quimioterapia e radioterapia são geralmente recomendadas. Em certos casos, a cirurgia pode incluir um transplante de fígado. Mesmo quando a cirurgia é bem sucedida, a sobrevida em cinco anos é tipicamente menor que 50%.
O colangiocarcinoma é raro no mundo ocidental, com estimativas ocorrendo em 0,5 a 2 pessoas por 100 000 ao ano. As taxas são mais altas no sudeste da Ásia, onde parasitas de fígado são comuns. As taxas em partes da Tailândia são de 60 por 100 000 ao ano. Geralmente ocorre em pessoas na faixa dos 70 anos; no entanto, naqueles com colangite esclerosante primária, ocorre frequentemente nos anos 40. As taxas de colangiocarcinoma no fígado no mundo ocidental têm aumentado.
Sinais e sintomas miniaturadaimagem|upright=1.3|Amarelecimento da pele (icterícia) e dos olhos (escleral). As indicações físicas mais comuns de colangiocarcinoma são testes de função hepática anormais (amarelecimento dos olhos e da pele que ocorre quando os ductos biliares são bloqueados pelo tumor), icterícia, dor abdominal (30%–50%), prurido generalizado (66%), perda de peso (30%–50%), febre (até 20%) e alterações na cor das fezes ou da urina. Até certo ponto, os sintomas dependem da localização do tumor: pacientes com colangiocarcinoma nos ductos biliares extra-hepáticos (fora do fígado) são mais propensos a ter icterícia, enquanto aqueles com tumores dos ductos biliares dentro do fígado mais frequentemente têm dor sem icterícia.
Exames de sangue da função hepática em pacientes com a doença frequentemente revelam o chamado "quadro obstrutivo", com níveis elevados de bilirrubina, fosfatase alcalina e gamaglutamiltranspeptidase, e níveis relativamente normais de transaminases. Tais achados laboratoriais sugerem obstrução dos ductos biliares, em vez de inflamação ou infecção do parênquima hepático, como a principal causa da icterícia.
Fatores de risco Embora a maioria dos pacientes apresente nenhum fator de risco evidente conhecido, vários fatores de risco para o desenvolvimento de colangiocarcinoma foram descritos. No mundo ocidental, a mais comum delas é a colangite esclerosante primária (CEP), uma doença inflamatória dos ductos biliares que está intimamente associada à colite ulcerosa (CU). Estudos epidemiológicos sugeriram que o risco de desenvolver a doença ao longo da vida para uma pessoa com CEP é da ordem de 10% a 15%,Estudos epidemiológicos que abordaram a incidência de colangiocarcinoma em pessoas com colangite esclerosante primária incluem os seguintes:
embora as séries de autópsias tenham encontrado taxas tão altas quanto 30% nessa população. miniaturadaimagem|upright=1.3|Ciclo de vida de Clonorchis sinensis, um parasita de fígado associado ao câncer de vias biliares (em inglês) Certas doenças hepáticas parasitárias também podem ser fatores de risco. A colonização de parasitas do fígado Opisthorchis viverrini (encontrado no Sudeste Asiático) ou Clonorchis sinensis (encontrado na China, Taiwan, leste da Rússia, Coreia e Vietnã) tem sido associado ao desenvolvimento de colangiocarcinoma. Programas de controle que visam desencorajar o consumo de alimentos crus e mal cozidos foram bem-sucedidos na redução da incidência do câncer de vias biliares em alguns países. Pacientes com doença hepática crônica, seja na forma de hepatite viral (por exemplo, hepatite B ou hepatite C), doença hepática alcoólica ou cirrose hepática devido a outras causas, apresentam risco significativamente aumentado de colangiocarcinoma. A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) também foi identificada em um estudo como um fator de risco potencial para a doença, embora não esteja claro se o próprio HIV ou outros fatores correlacionados e confundidores foram responsáveis pela associação.
Estudos demonstraram que bactérias do gênero Helicobacter, como a Helicobacter bilis e a Helicobacter hepaticus, podem colonizar a vesícula biliar, causando infecções. Além da presença de Helicobacter nos tratos biliares, quando isoladas do trato e do tecido biliar, elas podem ter implicações no desenvolvimento de formas de cânceres na região.
Anormalidades hepáticas congênitas, como a síndrome de Caroli (um tipo específico de cinco cistos de colédoco reconhecidos), têm sido associadas a um risco de aproximadamente 15% de desenvolver colangiocarcinoma ao longo da vida. Os raros distúrbios hereditários da síndrome de Lynch II e a papilomatose biliar também foram descobertas associadas à doença. A presença de cálculos biliares (colelitíase) não está claramente associada ao câncer. No entanto, os cálculos intra-hepáticos (chamado hepatolitíase), que são raros no Ocidente, mas comuns em partes da Ásia, têm sido fortemente associados ao colangiocarcinoma. A exposição ao torotraste, uma forma de dióxido de tório que foi usada como meio de contraste radiológico, tem sido associada ao desenvolvimento de colangiocarcinoma até 30 a 40 anos após a exposição; o torotraste foi proibido nos Estados Unidos nos anos 50 devido a sua carcinogenicidade.
Fisiopatologia miniaturadaimagem|upright=1.3|Diagrama do sistema digestivo mostrando a localização do ducto biliar O colangiocarcinoma pode afetar qualquer área dos ductos biliares, dentro ou fora do fígado. Os tumores que ocorrem nos ductos biliares dentro do fígado são referidos como intra-hepáticos, os que ocorrem nos ductos fora do órgão são extra-hepáticos e os tumores que ocorrem no local onde os ductos biliares saem do fígado podem ser referidos como peri-hilares. Um colangiocarcinoma ocorrendo na junção onde os ductos hepáticos esquerdo e direito se encontram para formar o ducto hepático comum pode ser referido de forma eponímica como um tumor de Klatskin.
Embora o câncer de vias biliares seja conhecido por ter as características histológicas e moleculares de um adenocarcinoma de células epiteliais que revestem o trato biliar, a célula real de origem é desconhecida. Evidências recentes sugeriram que a célula inicial transformada que gera o tumor primário pode surgir de uma célula-tronco hepática pluripotente. Pensa-se que o colangiocarcinoma se desenvolve através de uma série de fases — desde hiperplasia precoce e metaplasia, através de displasia, até o desenvolvimento de carcinoma franco — num processo semelhante ao observado no desenvolvimento do câncer colorretal. Acredita-se que a inflamação crônica e a obstrução dos ductos biliares, e o resultante fluxo biliar comprometido, desempenham um papel nessa progressão.
Histologicamente, os colangiocarcinomas podem variar de indiferenciados a bem diferenciados. Eles são frequentemente cercados por uma resposta rápida de tecido fibrótico ou desmoplásico; na presença de fibrose extensa, pode ser difícil distinguir o colangiocarcinoma bem diferenciado do epitélio reativo normal. Não há coloração imuno-histoquímica inteiramente específica que possa distinguir tecido ductal biliar maligno de benigno, embora a coloração para citoqueratinas, antígeno carcinoembrionário e mucinas possa auxiliar no diagnóstico. A maioria dos tumores (mais de 90%) são adenocarcinomas.
Diagnóstico miniaturadaimagem|Micrografia de um intra-hepático, isto é, no fígado, colangiocarcinoma (direito da imagem); hepatócitos benignos são vistos (à esquerda da imagem). Histologicamente, trata-se de um colangiocarcinoma, pois (1) células atípicas do tipo ducto biliar (à esquerda da imagem) estendem-se do tumor em um septo interlobular (a localização anatômica normal dos ductos biliares), e (2) o tumor apresenta estroma desmoplásico abundante, frequentemente observado em colangiocarcinomas. Uma tríade portal (canto superior esquerdo da imagem) possui um ducto biliar histologicamente normal. Coloração H&E Exames de sangue Não há exames de sangue específicos que possam diagnosticar o colangiocarcinoma por si só. Os níveis séricos de antígeno carcinoembrionário e CA19-9 são frequentemente elevados, mas não são sensíveis ou específicos o suficiente para serem usados como ferramenta geral de triagem. No entanto, eles podem ser úteis em conjunto com métodos de imagem no apoio a um diagnóstico suspeito de colangiocarcinoma.Estudos do desempenho de marcadores séricos para colangiocarcinoma (como o antígeno carcinoembrionário e CA19-9) em pacientes com e sem colangite esclerosante primária incluem os seguintes:
Imagem abdominal miniaturadaimagem|Tomografia computadorizada mostrando o colangiocarcinoma A ultrassonografia do fígado e das vias biliares é frequentemente usada como modalidade de imagem inicial em pacientes com suspeita de icterícia obstrutiva. O ultrassom pode identificar obstrução e dilatação ductal e, em alguns casos, pode ser suficiente para diagnosticar o colangiocarcinoma. A tomografia computadorizada (TC) também pode desempenhar um papel importante no diagnóstico da doença.
Imagem da árvore biliar miniaturadaimagem|Imagem CPRE do colangiocarcinoma, mostrando estenose do ducto biliar comum e dilatação do ducto biliar comum proximal Embora a imagem abdominal possa ser útil no diagnóstico de colangiocarcinoma, a imagem direta dos ductos biliares é frequentemente necessária. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), um procedimento endoscópico realizado por um gastroenterologista ou cirurgião especialmente treinado, tem sido amplamente utilizada para esse fim. Embora a CPRE seja um procedimento invasivo com riscos concomitantes, suas vantagens incluem a capacidade de obter biópsias e colocar stents ou realizar outras intervenções para aliviar a obstrução biliar. A ultrassonografia endoscópica também pode ser realizada no momento da CPRE e pode aumentar a precisão da biópsia e produzir informações sobre a invasão e a operabilidade do linfonodo. Como alternativa à CPRE, a colangiografia percutânea trans-hepática (CPT) pode ser utilizada. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é uma alternativa não invasiva à CPRE. Alguns autores sugeriram que a CPRM deve suplantar a CPRE no diagnóstico de cânceres biliares, pois pode definir com mais precisão o tumor e evitar os riscos da CPRE.
Cirurgia miniaturadaimagem|Fotografia do câncer de vias biliares no fígado humano A exploração cirúrgica pode ser necessária para obter uma biópsia adequada e para classificar com precisão um paciente com colangiocarcinoma. A laparoscopia pode ser usada para fins de estadiamento e pode evitar a necessidade de um procedimento cirúrgico mais invasivo, como a laparotomia, em alguns pacientes.
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