right|thumb|Hematoma subdural (seta), sangramento entre a dura-máter e o cérebro. É comum ocorrer na SBS.
A síndrome do bebê sacudido (SBS) ou trauma craniano violento pediátrico (TCV) é uma enfermidade composta por uma tríade clássica de achados clínicos, incluindo encefalopatia aguda, hematoma subdural e hemorragia retiniana.
A partir desses achados e com base no entendimento médico atual, alguns profissionais podem inferir a ocorrência de abuso infantil envolvendo o ato de sacudir o bebê de forma violenta e intencional. Na maioria dos casos, não há sinais de traumas visíveis externamente.
Causas e efeitos
Apesar de uma pequena parte das ocorrências ter como causa brincadeiras inadequadas sem intenção de agressão feita por pessoas próximas ao bebê, a maioria dos casos é causada pelos próprios pais ou responsáveis em episódios de irritação com o choro incessante do bebê, que atravessam a linha tênue entre ninar e sacudir, mesmo que por alguns segundos.
Esta síndrome pode ser fatal ou causar lesões cerebrais graves irreversíveis, resultando em deficiências para o resto da vida. A taxa de mortalidade estimada entre as crianças com SBS varia de 15% a 38% e a mediana está entre 20-25%. Consequências não fatais da SBS incluem vários graus de danos visuais (incluindo perda da visão), deficiências motoras, paralisia cerebral, déficits cognitivos e convulsões.
Sinais e sintomas
Lesões características associadas com SBS incluem hemorragia retiniana, fraturas múltiplas dos ossos longos e hematomas subdurais (hemorragia cerebral). Estes sinais foram estabelecidos com os anos como os sinais aceitos e reconhecidos de maus-tratos infantis e síndrome do bebê sacudido. Os profissionais da área médica suspeitam desta patologia quando o recém-nascido, lactente jovem ou criança apresenta hemorragia retiniana, fraturas, lesões de tecidos moles ou hematoma subdural, que não podem ser explicados por trauma acidental ou outras afecções médicas.B.G.Brogdon,Tor Shwayder,Jamie Elifritz Child Abuse and its Mimics in Skin and Bone
A maior parte dos casos ocorrem em lactentes, os quais têm uma desproporção excessiva entre o grande tamanho da cabeça em relação ao restante do corpo, e um tônus muscular insuficiente nos músculos do pescoço, que não lhes permite suportar o peso e as oscilações da cabeça. Por suas fragilidades inerentes a idade, após sacudida, ocorre hipóxia pela dificuldade respiratória, provocando alterações do centro respiratório troncoencefálico, muitas vezes formando edema cerebral e hemorragias subdurais, com pequenas contusões parenquimatosas e ou múltiplas hemorragias axiais adicionais.
A hemorragia retiniana ocorre em cerca de 85% dos casos de SBS; sendo portanto, muito característico dessa condição, o que faz a sua observação muito útil para estabelecer o diagnóstico. Embora existam muitas outras causas de hemorragia retiniana além do SBS, há geralmente resultados adicionais (oculares e/ou sistémicos) que tornam evidentes os diagnósticos alternativos.
Fraturas das vértebras, ossos longos e costelas também podem ser associadas com SBS. Doutor John Caffey informou em 1972 de que avulsiões metafisiárias (pequenos fragmentos de osso tinham-se dilacerado onde o periósteo e o osso cortical estão fortemente ligados) e "ossos nos lados proximal e distal de uma articulação individual estão afetados, especialmente no joelho".
Resultados adicionados de SBS são lesão axonal difusa, privação de oxigênio e edema cerebral, o qual pode elevar a pressão dentro do crânio e danificar tecidos cerebrais delicados. As vítimas de SBS podem mostrar irritabilidade, crescimento insuficiente, alterações em padrões de alimentação, letargia, vômitos, convulsões, protuberância ou tensão nas fontanelas (os pontos macios na cabeça de um bebê), aumento do tamanho da cabeça, respiração alterada, e pupilas dilatadas.. Brain Injury Association of America. Retrieved on September 24, 2007.
Trata-se de um amplo conjunto de signos e sintomas que podem variar de leves até severos e de inespecíficos até óbvios. A ressonância magnética pode ser útil para diagnosticar as hemorragias retinianas. O médico deve suspeitar de abuso infantil diante da presença destas sinais e da incapacidade para os explicar por meio de traumatismos acidentais ou outras condições médicas.
Fatores de risco Os cuidadores em risco de se tornar abusadores frequentemente têm expectativas surrealistas da criança e podem manifestar uma "inversão de papéis" por esperar que a criança cumpra as necessidades do cuidador. O abuso de drogas e a tensão emocional, resultado por exemplo de problemas económicos, são outros fatores de risco para a agressão e impulsividade em cuidadores. Tanto homens como mulheres podem infligir SBS. Embora cria-se anteriormente que SBS era um acontecimento isolado, a evidência de abuso infantil anterior é um achado comum em casos de SBS. Calcula-se que em 33–40% dos casos, apresenta-se evidência de lesões cranianas anteriores, tal como antigos sangramentos intracranianos.
Mecanismo Trata-se de um lactente com choro descontrolado, inconsolável, que uma pessoa sustenta pelo tórax e o sacode bruscamente, de modo que se produz um mecanismo de aceleração-desaceleração da cabeça que leva por uma parte a fraturas paravertebrais das costelas, a hemorragias intracranianas e a lesões oculares.
A lesão rotacional é especialmente prejudicial e é provável que aconteça em traumas por sacudida. O tipo de lesões provocadas por sacudidas não estão habitualmente causadas por quedas e impactos próprios de um jogo normal, que são principalmente forças lineares. Foi sugerido que o mecanismo de anomalias oculares está relacionado com tração vitreorretiniana, com movimentos do humor vítreo que contribuem ao desenvolvimento das características hemorragias retinianas, embora esto tem sido contestado. Eye, Clarke M.P. Estas descobertas oculares têm correlação com anomalias intracranianas.
Força Houve uma longa controvérsia sobre a quantidade de força necessária para produzir o dano cerebral visto na síndrome do bebê sacudido. Embora haja um amplo consenso, mesmo entre os céticos, de que sacudir um bebê é perigoso e pode ser fatal, a quantidade de força necessária para causar lesões permanece desconhecida.
Uma análise biomecânica publicada em 2005 informava de que uma "sacudida forte pode ferir gravemente ou matar um bebê, isso ocorre porque a coluna cervical se lesaria gravemente e não porque hematomas subdurais seriam causados por grandes acelerações rotacionais da cabeça. Uma cabeça infantil sujeita aos níveis de velocidade e aceleração rotacional citados na literatura do SBS experimentaria forças no pescoço infantil que excedem em muito os limites de uma falha estrutural da coluna cervical. Além disso, uma lesão por sacudida da coluna cervical pode ocorrer a níveis de velocidade e aceleração da cabeça muito menor do que os relatados para o SBS." Outros autores mostraram-se críticos com a análise matemática de Bandak, mostrando preocupação quanto aos cálculos usados por o autor e concluindo que "Em vista dos erros numéricos nas estimativas de força cervical de Bandak, questionamos o teor decidido das conclusões de Bandak no sentido de que as lesões cervicais ocorreriam em todas as situações de sacudida." Outros autores críticos com o modelo proposto por Bandak concluem que "o análogo mecânico proposto no artigo pode não ser inteiramente apropriado quando se usa para modelar o movimento da cabeça e pescoço de crianças quando um bebê é sacudido." Bandak respondeu as críticas numa carta ao editor publicada em Forensic Science International em Fevereiro de 2006. which refers to
Tríade Os achados de SBS indicam-se geralmente como "tríade". O processo de inferir sacudida violenta ou por abuso dos resultados clínicos de SBS tem também sido indicado como hipótese.
Em 2000, Rob Parish, Diretor Adjunto do Centro Nacional de Síndrome do Bebê Sacudido, resumiu a tríade do seguinte modo: Frequentemente designada por a "tríade", o consenso continua a ser que um conjunto de 1: dano cerebral, manifestado por inflamação cerebral grave e/ou lesão axonal traumática difusa; 2: derrame sob as membranas que cobrem o cérebro, geralmente, derrame subdural e/ou subaracnóideo; e, 3: derrame nas camadas da retina, frequentemente acompanhado de outro dano ocular, quando se vê em crianças pequenas ou bebês, é praticamente diagnóstico de sacudida severa da cabeça por efeito de chicote., p. 2
O SBS pode ser mal diagnosticado ou subdiagnosticado, e os cuidadores podem mentir ou não ser conscientes dos mecanismos da lesão. Normalmente, não há sinais visíveis da afecção. O exame do oftalmologista frequentemente é uma condição essencial para o diagnóstico da síndrome do bebê sacudido, pois formas particulares de derrame ocular são muito características. Imagens por ressonância magnética também podem mostrar hemorragia retiniana; Pontualmente isto pode resultar útil sem um exame do oftalmologista demora-se ou não está disponível. Afeições que devem ser descartadas incluem hidrocefalia, síndrome de morte súbita do lactente (SMSL ou SMLS, em inglês), transtorno convulsivo, e doenças infecciosas ou congênitas como meningite e transtornos metabólicos. Empregam-se tomografia axial computadorizada (exploração por TAC) e imagens por ressonância magnética para diagnosticar a afeição. Afeições que podem acompanhar SBS incluem fraturas ósseas, lesão das vértebras cervicais (no pescoço), hemorragia retiniana, hemorragia cerebral ou atrofia, hidrocefalia, e papiledema (inchaço do disco óptico).
Têm-se sugerido os termos traumatismo craniano não acidental ou lesão cerebral traumática infligida em vez de "SBS".
Diagnóstico diferencial
Deficiência de vitamina C Alguns autores sugeriram que certos casos de presumida síndrome de bebê sacudido podem ter origem em situações de deficiência de vitamina C Esta controversa hipótese baseia-se numa especulativa afecção marginal, quase escorbútica ou na falta de recheio de nutrientes essenciais e um nível de histaminas potencialmente elevado. No entanto, os sintomas consistentes com aumento do nível de histaminas, tais como baixa pressão sanguínea e sintomas alérgicos, não se associam normalmente com escorbuto como uma deficiência de vitamina C clinicamente significativa. Uma revisão da literatura dessa hipótese na revista Pediatrics International concluiu o seguinte: "Da informação disponível na literatura, concluiu que não existia evidência convincente para concluir que a carência de vitamina C poda ser considerada a causa da síndrome de bebê sacudido."
Os defensores de tais hipóteses questionam com frequência a adequação de níveis de nutrientes de tecidos, especialmente vitamina C, para as crianças doentes ou convalescentes, com infecções bacterianas, maiores necessidades individuais, os que sofrem de problemas ambientais (p.ex. alergias), e talvez estresse transitório relacionado com vacinações. Na medida em que os pacientes que apresentam um possível SBS constituíram só o grupo de crianças mais gravemente afetado por carências nutricionais, esperar-se-ia um número mais amplo de indivíduos observados com sintomas mais suaves. No momento da escrita este artigo, escorbuto infantil nos Estados Unidos é praticamente inexistente. Não foi comunicado nem um só caso de escorbuto que imite o SBS ou a síndrome de morte súbita do lactente, e geralmente o escorbuto acontece mais tarde na infância, raras vezes causa morte ou hemorragia intracraniana, e está acompanhado doutras mudanças dos ossos e a pele e sempre um histórico alimentício anormalmente deficiente.
Hemofilia Praticamente todas as doenças que causam problemas de coagulação do sangue, ainda que pouco frequentes, podem ocasionar confusão com o diagnóstico de SBS, pelo que recomenda-se uma análise hematológica e a colaboração entre oftalmologistas, pediatras e hematologistas, para excluir essa possibilidade.
Doença de Von Willebrand