miniaturadaimagem|Ruptura das epífises do fêmur distal e da tíbia proximal (joelho)
Epifisiólise (do grego antigo epiphisys, epífise e -lysis deslocamento) é uma fratura da cartilagem de crescimento (fise) causando separação da cabeça de um osso largo como o úmero, radio, fêmur ou tíbia. Pode ser parcial ou completa.Medical Dictionary for the Health Professions and Nursing © Farlex 2012 A cartilagem de crescimento é uma parte do osso vulnerável a fraturas. Seu compromisso pode causar deformação e um crescimento assimétrico. Quanto mais jovem, maior a cartilagem de crescimento. As epifisiólises são mais comuns em meninos e entre os 10 e 16 anos. Essa cartilagem se transforma progressivamente em osso até desaparecer por volta dos 18 anos de idade.Wilson PD. Conclusions regarding the treatment of slipping of the upper femoral epiphysis. Surg Clin North Am. 1936;16:733–52.
Causas A necrose da cabeça do fêmur em crianças que causa epifisiólise femoral proximal é conhecida também como Doença de Legg-Calve-Perthes ou Enfermidade de Perthes. A nutrição insuficiente causa um infarto da cabeça femoral no quadril. É uma afecção patológica do quadril imaturo causada por necrose da epífise óssea da cabeça femoral.
As possíveis causas de ruptura da fise incluem: Trauma; Inflamação; Nutrição inadequada (principalmente deficiência de vitamina D e cálcio); Fatores genéticos ou congênitos; Desequilíbrio endócrino como hipotiroidismo ou hipopituitarismo.
Apesar de ter causa desconhecida, a teoria mais popular é a deficiência da irrigação arterial da epífise, com múltiplos episódios de infarto.
Outras causas possíveis da epifisiólise são: Estresse (exercício excessivo e prolongado); Alta ingestão de aminonitritos Radioterapia Osteodistrofia renal Mielomeningocele
Epidemiologia É mais comum no sexo masculino e na adolescência. Após os 18 anos a cartilagem de crescimento se transforma em osso. A epifisiólise é rara em crianças menores de 9 anos.
Doença de Legg-Calve-Perthes Causa necrose da cabeça femoral, onde a circulação da cabeça do fémur, os vasos nutridores e periósteo do corpo femoral estendem-se até a altura da região trocantérica e a parte inferior do colo, mas não contribuem para a irrigação da cabeça do osso.
A cabeça femoral tem a sua irrigação de duas fontes: os vasos capsulares e os vasos do ligamento redondo.
Os vasos da cápsula penetram no osso através de orifícios situados ao nível da inserção capsular, complementando o seu curso no interior do osso, ou percorrem a superfície do colo no ligamento que se reflecte, da face profunda da cápsula e finalmente penetram no osso, na região sub-capsular estes vasos suprem a parte superior do colo do fémur e grande parte da cabeça femoral.
Os vasos do ligamento redondo são bem definidos nas crianças e, habitualmente permanecem nítidas, durante a idade adulta eles nutrem uma área óssea e cartilagínea, podendo ser rompidos por ocasião de uma uma luxação traumática do quadril ou ainda podem ser usados por movimentos de rotação forçada ou manipulação da articulação as quais distendem o ligamento redondo sobre a borda do acetábulo. A cabeça do fémur é irrigada por vasos que provem da cápsula. Se estes forem lesados por uma luxação traumática, por uma fratura alta do colo, ou por um deslocamento epifisário sobreviverá a necrose.
Nas crianças esta complicação pode ser reconhecida nas primeiras semanas, pela densidade relativa da epífise femoral superior, a qual não sofre descalcificação por desuso. As alterações subsequentes são as que observam de um modo característico na Doença de Perthes. A proporção que se instala a revascularização e aparecem ilhotas de descalcificação a epífise adquire uma aparência de fragmentação. Só se permite a marcha, osso muito frágil despedaça-se a cabeça do fémur.
Epifisiólise femoral proximal Classificação clínica Epifisiólise aguda - A criança apresenta-se com quadro radiológico positivo. A instalação é súbita, geralmente associada a episódio de queda ou trauma e há dor importante no quadril, cuja sintomatologia tem menos de três semanas de duração.
Epifisiólise crônica - A criança apresenta-se com quadro radiológico positivo, inclusive já exibindo certo grau de remodelação do colo femoral. Os sintomas têm mais de três semanas de duração, são moderados e usualmente associados a claudicação.
Epifisiólise crônica agudizada - A criança apresenta-se com quadro radiológico positivo, inclusive mostrando mudanças no colo femoral que sugerem cronicidade. Os sintomas de dor moderada e claudicação têm duração maior que três semanas, contudo há um episódio agudo (trauma) de duração inferior que agrava sensivelmente os sintomas.
Pré-epifisiólise - Radiologicamente há mudanças na fise e na metáfise (alargamento da fise, osteoporose, cistos metafisários, etc) contudo não há escorregamento epifisário. Os sintomas podem variar de discreta fraqueza no quadril e coxa, até dor. Deve-se procurar esta categoria especialmente em crianças com escorregamento contralateral ou sindrômicas.
Epifisiólise traumática - É ocasionada por trauma de alta energia, não precedido de sintomas e cuja radiologia não evidencia sinais de cronicidade. Trata-se da fratura tipo I de Salter-Harris (deve ser desconsiderada no estudo da epifisiólise verdadeira).
Tratamento O objetivo do tratamento da epifisiólise femoral proximal é manter a cabeça femoral esférica e dentro do acetábulo até o término da fase de cicatrização, preservando os movimentos.
O tratamento essencial deve proteger a cabeça necrosada contra a compressão até que a revascularização e a regeneração sejam completas. O apoio precoce do peso é o pior tratamento, porque fratura o osso. O sub-condral rompe a superfície articular. Um aparelho em espica não apresenta valor particular e permite que o doente ande com ele, deixará de ter qualquer valor, mesmo a tala bifurcada ambulatória é ineficaz.
O paciente precisa ser mantido no leito e o membro deve ser tracionado. A tração deve ser contínua até que a revascularização seja completa e habitualmente prolonga-se de 18 meses a 2 anos. Durante os primeiross meses enquanto a articulação está irritada e há espasmo muscular e tendência a deformação por flexão e adução, o quadril é também imobilizado em abdução.
Nos primeiros 12 ou 18 meses, continua-se com a tração por meio de extensão com pesos, ligando o membro aos pés da cama levantando estes e encorajando os movimentos ativos do quadril. Quando o osso aparentemente denso, passa da fase de fragmentação à calcificação completamente uniforme abandona-se a tração. Nos próximos meses o paciente fará exercícios cada vez mais enérgicos, mas sem se apoiar sobre a perna e aumentando progressivamente a duração dos mesmos. Finalmente após 2 anos permite-se que o paciente se apóie sobre o membro sem proteção.
Tratamento conservador ou cirúrgico Conservador Uso de muletas Fisioterapia Aparelho de abdução articulado Medicamentos Repouso
Para crianças sob observação devem ser evitadas atividades e exercícios de impacto nos quadris (saltar, correr, etc.). Elas podem levar uma vida escolar normal e participar em todas as outras atividades que não impliquem em suportar pesos excessivos.
Cirúrgico Abaixamento do teto acetabular Osteotomias varizantes Ou valgizantes
Os jovens se recuperam mais rápido que os adultos.
Evolução a longo prazo
Depende da extensão é do envolvimento da cabeça femoral (quanto menor, o prognóstico é melhor) como também da idade da criança (o prognóstico é melhor se mais jovem que 6 anos). A duração do processo, da fragmentação à regeneração leva entre 12 e 18 meses. Em geral, o prognóstico a longo prazo é bom na maioria dos casos.
Conclusão
Necrose asséptica da cabeça femoral é uma doença de degeneração do quadril onde a porção arredondada do maior osso da perna perde parte da sua irrigação sangüínea e morre. As deformidades na função articular podem ser causadas por uma história prévia de trauma ou não é válido lembrar que esse tipo de Doença de Perthes existem vários tipos de alternativas para retardar como o uso de anti-inflamatórios, fisioterapia e bengalas, até chegar ao ponto de cirurgia.
Bibliografia Crenshaw, A. H. . Cirurgia ortopédica de Campbell. Ed. Manole, 7ª ed.(trad.), 1989. Guarniero, R. . Ortopedia pediátrica. IOT-USP, 312p., 1993. Hensinger, R.N.. The pediatric lower extremity. Orthop Clin North Am. 18(4)489-757, 1987. Knoplich, J. . A coluna vertebral da criança e do adolescente. Panamed Editorial, 81p., 1985. Milani, C. . Patologias do quadril infantil. Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1992. Sodré, H. . Patologias do pé (infância e adolescência). Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1992. Turek, S.L. . Ortopedia. Princípio e sua aplicação. Ed. Manole, 4ª ed.(trad.), 1991. Tachdjian, M.O. . Ortopedia pediátrica. Ed. Manole, 2ª ed.(trad.), 1995.
Ver também Epífise Fêmur
Epifisiólise