Doença hipertensiva da gravidez, também conhecida como transtorno hipertensivo materno, é um grupo de distúrbios de pressão alta que inclui pré-eclâmpsia, pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica, hipertensão gestacional e hipertensão crônica.
Os transtornos hipertensivos maternos ocorreram em cerca de 20,7 milhões de mulheres em 2013. Cerca de 10% das gestações no mundo são complicadas por doenças hipertensivas. Nos Estados Unidos, a doença hipertensiva da gravidez afeta cerca de 8% a 13% das gestações. As taxas aumentaram no mundo em desenvolvimento. Resultaram em 29.000 mortes em 2013, contra 37.000 mortes em 1990. Elas são uma das três principais causas de morte na gravidez (16%), juntamente com hemorragia pós-parto (13%) e infecções puerperais (2%).
Transtornos hipertensivos durante a gravidez, como hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, são um importante fator de morbidade e mortalidade materna e fetal em escala mundial. Cerca de 5–10% das gestações são afetadas por essas condições, sendo a pré-eclâmpsia responsável por até 14% das mortes maternas globalmente. Os efeitos da doença hipertensiva da gravidez (DHG) são significativos, mas ainda há uma compreensão limitada de suas causas. Estudos mostram interconexão de elementos genéticos, imunológicos e ambientais. A identificação precisa de fatores de risco tem sido dificultada pela natureza variada dos transtornos hipertensivos da gravidez. Todos os tipos de DHG podem ser causados por diferentes fatores e ocorrer de maneiras irregulares.
Sinais e sintomas Embora muitas gestantes com hipertensão tenham bebês saudáveis sem problemas graves, a pressão alta pode ser perigosa tanto para a mãe quanto para o bebê. Mulheres com hipertensão pré-existente ou crônica têm mais chance de complicações durante a gravidez do que aquelas com pressão normal. No entanto, algumas desenvolvem pressão alta apenas durante a gestação (frequentemente chamada de hipertensão gestacional).
Hipertensão crônica mal controlada antes e durante a gestação coloca a gestante e o bebê em risco. Está associada a complicações maternas como pré-eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta e diabetes gestacional. Também aumenta o risco de desfechos ruins no parto, como parto prematuro, bebê pequeno para a idade gestacional e morte neonatal.
Fatores de risco Algumas mulheres têm maior risco de desenvolver hipertensão durante a gravidez. São elas: Mulheres com hipertensão crônica (pressão alta antes de engravidar). Mulheres que tiveram hipertensão ou pré-eclâmpsia em gestações anteriores, especialmente se ocorreu cedo na gestação. Mulheres obesas antes da gravidez. Gestantes com menos de 15 anos ou mais de 30 anos. Mulheres grávidas de gêmeos ou múltiplos. Mulheres com diabetes, doença renal, artrite reumatoide, lúpus ou esclerodermia.
Diagnóstico Não há um único exame que preveja ou diagnostique a pré-eclâmpsia. Os sinais principais são aumento da pressão arterial e presença de proteína na urina (proteinúria). Outros sintomas associados incluem dores de cabeça persistentes, visão turva ou sensibilidade à luz e dor abdominal.
Outros distúrbios podem causar esses sintomas, que também podem ocorrer em gestações saudáveis. Consultas regulares são agendadas para acompanhar pressão arterial e proteína na urina, solicitar exames de sangue que detectem sinais de pré-eclâmpsia e monitorar mais de perto o desenvolvimento fetal.
Classificação Uma classificação dos transtornos hipertensivos da gravidez utiliza 4 categorias, conforme recomendado pelo U.S. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy: Hipertensão crônica; Pré-eclâmpsia-eclâmpsia; Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica; Hipertensão gestacional (hipertensão transitória da gravidez ou hipertensão crônica identificada na segunda metade da gestação).
Essa terminologia é preferida ao termo mais antigo, mas amplamente usado, hipertensão induzida pela gravidez (HIG), por ser mais precisa. A terminologia atual reflete simplesmente a relação da gravidez com o início ou primeira detecção da hipertensão; a questão da causalidade, embora patogeneticamente relevante, não é o ponto principal para a prática clínica. Essa classificação trata a Síndrome HELLP como um tipo de pré-eclâmpsia, e não como entidade separada.
Hipertensão crônica Hipertensão crônica é um tipo de pressão alta em gestante que já existia antes da concepção, diagnosticada no início da gravidez ou que persiste após o término da gestação. Afeta cerca de 5% de todas as gestações e pode ser um distúrbio primário (hipertensão essencial) ou secundário a outra condição; não é causada pela gestação em si.
O critério diagnóstico geralmente é pelo menos duas medidas de pressão arterial, com intervalo mínimo de quatro horas, mostrando pressão sistólica ≥ 140 mmHg, diastólica ≥ 90 mmHg, ou ambas, identificadas antes da gestação, antes das 20 semanas ou persistindo por pelo menos 12 semanas após o parto. Porém, há debate sobre a adoção de limiares mais baixos, em consonância com recomendações recentes do American College of Cardiology e da American Heart Association para hipertensão em adultos. A hipertensão crônica na gravidez é classificada como leve se não ultrapassa 159/109 mmHg e grave se ≥ 160/110 mmHg, embora também haja controvérsia sobre os melhores pontos de corte.
Como a hipertensão crônica pode evoluir para formas mais graves, é importante diagnosticá-la cedo, de preferência antes da gestação, e iniciar manejo adequado para controlar a pressão. Isso muitas vezes é difícil, já que muitas mulheres em idade reprodutiva não consultam regularmente e podem iniciar o pré-natal apenas no segundo trimestre.
Pré-eclâmpsia e eclâmpsia Pré-eclâmpsia é uma condição médica que geralmente se desenvolve após 20 semanas de gestação e envolve aumento recente da pressão arterial (> 140/90 mmHg) e proteinúria.
A pré-eclâmpsia é uma das principais causas de complicações fetais, incluindo baixo peso ao nascer, parto prematuro e morte fetal. Mulheres com pré-eclâmpsia são estimuladas a realizar o parto após 37 semanas de gestação para reduzir os riscos de complicações graves.
A pré-eclâmpsia, tipo mais grave da DHG, é foco de extensa pesquisa científica. É geralmente caracterizada por hipertensão e, frequentemente, proteinúria após a 20ª semana de gravidez, sendo atribuída a crescimento placentário anormal, disfunção endotelial e inflamação. Porém, a ordem desses eventos ainda é debatida, dificultando estratégias de tratamento direcionado. Além disso, medidas preventivas são atrasadas, pois os critérios diagnósticos só se manifestam no segundo ou terceiro trimestre.
Estudos recentes identificaram biomarcadores importantes ligados à DHG, como o fator de crescimento placentário. Níveis alterados desse e de outros fatores angiogênicos têm mostrado potencial em prever a pré-eclâmpsia, permitindo intervenções mais precoces. Pesquisadores também investigam fatores de estilo de vida, como dieta e atividade física, em relação à redução do risco, embora sem conclusões definitivas.
A pré-eclâmpsia também pode ser diagnosticada se a gestante apresentar hipertensão e um ou mais sinais de dano significativo a órgãos. Entre eles: Pressão arterial severamente elevada (> 160/110 mmHg) Trombocitopenia Aumento ou rápida elevação da creatinina no sangue Aumento de enzimas hepáticas Edema pulmonar Dores de cabeça persistentes e resistentes a analgésicos Visão turva ou alterada Se uma mulher com pré-eclâmpsia apresentar algum desses sinais de dano significativo a órgãos, então sua condição é classificada como pré-eclâmpsia com características graves. Esse diagnóstico pode ser feito mesmo que a paciente não apresente proteinúria. Mulheres com pré-eclâmpsia com características graves são encorajadas a realizar o parto após 34 semanas de gestação para minimizar os riscos de complicações graves.
A pré-eclâmpsia também pode se manifestar com convulsões na gestante. Nesse caso, a paciente seria diagnosticada com eclâmpsia.
Não há maneira comprovada de prevenir a pré-eclâmpsia/eclâmpsia. A maioria das mulheres que desenvolvem sinais de pré-eclâmpsia, no entanto, é monitorada de perto para reduzir ou evitar problemas relacionados. A única forma de "curar" a pré-eclâmpsia/eclâmpsia é realizar o parto ou o aborto do bebê.
Eclâmpsia A eclâmpsia é uma forma particularmente preocupante de pré-eclâmpsia em que uma gestante que previamente apresentava sinais de aumento recente da pressão arterial começa a ter novas convulsões generalizadas ou coma. Até 70% das pacientes com eclâmpsia apresentam complicações associadas à gestação. Essas complicações podem incluir a síndrome HELLP, lesão renal aguda e coagulação intravascular disseminada, entre outras.
Síndrome HELLP A síndrome HELLP é um tipo de pré-eclâmpsia com características graves que envolve aumento da hemólise, aumento das enzimas hepáticas e baixos níveis de plaquetas. Embora a maioria das mulheres com síndrome HELLP apresente pressão alta e proteinúria, até 20% dos casos não apresentam esses sinais clássicos de pré-eclâmpsia. No entanto, assim como a pré-eclâmpsia, a síndrome HELLP também pode levar a baixo peso ao nascer e parto prematuro do feto/neonato. A síndrome HELLP apresenta uma taxa de mortalidade fetal/neonatal de 7 a 20%.
Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica A pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica ocorre quando uma gestante com hipertensão crônica desenvolve sinais de pré-eclâmpsia, tipicamente definidos como início de proteinúria ≥30 mg/dL (1+ no teste da fita) em pelo menos duas amostras de urina coletadas com intervalo ≥4 h (mas dentro de 7 dias) ou 0,3 g em um período de 24 horas. Assim como na pré-eclâmpsia comum, a sobreposição pode ocorrer com características graves, definidas como: pressão arterial sistólica ≥160 mmHg ou pressão diastólica ≥110 mmHg apesar da intensificação do tratamento anti-hipertensivo; trombocitopenia (contagem de plaquetas <100.000/microL); disfunção hepática; insuficiência renal nova ou em piora; edema pulmonar; ou distúrbios cerebrais ou visuais persistentes. Assim, a pré-eclâmpsia sobreposta pode ser diagnosticada sem proteinúria quando um aumento súbito da pressão previamente controlada está acompanhado de características graves.
Hipertensão gestacional A hipertensão gestacional é um diagnóstico provisório que envolve o aumento recente da pressão arterial em uma gestante, geralmente após 20 semanas de gestação, mas sem sinais atuais de proteinúria ou outras características associadas à pré-eclâmpsia. Até 50% das pacientes com hipertensão gestacional evoluem para algum tipo de pré-eclâmpsia.
A hipertensão gestacional normalmente se resolve até 12 semanas após o parto. Nesse caso, o diagnóstico é atualizado para hipertensão transitória da gestação. Se a pressão elevada não se resolver até 12 semanas após o parto, o diagnóstico é atualizado para hipertensão crônica. Medições domiciliares de pressão arterial foram documentadas como uma possível forma de melhorar as taxas de detecção precoce de hipertensão em pacientes no pós-parto.
Prevenção O controle da pressão arterial pode ser realizado antes da gestação. Medicamentos podem controlar a pressão. Certos medicamentos podem não ser ideais durante a gestação, como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e antagonistas do receptor de angiotensina II (AII). Controlar o ganho de peso durante a gestação pode ajudar a reduzir o risco de hipertensão durante a gravidez.
Há evidências limitadas de que a suplementação de cálcio pode reduzir o risco de pré-eclâmpsia ou natimorto, mas não está claro se possui outros benefícios.