Рак моло́чной железы́ — злокачественная опухоль железистой ткани (Аденокарцинома) молочной железы. Многофакторное заболевание, развитие которого связано с изменением генома клетки под воздействием внешних причин и гормонов. Является самым распространённым в мире раковым заболеванием среди женщин, но также иногда встречается у мужчин.
Исторические описания
Рак молочной железы является одной из самых изученных и изучаемых форм рака. Древнейшее из известных описаний рака молочной железы (хотя сам термин «рак» ещё не был известен и не использовался) было найдено в Египте и датируется примерно 1600 годом до н. э. Так называемый «Папирус Эдвина Смита» описывает 8 случаев опухолей или изъязвлений молочной железы, которые были подвергнуты лечению огнём. Текст гласит: «От этой болезни нет лечения; она всегда приводит к смерти».
В течение многих столетий врачи описывали подобные случаи в своей практике с тем же печальным заключением. Никаких сдвигов в лечении рака молочной железы не происходило до тех пор, пока в XVII веке врачи не добились лучшего понимания работы кровеносной и лимфатической систем организма и смогли понять, что рак молочной железы распространяется (метастазирует) по лимфатическим путям и в первую очередь поражает ближайшие — подмышечные — лимфатические узлы. Французский хирург Жан-Луи Пети (1674—1750) и вскоре после него шотландский хирург (1749—1806) были первыми, кто догадался удалять при раке молочной железы не только саму молочную железу, но и ближайшие лимфатические узлы и подлежащую грудную мышцу. Их успешная работа была подхвачена Уильямом Стюартом Холстедом (1852—1922), который в 1882 году ввёл в широкую медицинскую практику технически усовершенствованный вариант этой операции, которую он назвал «радикальной мастэктомией». Операция стала настолько популярной при раке молочной железы, что даже получила название по имени своего изобретателя — «мастэктомия Холстеда» или «мастэктомия по Холстеду».
Эпидемиология
Является самым распространённым в мире раковым заболеванием среди женщин, на которое приходится 16 % всех случаев заболевания раком среди них, общая заболеваемость раком молочной железы в Северной Америке — 99,4 на 100 000 женщин. Рак молочной железы иногда встречается и у мужчин — 1 случай на представителей.
По оценкам экспертов ВОЗ, в мире ежегодно регистрируют от 800 тыс. до 1 млн новых случаев заболевания раком молочной железы. По числу смертей от рака у женщин эта разновидность рака занимает второе место. Наиболее высока заболеваемость в США и Западной Европе; в России в 2005 году было выявлено 49 548 новых случаев заболевания (19,8 % всех видов опухолей у женщин), а число умерших составило 22 830. В 2010 году рак молочной железы занимал 1-е место как в структуре заболеваемости женского населения России злокачественными новообразованиями (20,5 %), так и в структуре смертности от таких заболеваний (17,2 %); при этом число впервые выявленных случаев рака молочной железы выросло до 57 241.
За резкое увеличение количества случаев рака молочной железы в развитых странах после 1970-х годов считают частично ответственным изменившийся стиль жизни населения этих стран (в частности то, что в семьях стало меньше детей и сроки грудного вскармливания сократились). Во многом наблюдающееся в последнее время в развитых странах возрастание числа онкологических больных связано также с обогащением популяции всё более пожилыми людьми. При этом риск развития рака молочной железы в возрасте после 65 лет в 5,8 раза выше, чем до 65 лет, и почти в 150 раз выше, чем в возрасте до 30 лет.
Этиология и факторы риска
Вопросы этиологии рака молочной железы в настоящее время исследованы недостаточно. В отличие от рака лёгкого или рака мочевого пузыря, ни один из канцерогенов окружающей среды не удаётся убедительно связать с провокацией РМЖ. Основные факторы риска развития рака молочной железы следующие: курение (особенно, если оно начато в юном возрасте); раннее менархе; поздняя менопауза (после 55 лет); отягощённый семейный анамнез (онкозаболевания у кровных родственников); больные, леченные по поводу рака женских половых органов; ожирение; сахарный диабет; гипертоническая болезнь; злоупотребление алкоголем; употребление экзогенных гормонов — при непрерывном употреблении экзогенных гормонов с целью контрацепции или лечения — более 10 лет.
В ряде случаев рак молочной железы предстаёт как классическое наследственное заболевание. Наиболее выраженными генетическими факторами предрасположенности к раку молочной железы исследователи считают гены BRCA1 (№ NM_007294 в базе данных GenBank) и (№ NM_007294 в GenBank); вклад наследственных мутаций в этих генах в частоту наследственный заболеваний раком молочной железы — около 20 %. Подобную роль играют и гены ATM, TP53 (ген белка p53), PTEN. В настоящее время исследована экспрессия различных генов в опухолях молочной железы и выделены различные молекулярные типы опухоли. Клинически, они имеют существенно различный риск развития метастазов и требуют различной терапии. Коллекция данныхWang Y., Klijn J. G., Zhang Y., Sieuwerts A. M., Look M. P., Yang F., Talantov D., Timmermans M., Meijer-van Gelder M. E., Yu J. et al. Gene-expression profiles to predict distant metastasis of lymph-node-negative primary breast cancer // Lancet, 365, 2005. — P. 671—679. по экспрессии 17 816 генов в опухолях молочной железы доступна онлайнPrincipal manifolds for data cartography and dimension reduction, Leicester, UK, August 2006. A web-page with test microarrays datasets provided for participants of the workshop . и используется не только для медико-биологических исследований, но и как ставший классическим тестовый пример для визуализации и картографии данных. В исследованиях Института медицинских исследований Гарвана в Австралии обнаружено, что развитию метастазов опухоли молочной железы и прогрессированию рака способствует белок .
Грудное вскармливание снижает риск развития рака молочной железы, особенно систематическое (продолжительными периодами).
По результатам исследований, проведённых в 2010-х годах в Калифорнийском университете в Беркли, удалось выявить дополнительный фактор риска рака молочной железы, которым оказался вирус лейкоза коров (BLV). Исследователями допускается, что наличие в организме человека этого вируса связано с риском рака молочной железы больше, чем традиционные факторы риска: ожирение, употребление алкоголя и приём гормональных препаратов в постменопаузе. На 2015 год была доказана лишь связь между раком молочной железы и присутствием BLV в организме. Является ли вирус причиной развития опухоли, неизвестно.
Согласно исследованию учёных из Университета Тафтса, риск развития повышает бисфенол А (BPA), содержащийся в пищевом пластике.
Классификация
Классификация TNM
Т — первичная опухоль ТХ — первичная опухоль недоступна оценке. Т0 — нет признаков первичной опухоли. Tis — рак in situ: Тis (DCIS) — протоковая карцинома in situ; Тis (LCIS) — дольковая карцинома in situ; Тis (Paget) — болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой в подлежащей паренхиме молочной. Т1 — опухоль до 2 см. Т2 — опухоль от 2 см до 5 см. Т3 — опухоль более 5 см. Т4 — опухоль любого размера с распространением на грудную стенку, кожу (изъязвление или узелки на коже).
N — регионарные лимфатические узлы NХ — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 — нет метастаз в регионарных лимфатических узлах. N1 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня не спаянные между собой. N2 — а) метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня спаянные между собой; b) клинически определяемый внутренний маммарный лимфатический узел при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах. N3 — а) метастазы в подключичных лимфатических узлах III уровня; b) метастазы во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах; метастазы в надключичных лимфатических узлах.
М — отдалённые метастазы М0 — отдалённые метастазы не определяются. М1 — имеются отдалённые метастазы.
Гистологические типы РМЖ В гистологическом плане среди раковых опухолей молочной железы выделяют следующие типы: Протоковая карцинома in situ
Тубулярная карцинома Рак с остеокластоподобными клетками Аденокистозный рак Секреторная карцинома (ювенильный рак) Кистозная гиперсекреторная карцинома Апокринный рак Рак с признаками эндокринного новообразования (первичная карциноидная опухоль, апудома) Синдром наследственного рака молочной железы и яичников
Редкие формы
Доля редких форм РМЖ составляет около 10 % от всех случаев. К редким формам можно отнести: тубулярный, папиллярный, , криброзный, коллоидный (слизистый рак, перстневидно-клеточный рак), метапластический (плоскоклеточный рак), .
Случаи этого вида рака у мужчин составляют менее 1 % от общего количества больных данным заболеванием.
Молекулярная таксономия РМЖ В последние годы развивается молекулярная таксономия рака молочной железы, позволившая выделить в рамках данного заболевания четыре основных молекулярных подтипа. Эти подтипы отличаются друг от друга характерными наборами молекулярных маркеров и фактически представляют собой разные болезни — с различной этиологией, молекулярным патогенезом и прогнозом, требующие специфических терапевтических подходов. Указанные подтипы опухолей различаются, во-первых, тем, какие цитокератины в них экспрессируются (базальные или люминальные), а во-вторых — наличием или отсутствием амплификации гена HER2. Приведём перечень этих подтипов (указывая в скобках частоту, с которой они встречаются): Люминальный подтип A (30—45 %): эстроген-зависимые малоагрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наилучший прогноз; Люминальный подтип B (14—18 %): эстроген-зависимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, значительно худший прогноз; HER2-позитивный подтип (8—15 %): эстроген-независимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, повышенная вероятность негативного исхода заболевания; «Triple negative» подтип (27—39 %): эстроген-независимые агрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наихудшие показатели выживаемости.
Симптомы
Рак молочной железы на ранних стадиях (1-й и 2-й) протекает бессимптомно и не причиняет боли. Могут иметь место очень болезненные месячные, боли в молочных железах при мастопатии. Обычно рак молочной железы обнаруживают до явного появления непосредственных симптомов опухоли — либо на маммографии, либо женщина чувствует появление уплотнения в груди. Любое новообразование необходимо пунктировать для выявления раковых клеток. Наиболее точная диагностика происходит по результатам трепан-биопсии под контролем УЗИ. Много случаев диагностики болезни лишь на 3-й и 4-й стадиях, когда опухоль уже видна невооружённым глазом, имеет вид язвы или большой шишки. Может появиться не исчезающее в течение менструального цикла уплотнение в подмышечной ямке или над ключицей: эти симптомы свидетельствуют о поражении лимфоузлов, то есть метастазах в лимфоузлы, явно выражающихся уже на поздних стадиях. Болевой синдром связан с прорастанием опухоли в грудную стенку.
Прочие симптомы поздних (III—IV) стадий: Прозрачные или кровянистые выделения из груди Втяжение соска в связи с прорастанием опухоли в кожу Изменение цвета или структуры кожи груди в связи с прорастанием опухоли в кожу.
Диагностика Регулярное посещение врача-маммолога — специалиста в области заболеваний молочных желёз (не реже одного раза в 1—2 года). Всем женщинам старше 20 лет ранее рекомендовалось ежемесячно проводить самостоятельное обследование молочной железы. Женщинам старше 40—50 лет необходимо каждые 1—2 года (даже при отсутствии жалоб) проводить маммографические обследованияAmerican Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer .U. S. Preventive Services Task Force: USPTF Breast Cancer Screening recommendations ..