Вну́тренняя карти́на боле́зни (ВКБ) — совокупность представлений человека о своём заболевании, результат творческой активности, которую проделывает пациент на пути осознания своей болезни. Феномен ВКБ представляет собой один из самых разработанных в психосоматическом поле. Термин введён Р. А. Лурией в 1935 году. Исследования ВКБ развиваются преимущественно в русле российской клинической психологии.
Врач, учитывающий внутреннюю картину болезни пациента, имеет возможность более полно понять этиологию, патогенез болезни и скорректировать ход лечения, основываясь на особенностях личности больногоВ. В. Николаева "Психосоматика: телесность и культура: Учебное пособие для вузов / под ред. Николаевой — М.: Академический проект, 2009Р. А. Лурия "Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания.- М.: «Медицина», 1977. Этот феномен представляет оценку болезни и субъективного здоровья, что может оказывать влияние на дальнейшее представление о своём состоянии в ходе течения болезниЯлтонский В. М., Богданова Л. Н. Субъективное восприятие болезни как угрозы у больных раком предстательной железы. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Клиническая психология в здравоохранении и образовании. Москва, 24-25 ноября 2011 г. Сборник материалов. — МГМСУ М, 2011. Динамика феномена зависит от пола, возраста, тяжести болезни, её продолжительности, так и от характеристик личности, таких как, например, система ценностей и мотивов.
Коррекция позиции по отношению к своей болезни психологическими средствами ведет к улучшению состояния, профилактике рецидивов, облегчению тяжести страданий, а также снятию тревогиГоворковская Е. С. Анализ типов отношения к болезни больных с раком гортани и его клиническое значение. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Клиническая психология в здравоохранении и образовании. Москва, 24-25 ноября 2011 г. Сборник материалов. — МГМСУ М, 2011. Изучение внутренней картины болезни является значимой областью не только для медицинских работников и психологов, но и становится центральным звеном в анализе личностной проблематики больного: для исследователей субъективная картина болезни начинает выступать в качестве увеличительного стекла, позволяющего заглянуть во внутренний мир больного.
Внутренняя картина болезни и внутренняя картина здоровья Внутренняя картина здоровья (ВКЗ) не «обратное» понятие внутренней картине болезни, а представляет собой самостоятельный результат познавательной активности человека. ВКЗ можно определить как совокупность представлений человека о своем нормальном и патологическом состоянии, так и образ динамики и тяжести своей болезни, понимание своих ресурсов психических и физических. ВКБ, согласно определению, представляет собой часть феноменологии, охваченного ВКЗЦветкова И. В. Проблема психологического изучения внутренней картины здоровья. Психологические исследования, 2012, No. 1(21), 11. http://psystudy.ru . 0421200116/0011.
Общая характеристика внутренней картины болезни Содержание и динамика внутренней картины болезни не обнаруживает свою специфичность в зависимости от болезни. ВКБ является динамичной и содержательно изменяется в зависимости от возраста, пола, тяжести болезни или её длительности, прогнозов в отношении болезни и т.д. Влияние психологического фактора на начальном этапе развития болезни особенно великоБассин Ф. В. О современном подходе к проблеме психологических факторов болезни // Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней, М., 1972, что происходит из-за того, что познавательная активность больного начинается на этой стадии и здесь же обнаруживает личностную специфичность. На поздних этапах длительной болезни влияние личностного фактора снижаетсяФрумкин Я. П., Лившиц С. В. Следовые влияния в психопатологии. — Киев: Здоров`я,1979, однако внутренняя картина болезни становится поддерживающим условием больного, но может стать и дополнительным фактором в формировании аномалий личности. Содержание внутренней картины болезни само по себе может провоцировать психогенные расстройстваСоколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. — М.: SvR — Аргус, 1995 или быть провокатором дополнительных болезненных ощущений.
ВКБ и внешняя картина болезни, которую описывает врач, могут не совпадать, представление пациента могут казаться неадекватными с точки зрения врача, то есть отличаться от медицинской модели болезни.
История введения понятия Феномен субъективной картины болезни впервые описал немецкий врач А. Гольдшейдер (1926 г.), назвав его «аутопластическая картина болезни»Гольдшейдер, Боевые вопросы врачевания. Л.: Госиздат, 1929. — 117 с. Далее в течение XX века возникло большое количество терминов от разных авторов: «внутренняя картина болезни», «переживание болезни»Ковалев В. В. Личность и её нарушения при соматической Болезни// Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. М., 1972.; «реакция адаптации»Кербиков О. В. Избранные труды. М., 1971.Шевалев Е. А. О переживании болезни//Советская психоневрология. 1936, «позиция к болезни»Фрумкин Я. П., Мизрухин И. А. Личность и психическое заболевание// Материалы симпозиума "Проблемы личности ". Т. 2. М., 1970, «отношение к болезни»Рохлин Л. Л. «Сознание болезни» и его значение в клинической практике // Клиническая медицина, 1957, «сознание болезни» (Краснушкин 1950, Познанский 1966), «образ собственного заболевания»Henszen-Klemens J. Posnaweze uwarunkowamia zachawania sie wobec wlasnej choroby. Wroclaw, 1979, «аутогенное представление о болезни» (М. Балинт, 1960). Все эти авторы описывали тот или иной аспект явления, самым интегративным и всеобъемлющим из них является концепция «внутренней картины болезни».
Сам термин «внутренняя картина болезни» был введён врачом-терапевтом Романом Альбертовичем Лурией в 1935 году в книге «Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания». Автор при этом выделял: Внешнюю картину болезни, под которой понимал объективные данные, которые врач получает с помощью специальных методов исследования, все то, что можно зафиксировать и описать; Внутреннюю картину болезни, под которой он понимал переживания больного по поводу болезни, всю совокупность ощущений и общее самочувствие, представления о причинах болезни. Это «весь огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».
Модели внутренней картины болезни
Развитие теоретического осмысления психологических аспектов внутренней картины болезни Модель Р. А. Лурии Представление Р. А. Лурии о структуре ВКБ отображалось во введении двух компонентов, отражающих дихотомию соматического и психического, которая существовала в медицине на тот момент: сензитивного, который включает в себя ощущения, исходящие из конкретного заболевания или патологического изменения общего состояния больного, причём именно те, что переживает субъект; интеллектуального, который создаётся больным в размышлении о своей болезни, самочувствии и состоянии (по-другому называется рациональной оценкой болезни), причём бывает, что данные представления не имеют реальной соматической базы. Он является надстройкой над сензитивным уровнем.
Информационно-кибернетическая модель внутренней картины болезни, представленная Т. Н. Резниковой и В. М. Смирновым В данной модели центральным понятием является «церебральное информационное поле болезни» (представлено чувственной тканью, сензитивностью, так и культуральными убеждениями относительно болезни, собственным опытом), которое дает развитие и материал для развития «психологического информационного поля болезни» (условно можно представить как означение чувственной ткани, которое человек совершает). Основой оценки является собственная «схема тела». Внутренняя картина болезни рассматривается здесь как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания.
Через «модель болезни», «модель результатов», «модель ожидаемых результатов лечения», «модель полученных результатов лечения» как составляющие «психологического поля болезни» проходит формирование отношения к болезни, которое может быть, согласно модели, «адекватным» и «неадекватным». Данная модель так же содержит указание на влияние личностных факторов, а именно потребностей и эмоционального опытаСмирнов В. В., Резникова Т. Н. Основные принципы и методы психологического исследования ВКБ// Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.- Л: Медицина, 1983.
Концепция В. В. Николаевой Данная модель включает в себя четыре компонента:
Сенсорный — совокупность всех ощущений, основной материал предъявляемых жалоб. Включает в себя собственно телесные ощущения и эмоциональный тон ощущений, представляясь в виде образа телесного самочувствия, обремененного негативными характеристиками. Эмоциональный — эмоциональная реакция на болезнь. Рациональный, интеллектуальный — совокупность информации о болезни у больного, выраженная в представлениях и знаниях о болезни, собственном опыте болезни и ожидаемых результатах лечения. Мотивационный — связан с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья. Включает в себя личностный смысл, встраивание болезни в смысловую структуру личности.
Концепция внутренней картины болезни А. Ш. Тхостова, Г. А. Ариной В данной концепции процесс формирования внутренней картины болезни изучается как форма познавательной деятельности, что относит изучение феномена к накопленным в общей психологии представлениям о процессе, так и снимает разобщенность интеллектуального и эмоционального компонента. Модель внутренней картины болезни предполагается как многоуровневое образование, основу которого создает взаимодействие чувственной ткани, первичного и вторичного означения, личностного смысла.
Предполагается, что в становлении внутренней картины болезни можно условно выделить несколько этапов:
Появление чувственной ткани, что проявляется в неопределенном характере телесных ощущений без четкой локализации. Чувственная ткань представляется как основа построения образа болезни. Этап первичного означения чувственной ткани — этап, при котором идет опосредование качества телесного переживания, в результате которого приобретается определенность, конкретность ощущений, появляется возможность осознания. Как результат появляется соматоперцептивный образ, который может определять изменение интенсивности чувственной ткани. Этап вторичного означения характеризуется опосредованием телесных проявлений системой культурных представлений о болезни, стереотипов. В результате меняется качество ощущений, телесные проявления становятся симптомами болезни. На этом этапе рождается концепция болезни. Порождение личностного смысла болезни определяет индивидуальное качество восприятия болезни и заключается в том, что образ болезни связывается с центральными смыслами, стержневыми мотивами и ценностями индивида. Например, довольно распространенным является смысл болезни как преграды на пути самореализации, ограничениеТхостов А. Ш., Арина Г. А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях: Сб. науч. тр. Т.127/под общ. ред. М. М. Кабанова. Л.: Изд. Ленингр. научно-исследовательского института им. М. В. Бехтерева, 1990.