DSM-5 ( — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания) — использующаяся в США с 2013 года нозологическая система, «номенклатура» психических расстройств. Разрабатывается и публикуется Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association (APA)). DSM-5 был опубликован 18 мая 2013 года, заменив DSM-IV-TR 2000 года. «DSM-V» — нерекомендуемое к использованию устаревшее название, отвергнутое ассоциацией. С пятого издания ассоциацией решено использовать арабскую цифру в наименовании руководства (до 2013 в названиях использовались римские цифры), правильное современное сокращение — DSM-5. Дескриптивный и феноменологический подход к классификации, использовавшийся DSM-IV-TR, устарел и, с учётом последних результатов исследований, является неточным.
В Соединённых Штатах DSM имеет высокий авторитет в психиатрии. Рекомендации к использованию при лечении психических расстройств, а также оплата поставщиками медицинских услуг часто определяются классификациями DSM, поэтому появление новой версии имеет важное практическое значение.
Изменения в DSM-5 главным образом обусловлены новыми исследованиями в области психиатрии и достижениями в области нейронауки, также не обошли стороной общественные запросы. Многие решения были связаны с обеспечением лучшей совместимости с готовящейся к выходу Международной классификации болезней 11-пересмотра (МКБ-11).
Разработка и исправление недостатков При создании DSM-5 учитывали все те недостатки, что были обнаружены в DSM-IV-TR. Помимо этого, в новый классификатор интегрировали результаты последних клинических и научных достижений в области психиатрии. Одной из задач также было сделать для исследователей и клиницистов использование руководства более удобным. В работе над DSM-5 приняло более 400 специалистов разных специальностей (психиатрия, неврология, педиатрия, первая медицинская помощь, эпидемиология, методология научных исследований и статистика, психология) из 13 стран.
В результате накопления новых сведений о гендерных и культуральных различиях, экспертами было решено при кратком обзоре глав, сопровождающих каждый набор диагностических критериев, упоминать гендерные, возрастные и культуральные аспекты. Почти все диагностические категории в новом руководстве имеют эти данные. Так как в настоящее время социальное окружение озабочено наследственностью, эпигенетикой, риском возникновения расстройств и защитными факторами, в тексте DSM-5 поднимаются эти вопросы.
Также при разработке нового руководства учитывались особенности проявления симптомов в разных культурах. К примеру, критерий «B» DSM-5 (критерий «A» в DSM-IV-TR) социального тревожного расстройства () был расширен и включает не только страх опозориться или страх самоунижения, но и тревогу по поводу оскорбления другими. Данный симптом взят из японской культуры, а именно больных японским синдромом тайдзин кёфусё, схожим с социальным тревожным расстройством.
Новые генетические исследования Так как большинство исследований в области генетики и психиатрии, выполненные за последние 20 лет, указывают на общую генетическую предрасположенность к возникновению аффективных расстройств (включая биполярные) и психотических, то они более не рассматриваются как отдельные состояния.
Также связано с недавними успешными исследованиями генома психических расстройств, выявившие общий полиморфизм генов между психическими расстройствами: шизофренией, биполярным аффективным расстройством, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, большим депрессивным расстройством и расстройством аутистического спектра. Эти состояния было принято выставить как первые четыре главы DSM-5. Аналогично авторы старались группировать психические расстройства на основе достижений нейронауки больше, чем на психопатологии.
Оценка тяжести расстройства: шкалы тяжести, спецификаторы Как написано в главе «расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства», психотические расстройства являются гетерогенными, а тяжесть симптомов может предсказывать важные последствия заболевания, например, степень когнитивного и/или нейробиологических дефицитов.
Возьмём в качестве примера расстройство аутистического спектра. В руководстве указано: тяжесть основана на нарушениях социальной коммуникации и ограниченных, повторяющихся паттернах поведения. В зависимости от тяжести выделяется 3 уровня: 1) «Требуется помощь», 2) «Требуется значительная помощь», 3) «Требуется очень значительная помощь». Несмотря на то что все эти состояния объединены в расстройство аутистического спектра, спецификаторы позволяют определить варианты расстройства, включая структурные нарушения речи, утрату приобрётенных навыков, сопутствующие соматические заболевания и наличие или отсутствие снижения интеллекта.
Оценка расстройств в DSM-5 — дименсиональная (измерительная), и в руководстве присутствует множество спецификаторов и подтипов, которые описывают феноменологические варианты расстройств. Например, в депрессивных, биполярных и связанных с ними состояниях установлен спецификатор «with mixed features» (со смешанными чертами), который заменяет 2 диагностические рубрики DSM-IV-TR (биполярное расстройство I типа и смешанный эпизод). Спецификатор «with mixed features» в настоящее время используется для диагностики как биполярных, так и униполярных состояний.
DSM-5, кроме категорий, включает дименсиональные аспекты диагноза. Введены подтипы («subtypes»), спецификаторы («specifiers»), «cross-cutting symptom assessments» (интегральная оценка симптомов), шкалы тяжести («severity ratings»). Шкала тяжести расстройств: «mild» — мягкая, «moderate» — умеренная, «severe» — тяжёлая, у других расстройств — 1/2/3 уровни. Оценки симптомов помогут врачам-психиатрам лучше определить степень выраженности психического расстройства и выбрать лучшую стратегию терапии.
В рубрику «расстройства адаптации» добавлен спецификатор «with limited prosocial emotions» (с ограниченными социальными эмоциями) для описания чрезмерно грубых детей с негативной аффективностью, выраженной больше (например, более частыми и тяжёлыми вспышками агрессии), чем у других детей и хуже поддающихся терапии.
Для парафильных расстройств созданы спецификаторы «in remission» — ‘в ремиссии’ и «in a controlled environment» — ‘в контролируемой среде’.
Новые диагнозы и свежие изменения
Нейрокогнитивные расстройства (NCD) — новая категория в DSM-5. «Major neurocognitive disorder» (большое нейрокогнитивное расстройство) приблизительно соответствует диагнозу деменции в DSM-IV-TR, однако критерии деменции были пересмотрены для создания нового диагноза — «mild neurocognitive disorder» (лёгкого нейрокогнитивного расстройства), которое напоминает мягкое когнитивное снижение, не достигает уровня выраженной дисфункции и нарушений функционирования.
Новые расстройства входили в DSM-5 основываясь на обзоре имеющейся доказательной базы в области нейронаук и на клинической пользе. «Hoarding disorder», 300.3 (F42) — патологическое накопительство, характеризуется чрезмерным собиранием часто бесполезных вещей, в том числе мусора, что нередко делает условия проживания пациентов невозможными или ставит их под опасность.
«Disruptive mood dysregulation disorder» (DMDD), 296.99 (F34.8) — деструктивное расстройство дисрегуляции настроения — было решено экспертами включить в классификацию в ответ на длящиеся уже не менее 10 лет дискуссии об обоснованности считать постоянное чувство раздражительности у детей главным симптомом биполярного аффективного расстройства в детском возрасте. Эксперты сравнили исследования по изучению клинико-динамических характеристик и лечение классического биполярного аффективного расстройства и биполярного аффективного расстройства, при диагностике которого использовали критерий «постоянное чувство раздражительности». Они пришли к выводу, что имеет смысл в разделении на два отдельных расстройства.
Некоторые расстройства DSM-IV-TR в DSM-5 были объединены в спектры. Наиболее яркий пример — расстройство аутистического спектра, включающие симптомы, которые в DSM-IV-TR рассматривались в рубриках аутистического расстройства, синдрома Аспергера, первазивного расстройства развития БДУ, детского дезинтегративного расстройства. Данное предложение о пересмотре воспринялось экспертами с энтузиазмом, так как не существовало надёжных данных, доказывающих потребность дальнейшего разделения данных расстройств. Теперь в DSM-5 одно расстройство — расстройство аутистического спектра.
Другие значимые новые диагнозы включают «binge-eating disorder», — 307.51 (F50.8) — компульсивное переедание, «premenstrual dysphoric disorder», 625.4 (N94.3) — предменструальное дисфорическое расстройство, «restless legs syndrome», 333.94 (G25.81) — синдром беспокойных ног, «Rapid Eye Movement sleep behavior disorder» / «REM sleep behavior disorder», 327.42 (G47.52) — расстройство поведения, вызванное нарушением фазы быстрого сна.
Ещё новое, коммуникативные расстройства: новый «language disorder», 315.39 (F80.9) — расстройство речи (объединяет из DSM-IV-TR «expressive language disorder» и «mixed receptive-expressive language disorders»), новое название «speech sound disorder», 315.39 (F80.0) — расстройство звука речи (новое имя для «phonological disorder» из DSM-IV-TR) и «childhood-onset fluency disorder» — детское расстройство беглости, 315.35 (F80.81) — заикание (новое имя для «stuttering» из DSM-IV-TR).
В DSM-5 в любых условиях требуется 3 кататонических симптома (из 12 характерных симптомов) для постановки диагноза кататонии. В DSM-5 кататония может быть диагностирована как спецификатор при депрессии, биполярном аффективном расстройстве и психотических расстройствах; как отдельный диагноз при другом заболевании; или как другой уточнённый диагноз.
В DSM-5 впервые появилось расстройство «тревожное расстройство, связанное с заболеванием» (), 300.7 (F45.21). Теперь многим пациентам, которым ставили диагноз ипохондрия, теперь будут ставить данный диагноз.
В DSM-IV-TR селективный мутизм был классифицирован в разделе «Нарушения, впервые обычно диагностированные в младенчестве, детстве или подростковом возрасте». В настоящее время он помещён по неизвестным причинам в тревожные расстройства.
В DSM-IV-TR была группа «gender identity disorders», в которую входили собственно «gender identity disorder» — расстройство гендерной идентичности и «gender identity disorder NOS» — расстройство гендерной идентичности БДУ. В DSM-5 оно переименовано в «gender dysphoria», 302.85 (F64.1) — гендерная дисфория. По DSM-5, «гендерная дисфория обозначает дистресс, который может сопровождать несоответствие между переживаемым и выражаемым гендером и назначенным гендером.»
То, что упоминалось как дистимия в DSM-IV-TR, теперь называется «persistent depressive disorder», 300.4 (F34.1) — стойким/постоянным/перманентным депрессивным расстройством (первое слово выбрать на вкус, пока название не устоялось).
Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ — «расстройство употребления вещества» теперь стало комбинацией двух категорий из DSM-IV-TR: «substance abuse» (злоупотребление веществом) и «substance dependence» (зависимость от вещества). Приведём что-то более конкретное «злоупотребление амфетамином» (305.70) и «зависимость от амфетамина» (304.40). Категория «dependence» (зависимость) от веществ признана неправильной и неадекватной, так как неправильно употребляется английский термин «dependence», в настоящее время обозначающий нормальное физиологическое состояние отмены при употреблении установленных веществ и препаратов.
«Intermittent Explosive Disorder», 312.34 (F63.81) — интермиттирующее эксплозивное расстройство. Теперь критерием, помимо агрессивных вспышек личности, выступает вербальная агрессия, неразрушающая/безвредная физическая агрессия, природный импульсивный гнев.
Axis & NOS & unspecified