Мегауретер (МУ, ) — аномальное расширение мочеточника до размера не менее 7 мм. Сам по себе термин является описательным и примеряется по отношению к визуализации мочеточника при обследованиях. Мегауретер может быть первичным или вторичным (из-за других нарушений), обструктивным, рефлюксирующим, рефлюксирующим обструктивным или нерефлюксирующим необструктивным.
Диагностируется, начиная с 30 недели жизни плода. Как следствие, может развиваться гидронефроз, способный приводить к повреждению почки и снижению её функции. Застой мочи в мочеточнике может также повышать склонность к пиелонефриту.
Терминология Впервые термин был введён в оборот как «мегалоуретер» в 1923 г. Джоном Калком для обозначения необструктивного расширения мочеточников без признаков гидронефроза. Впоследствии терминология эволюционировала и на смену пришёл термин «мегауретер», который теперь уже использовается для обозначения расширения мочеточника вне зависимости от причин.
Скопление жидкости в расширенном мочеточнике (обычно из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса или обструкции) называется гидроуретером (или уроуретером). По сути термин является синонимом мегауретера, но является более говорящим в плане патологического процесса и обычно используется в случаях нейрогенного мочевого пузыря или типовой обструкции нижней части мочеиспускательной системы. Термин можно понимать как визуализацию аномального скопления жидкости в мочеточнике при выполнении ультразвуковой диагностики. Также для расширения мочеточника используется термин «уретерэктазия».
В глоссарии, написанном рабочей группой по урорадиологии Европейского общества детской радиологии, существуют некоторые рекомендации по использованию терминов. Термины «гидроуретер» и «уретерэктазия» не рекомендуются к использованию. Для случаев, когда причина расширения неизвества, рекомендуется избегать использования термина «мегауретер» и использовать вместо него понятие «расширенный мочеточник». Термин «мегауретер» рекомендуется использовать только в составе уточнённых терминов с такими пристивками как «первичный», «вторичный», «обструктивный» и «рефлюксирующий».
История В 1971 году Лео Кассен определил, что диаметр мочеточника у младенцев и детей обычно не превышает 5 мм. Позднее, в 1985 году, Микаэль Хеллстрем через анализ экскреторных урограмм уточнил нормальный диаметр мочеточника до 6 мм. Повторное изучение исследований позволило, в конце концов, повысить верхний предел нормы до 7 мм.
Понятие мегауретера было стандартизировано на основе семинара, прошедшего в Филадельфии в 1976 году, в результате чего его стали делить на врождённый и вторичный. А в 1977 году Смит и его коллеги дали базовую классификацию мегауретера, поделив его на обструктивный, рефлюксирующий и необструктивный нерефлюксирующий. Более точную классификацию дал в 1980 году Лоуэлл Кинг, добавив 4-ю группу — обструктивный рефлюксирующий мегауретер.
В 1978 году появилась классификация по морфологическим признакам от Пфистера и Хендрена, согласно которой было выделено 3 типа мегауретера, поделённые по наличию или тяжести гидронефроза и по степени увеличения чашечно-лоханочной системы.
Этиология Мегауретер может быть врождённым или вторичным. Врождённый является поражением самого мочеточника, в то время как вторичный является следствием какой-либо другой проблемы, не связанной с самим мочеточником.
Классификация по Кингу включает 4 возможных типа мегауретера по его происхождению как для первичного (врождённого), так и для вторичного мегауретера: обструктивный, рефлюксирующий, необструктивный нерефлюксирующий и обструктивный рефлюксирующий. Наиболее часто встречающимися типами мегауретера являются врождённый необструктивный нерефлюксирующий и рефлюксирующий, а наиболее редким является обструктивный рефлюксирующий.
Врождённый мегауретер +Классификация врождённого мегауретераТипПричиныОбструктивныйНепроходимость самого мочеточника, дефект обычно находится в районе пузырно-мочеточникового соединенияРефлюксирующийИз аномалий присутствует только рефлюксНеобструктивный нерефлюксирующийИдиопатическое расширение мочеточника при отсутствии как непроходимости, так и рефлюксаОбструктивный рефлюксирующийНепроходимость самого мочеточника усугубляется рефлюксом В случае врождённого обструктивного мегауретера причиной чаще всего является адинамическая надпузырная часть мочеточника, неспособная эффективно продвигать мочу в мочевой пузырь.
Вторичный мегауретер + Классификация вторичного мегауретераТипПричиныОбструктивныйИнфравезикальная обструкция или внешние поврежденияРефлюксирующийОбструкция нижней части мочеиспускательной системы или нейрогенный мочевой пузырьНеобструктивный нерефлюксирующийПолиурия или инфекция
Патогенез В результате мегауретера повышается давление на почечно-лоханочную систему, вызывая её расширение в совокупности с гидронефрозом и нарушая кровообращение в почке.
Также мегауретер может вызывать застой мочи в мочеточнике, препятствуя своевременному выведению попавшей в мочеиспускательные пути микробной микрофлоры, что в свою очередь может способствовать развитию пиелонефрита.
Нарушение кровообращения в совокупности с хроническим воспалением может привести к рубцеванию паренхимы, снижая функцию почек, что в случае двустороннего мегаутерера в конечном итоге может привести к хронической болезни почек.
Диагностика Подозрение на мегауретер обычно возникает при ультразвуковом обследовании плода во время беременности или после родов. Подтверждается диагноз с помощью экскреторной урографии и . Радиоизотопная ренография может показать наличие препятствия, а рефлюкс диагностируется с помощью микционной цистоуретрографии.
Поскольку расширение мочеточника может быть следствием повышенного давления в мочевом пузыре, можно провести уродинамическое функциональное исследование, при котором в мочевой пузырь нагнетается жидкость, а затем в нём измеряется давление.
Степень тяжести мегауретера определяют по морфологическим признакам согласно классификации Пфистера-Хендрена, в зависимости от влияния, оказываемого на чашечно-лоханочную систему почки. +Степень тяжести мегауретера по классификации Пфистера-ХендренаТипСтепень тяжестиТип IРасширенный мочеточник (уретерэктазия), но без гидронефрозаТип IIОба мочеточника расширены вместе с почечными лоханками и чашечкамиТип IIIТяжёлый гидронефроз с деформацией мочеточников
Ведение пациентов
Лечение В большинстве случаев обнаруживаемый мегауретер протекает бессимптомно и лечится консервативно. Хирургическое вмешательство может быть показано при наличии следующих факторов:
снижение функции почки, мочеточник которой расширен; рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей с повышением температуры тела, несмотря на профилактику антибиотиками; боль; камни в мочеточнике; отсутствие улучшений или продолжающееся расширение мочеточника при дальнейших обследованиях.
В случаях пурырно-мочеточникового рефлюкса или непроходимости мочеточника может быть проведена реимплантация мочеточника. Реимплантация может происходить через мочевой пузырь, извне мочевого пузыря или комбинированными техниками.
При уретероцеле могут быть произведены эндоскопическое рассечение мочеточника или его реимплантация, в зависимости от специфики заболевания. Если при реимплантации длина мочеточника оказывается недостаточной или поражён весь тазовый отдел мочеточника, может быть произведена операция Боари, при которой мочеточник удлиняют за счёт лоскута стенки мочевого пузыря.
Профилактика инфекций В целях предотвращения развития инфекции мочеиспускательной системы и, как следствие, пиелонефрита, новорождённым с диагностированным гидронефрозом может быть рекомендована профилактика антибиотиками. Также профилактика антибиотиками требуется в случае мегауретера, возникающего из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса. В большинстве случаев мегауретера проводится профилактика антибиотиками либо пока мегауретер не пройдёт сам по себе, либо пока ребёнок не научится ходить на горшок, либо пока не закончится лечение посредством хирургического вмешательства.
См. также Гидронефроз Хроническая болезнь почек Мегацистис Врождённый клапан задней уретры
Примечания
Комментарии
Источники
Литература
Ссылки
Категория:Заболевания мочеполовой системы