Идиопатический лёгочный фиброз (ИЛФ) — специфическая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии, которая возникает преимущественно у людей пожилого возраста, поражает только лёгкие и связана с гистологическим и/или рентгенологическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии (ОИП). Диагностика ИЛФ требует исключения других известных причин интерстициальных заболеваний лёгких, например, профессиональных и бытовых воздействий, заболеваний соединительной ткани, лекарственной токсичности.
Впервые термин «идиопатический лёгочный фиброз» использовал в 1948 году Лоуренс Л. Роббинс для описания пациентов, у которых на рентгенограммах грудной клетки были выявлены похожие на фиброз лёгких патологии, но без установленной причины, отсюда и название «идиопатический».
Потенциальные факторы риска заболевания Факторы риска ИЛФ следует рассматривать не как причину возникновения заболевания (которая пока не известна), а как факторы, усугубляющие его течение.
Выделяют внешнесредовые и генетические факторы риска, которые при данном заболевании являются взаимосвязанными.
Курение Одним из наиболее частых факторов риска, при котором доказана достоверная связь с ИЛФ, является воздействие табачного дыма на органы дыхания.
Внешнесредовые ингаляционные воздействия, не связанные с курением
Повышенный риск развития ИЛФ ассоциируется с широким спектром неорганических и органических видов пыли, с которыми человек контактирует в профессиональных и непрофессиональных условиях. Риск формирования заболевания возрастает в условиях промышленного производства при контакте с металлической, древесной и каменной пылью.
Вирусная инфекция
Изучалась возможная этиологическая роль различных вирусов при ИЛФ, среди которых вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирусы, вирусы гепатита C, герпесвирусы и др. Однако полученные результаты оказались противоречивыми. Оценка роли вирусов также затрудняется их высокой распространённостью не только среди больных ИЛФ, но и в человеческой популяции в целом.
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) ГЭР ассоциируется с широким кругом заболеваний лёгких, в том числе лёгочный фиброз. Существует предположение, что микроаспирация желудочного содержимого может играть фундаментальную роль в фиброзной трансформации лёгочной паренхимы. Напротив, нельзя исключать, что ИЛФ может способствовать развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), увеличивая отрицательное внутригрудное давление. Последние международные руководства рекомендуют использовать ингибиторы протонной помпы (ИПП) при ИЛФ, основываясь на исследованиях, показывающих, что ИПП могут стабилизировать функцию лёгких, уменьшить частоту возникновения заболеваний и вероятность госпитализации. С другой стороны, последние исследования не только ставят под сомнение эти результаты, но также связывают применение ИПП с повышенным риском лёгочных инфекций и отрицательным прогностическим исходом.
Сахарный диабет
Этот фактор рассматривается как независимый фактор развития риска ИЛФ. Сахарный диабет 2 типа отмечен у 11,3 % больных ИЛФ, тогда как в контрольной группе только в 2,9 % случаев. Аналогичные результаты получены для инсулинозависимого диабета.
Генетические факторы
Современные геномные исследования позволили оценить распространённость генетических мутаций, предрасполагающих к ИЛФ. Наиболее часто (35 %) встречается мутация MUC5B (муцин 5В), реже (в пределах 3 %) регистрируются мутации, касающиеся сурфактантных протеинов С и А (SPC и SPA), а также теломераз. Гены теломераз — обратной транскриптазы теломеразы (TERT) и теломеразы матричной рибонуклеиновой кислоты для синтеза теломер (TERС) — имеют особое значение, поскольку биологическая роль теломер состоит в защите хромосом от повреждения.
Эпидемиология
По предварительным расчётным данным, полученным на основе результатов опроса в крупных пульмонологических центрах РФ, распространённость заболевания составляет около 9-11 случаев на 100 000 населения, а заболеваемость в других странах — 4-6 случаев на 100 000 населения. Отмечено повышение показателей заболеваемости в зависимости от возраста: болезнь возникает чаще в 6 и 7 декаде жизни, но примерно у 10-12 % пациентов болезнь начинается в возрасте около 40 лет и, как правило, имеет семейный анамнез. Большинство заболевших — курильщики или экс-курильщики.
Стадии развития I. Предрасположенность (предиспозиция) — наличие факторов, приводящих к повышенной чувствительности альвеолоцитов к патогенам. К таким факторам относятся вирусы: вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, вирус гепатита C, вирус гриппа, а также табачный дым, древесная пыль, домашний скот и экологические факторы, которые приводят к ускоренному делению альвеолоцитов II типа у генетически предрасположенных лиц и дальнейшему прогрессирующему укорочению теломер. Степень повреждений зависит от аномалии белков сурфактанта.
II. Активация — патологические изменения лёгочного эпителия вследствие накопленных факторов воздействия окружающей среды у генетически предрасположенных лиц. На этом этапе происходит перепрограммирование физиологического старения клеток и высвобождение альвеолярным эпителием профибротических медиаторов, которые через лейкоциты активируют фибробласты, начинающие вырабатывать патологическое межклеточное вещество (межклеточный матрикс).
III. Прогрессирование — ремоделирование лёгочной ткани в результате стимулирования межклеточным веществом развития фибробластов в миофибробласты, которые производят ещё больше матрикса и дополнительно активируют фибробласты. Последние приобретают деструктивные свойства и могут приводить к хроническому ремоделированию.
Клиническая картина
Заболевание чаще возникает в возрасте старше 50 лет. Частота заболевания увеличивается с возрастом и преобладает после 60-70 лет. Заболевание преобладает у мужчин, соотношение полов составляет примерно 1,7:1 в пользу мужчин. На момент обследования большинство пациентов имеют анамнез заболевания длительностью до 1-3 лет, и очень редко — менее 3 месяцев.
Основная жалоба больных — одышка во время физических нагрузок. По мере развития заболевания отмечается нарастание одышки, вплоть до инвалидности: из-за одышки больной не способен произнести фразу, не может ходить, обслуживать себя.
Частый симптом ИЛФ — сухой кашель (около 75 %), иногда — продуктивный (до 20-30 %), а также продукция гнойной мокроты, особенно у больных с тяжёлыми формами ИЛФ. Другими симптомами могут быть общая слабость, изменение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» (50-90 %), снижение массы тела.
При ИЛФ отмечается характерный аускультативный признак — конечно-инспираторная крепитация, которая выслушивается на высоте вдоха и напоминает звук расстегивающейся застежки-«липучки»(хрипы «Velcro»). На ранних стадиях она негромкая, высокая по частоте, на поздних — грубая.
По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и легочной гипертензии: диффузный серо-пепельный цианоз, усиление II тона над легочной артерией, тахикардия, S3-галоп, набухание шейных вен, периферические отеки.
Диагностика
Для постановки точного диагноза ИЛФ необходимо тщательное исключение альтернативных заболеваний при участии пульмонологов, рентгенологов и морфологов, имеющих опыт диагностики интерстициальных заболеваний лёгких.
Диагноз «ИЛФ» требует наличия следующих признаков: Исключения других известных причин интерстициальных заболеваний лёгких (профессиональных и бытовых воздействий, заболеваний соединительной ткани, проявлений лекарственной токсичности). Наличие паттерна типичной обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) на компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) у больных, которым не показана хирургическая биопсия лёгких. Специфическое сочетание признаков ОИП на КТВР и при хирургической биопсии лёгких у больных, которым эта процедура была проведена.
Точность диагноза определяется клиническим, рентгенологическим и гистологическим совпадениями и завершается многопрофильным обсуждением специалистов, имеющих опыт диагностики интерстициальных заболеваний лёгких. Особенно в случаях, когда гистологические и рентгенологические признаки не совпадают.
Рентгенография
Первичная диагностика изменений в лёгких осуществляется при помощи обзорной рентгенографии. Выявленные изменения обычно имеют неспецифичный характер и требуют уточнения с помощью КТ. Примерно у 10 % больных ИЛФ изменения в легочной ткани при рентгенографии могут не выявляться. В типичных случаях при рентгенографии выявляют диффузные изменения легочной ткани в виде мелкосетчатой (мелкоячеистой) деформации легочного рисунка за счёт интерстициального компонента. Обычно они носят двусторонний характер, более выражены в кортикальных отделах лёгких (над диафрагмой). Типичным бывает уменьшение объёма лёгких, что проявляется более высоким расположением купола диафрагмы и более горизонтальным расположением сердечной тени. Корни лёгких могут быть расширены за счёт нескольких факторов, в том числе более высокого, чем в норме, расположения диафрагмы, расширения крупных легочных артерий при развитии артериальной легочной гипертензии, небольшого увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов.
Компьютерная томография
Компьютерная томография позволяет более точно, чем рентгенография и линейная томография, оценить состояние легочной ткани при ИЛФ, выявить характерные признаки заболевания и выбрать место для биопсии, если в этом есть необходимость.
Показания к КТ: Детальная оценка характера изменений в грудной полости, выявленных при рентгенографии у пациентов с клиническими признаками ИЛФ. Выявление изменений в грудной полости у пациентов с клиническими признаками ИЛФ (одышка, рестрикция и др.) при отсутствии изменений при рентгенографии или сомнительной рентгенологической картине. Несоответствие рентгенологической и клинической картины заболевания. Определение места биопсии легочной ткани у пациентов с возможным ИЛФ. Оценка динамики процесса на фоне лечения в сравнении с предшествующими КТ-исследованиями. Дифференциальная диагностика диффузных изменений в лёгких, выявленных при рентгенографии грудной полости.
Функциональная диагностика
Легочные функциональные тесты используются для диагностики вентиляционных нарушений при ИЛФ, прогнозирования и мониторирования течения заболевания. Минимальный объём исследований должен включать в себя обязательное определение форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) и измерение диффузионной способности лёгких для монооксида углерода (СО) методом однократного вдоха с задержкой дыхания (DLCO).
Морфологические признаки заболевания
Морфологический субстрат ИЛФ — обычная интерстициальная пневмония (ОИП), которая характеризуется совокупностью морфологических признаков (хроническое воспаление, в период обострения отмечается нарушение репарации и прогрессирующий фиброз легочного интерстиция респираторных отделов лёгкого, что приводит к нарушению газообмена, прогрессирующей хронической дыхательной недостаточности). В 12-14 % наблюдений развивается периферический рак лёгких с преобладанием аденокарциномы со стелющимся ростом. Изменения ткани лёгких носит двусторонний, мозаичный характер с чередованием поражённых участков и обычного строения.