Сме́шанная депре́ссия (депресси́вное сме́шанное состоя́ние, , depression with mixed features, depressive mixed states) — депрессия, в структуре которой наблюдается повышенная двигательная и речевая активность. Как правило, под смешанной депрессией подразумевается большое депрессивное расстройство, сочетающееся с некоторыми симптомами мании или гипомании (по мнению большинства исследователей, симптомы мании или гипомании при смешанной депрессии носят субсиндромальный характер). Большинство исследователей предполагает, что сочетание депрессивных и (гипо)маниакальных симптомов при смешанной депрессии является относительно стабильным — иными словами, её не следует путать с быстрой цикличностью.
Смешанная депрессия встречается как при биполярном расстройстве, так и при и часто бывает обусловлена применением антидепрессантов. В возникновении смешанной депрессии могут, по мнению исследователей, играть роль особенности базового темперамента — такие, как личностная эмоциональная лабильность, гипертимический или циклотимический темперамент, пограничное расстройство личности. Смешанная депрессия чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и чаще у детей и подростков, чем у взрослых.
Смешанной депрессии присущи такие качества, как прогностическая неблагоприятность и низкая эффективность психофармакотерапии, склонность к более ранней, чем при «чистой» депрессии, манифестации и к затяжному течению, связь с суицидальностью, наличие биполярных расстройств в семейном анамнезе, резистентность к антидепрессантам, наличие коморбидных тревожных симптомов. Антидепрессанты ухудшают состояние пациентов при смешанной депрессии. Риск самоубийства, вызванного антидепрессантами, может быть особенно высок в педиатрической популяции из-за частого наличия у детей симптомов смешанной депрессии.
Клинические проявления К наиболее частым симптомам смешанной депрессии относятся психическое возбуждение или внутреннее напряжение, ажитация, отсутствие заторможенности, драматическое описание пациентом своих страданий или приступы плача, повышенная разговорчивость, скачка идей или наплывы мыслей, субъективно ощущаемое ускорение мыслей, повышение энергичности или целенаправленной активности, вовлекаемость в занятия с высоким риском нежелательных последствий, раздражительность, отвлекаемость внимания, импульсивность, завышенная самооценка или грандиозность, речевой напор, сексуальное возбуждение, гнев, эмоциональная лабильность.
В российской специальной литературе среди смешанных депрессивных состояний выделяются на базе концепции аффективной триады два синдромальных варианта: гипердинамическая и ассоциативно-ускоренная депрессия.
Распространённость Смешанная депрессия представляет собой частое явление у пациентов, страдающих депрессивными расстройствами: так, исследование, охватившее 19 198 участников с депрессией, манией и гипоманией, показало, что у пациентов, чьё состояние соответствовало критериям большого депрессивного расстройства, признаки смешанной депрессии наблюдались в 23,8 % случаев, а у пациентов с биполярной депрессией признаки смешанной депрессии наблюдались в 35,2 % случаев.
Впрочем, существуют и другие данные относительно распространённости смешанной депрессии при биполярном расстройстве — от 0,2 до 70 % в зависимости от применявшихся критериев: от 0,2 % до 50 % согласно критериям DSM, подразумевающим наличие ≥3 маниакальных симптомов; 60 % согласно критериям Э. Крепелина; 70 % согласно критерию наличия отдельных маниакальных симптомов в структуре депрессивного расстройства.
Диагностика Адекватная диагностика смешанной депрессии очень важна, поскольку без этого невозможна правильная терапевтическая тактика. Применение нормотимиков при данной разновидности депрессии часто улучшает состояние пациентов, в то время как монотерапия антидепрессантами может усилить симптомы (гипо)мании у пациентов со смешанной депрессией и вызвать инверсию аффекта (то есть развитие маниакального или гипоманиакального состояния). Также она может усугубить смешанную депрессию или возбуждение, которое является основным фактором суицидального поведения, — иначе говоря, она может создать предпосылки для формирования суицидальных тенденций. Кроме того, монотерапия антидепрессантами нередко вызывает резистентность к лечению, снижает вероятность терапевтического эффекта последующего лечения нормотимиками и приводит к годам ненужных страданий.
Очень важно, чтобы пациенты с большим депрессивным расстройством были ещё до начала лечения оценены на наличие у них каких-либо симптомов (гипо)мании и на наличие в семейном анамнезе расстройств настроения, включая биполярное расстройство. Особенно важно проводить эту оценку ещё до начала монотерапии антидепрессантами у детей и подростков с депрессией.
Критерии DSM-5 Согласно DSM-5, для диагностики смешанной депрессии необходимо полное соответствие критериям большого депрессивного расстройства плюс наличие как минимум трёх (гипо)маниакальных симптомов.
Диагностические критерии большого депрессивного расстройства согласно DSM-5: Подавленное настроение или ангедония/потеря интереса, при этом обязательно должны наблюдаться как минимум четыре из следующих симптомов: Изменения веса/аппетита Нарушения сна Психомоторное возбуждение или заторможенность Усталость Чувство бесполезности или вины Исполнительная дисфункция Суицидальные намерения или мысли о смерти Может относиться к униполярной депрессии либо биполярной депрессии в рамках биполярного расстройства II типа или в рамках биполярного расстройства I типа
Диагностические критерии смешанной депрессии согласно DSM-5: Полные критерии большого депрессивного расстройства и по меньшей мере три из следующих (гипо)маниакальных симптомов на протяжении большинства дней текущего или последнего депрессивного эпизода: Повышенное, приподнятое настроение Завышенная самооценка или идеи величия Бо́льшая разговорчивость, чем обычно, или речевой напор Скачка идей или субъективное ощущение ускорения мыслей Увеличение энергии или целенаправленной деятельности Более частое или чрезмерное участие в мероприятиях, которые могут иметь неблагоприятные последствия Снижение потребности во сне Может относиться к униполярной депрессии либо биполярной депрессии в рамках биполярного расстройства II типа или в рамках биполярного расстройства I типа
Диагностические критерии, альтернативные критериям DSM-5 В связи с сомнениями относительно того, полностью ли охвачены симптомы смешанной депрессии диагностическими критериями DSM-5 (эти критерии позволяют выявить смешанную депрессию лишь у небольшой части пациентов, реально ею страдающих), а также сложностями отличения смешанной депрессии от коморбидных расстройств или других состояний были предложены альтернативные диагностические критерии: Раздражительность Беспокойство Отвлекаемость Психомоторное возбуждение Скачка идей или наплывы мыслей Начальная или умеренная бессонница Нерешительность Гнев Повышенная разговорчивость Эмоциональная лабильность/плаксивость Внутреннее напряжение
Импульсивность Рискованное поведение
Кроме того, важно узнать о наличии у пациента коморбидных расстройств, таких как, в частности, мигрень, тревожные расстройства, злоупотребление алкоголем или наркотиками, ожирение, переедание, синдром дефицита внимания и гиперактивности. Эти коморбидные расстройства наблюдаются как у лиц, страдающих биполярным расстройством, так и у лиц, страдающих большим депрессивным расстройством. Существуют данные, показывающие, что пациенты с биполярным расстройством (особенно пациенты с биполярным расстройством II типа, а также дети и подростки) более подвержены этим коморбидным заболеваниям.
Дифференциальная диагностика Ключевой проблемой дифференциальной диагностики смешанной депрессии является необходимость отличать смешанную депрессию от униполярной депрессии и от пограничного расстройства личности, а также от сочетания униполярной депрессии с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ. Важно также отличать смешанную депрессию от посттравматического стрессового расстройства, синдрома дефицита внимания и гиперактивности, побочных эффектов некоторых лекарств (например, леводопа, кортикостероиды, стимуляторы), последствий употребления кофеина, органических поражений ЦНС, инфекций (ВИЧ, сифилис и др.), рассеянного склероза, заболеваний щитовидной железы, расстройств поведения, циклотимического темперамента, нарциссического расстройства личности, ажитированной или тревожной депрессии.
Существует предположение, что ажитированная депрессия (большое депрессивное расстройство с психомоторным возбуждением) представляет собой форму смешанной депрессии, так как она часто возникает наряду с другими симптомами гипомании. В то же время существует и точка зрения, что ажитированная депрессия не относится к смешанной депрессии и представляет собой разновидность «чистой» депрессии, а также что психомоторное возбуждение может представлять собой проявление тревоги, которая сопутствует депрессии у многих пациентов. Кроме того, отмечается, что раздражительность и отвлекаемость представляют собой не специфичные для смешанной депрессии симптомы, которые могут встречаться и при других психических расстройствах.
Желательные обследования и анализы У пациентов с симптомами смешанной депрессии желательно провести такие обследования и анализы (в том числе для исключения соматических заболеваний, которые могут являться причиной аффективного расстройства): Сбор анамнеза жизни пациента Изучение семейного анализа в целях выявления кардиометаболического риска Измерение окружности талии и/или определение индекса массы тела Измерение кровяного давления Полный анализ крови Определение уровня электролитов, мочевины и креатинина Химико-токсикологическое исследование мочи для выявления психоактивных веществ Определение уровня глюкозы натощак Измерение липидного профиля натощак Биохимический анализ крови на ферменты печени Анализы на гепатит A, B, C и на сифилис Определение скорости клубочковой фильтрации Анализ на тромбоциты Определение уровня ТТГ Анализ на билирубин Электрокардиограмма Определение уровня пролактина Тест на беременность
Лечение Монотерапия антидепрессантами, по-видимому, не должна применяться у пациентов со смешанной депрессией любого типа (будь то униполярная депрессия либо депрессия в рамках биполярного расстройства I или II типа), учитывая высказывающиеся исследователями сомнения относительно эффективности антидепрессантов при биполярных расстройствах и способность данных препаратов дестабилизировать настроение. Если пациент уже получает монотерапию антидепрессантами, эта монотерапия должна быть прекращена (либо должен быть отменён антидепрессант, либо добавлен к антидепрессанту атипичный нейролептик или стабилизатор настроенияВ англоязычной специальной литературе атипичные нейролептики нередко не относят к стабилизаторам настроения (нормотимикам), и в таких случаях к стабилизаторам настроения относят только препараты лития и некоторые из противоэпилептических препаратов (прежде всего вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин). Здесь термин «стабилизаторы настроения» употребляется в том значении, в котором его используют авторы приведенного источника., такой как литий, вальпроат, карбамазепин). Особенно высокий риск инверсии аффекта возникает при терапии ТЦА и СИОЗСиН — значительно больший, чем при терапии, в частности, СИОЗС и бупропионом.
Пациентов со смешанной депрессией следует регулярно контролировать на предмет возникновения или усиления (гипо)мании или суицидальных тенденций.