Ка́шель — врождённый защитный безусловный рефлекс, действующий как часть иммунной системы организма. Представляет собой форсированный выдох через рот, вызванный сокращениями из-за раздражения рецепторов, расположенных вдоль всего дыхательного пути (в носу, придаточных пазухах носа, глотке, гортани, трахее, бронхах) и в плевре. Физиологическая роль кашля — очищение респираторного тракта от посторонних веществ и предупреждение механических препятствий, нарушающих проходимость воздухоносных путейБерезняков И. Г. Механизмы возникновения кашля // Новости медицины и фармации. — 2005. — Декабрь. — № 20—22(180—182). — С. 3—7..
В отличие от рефлекса чихания, , отвечающий за кашлевой рефлекс, контролируется корой головного мозга; соответственно, кашель может сознательно в некоторой степени сдерживаться и имитироваться, а также возникать при патологиях, не связанных с органами дыхания.
Классификация кашля Кашель является одним из самых распространённых симптомов при обращениях пациентов за общей (не узкоспециализированной) медицинской помощью и встречается в 30—40 % случаев таких обращений. Кашель является симптомом, а не самостоятельным заболеванием. В 10—38 % случаев кашля так и не удаётся выявить истинную причину, вызвавшую его, в таком случае применяется симптоматическое лечениеНикитин В. А., Маркс С. И., Толстых Е. М., Васильева Л. В. Клинические варианты кашлевого рефлекса и их коррекция / Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко. DOI: 10.18093/0869-0189-2016-26-2-238-245 // : Российское респираторное общество (РРО). — 2016. — Научно-практический журнал «Пульмонология». — № 26 (2). — ISSN 0869-0189. — С. 238—245.. По локализации патологического очага: нейрогенный (центрального генеза) — причины в патологии нервной системы (психосоматические или органические поражения, к примеру при опухолях головного мозга, истерии, синдроме Туретта и так далее), вследствие которых возникают патологические очаги возбуждения или патологические рефлекторные дуги в подкорковых и проводящих структурах, отвечающих за кашлевой рефлекс, сюда же относится симулятивный кашель и воздействие некоторых психоактивных веществ; рефлекторный — из-за раздражения органов, не относящихся к органам дыхания, но иннервируемых теми же чувствительными нервами, среди них могут быть: наружный слуховой проход, барабанная перепонка, пищевод, диафрагма, удары в области солнечного сплетения, перикард; кашель, связанный с рецепцией с органов дыхания, в свою очередь подразделяется на: вызванный внешними факторами (инородное тело в просвете дыхательных путей, захлёбывание жидкостями при попёрхивании или утоплении, вдыхание раздражающих или повреждающих слизистую пыли, газов и паров (в том числе дыма при курении, продуктов горения при пожарах, стернитов, аллергенов), кровотечения в просвет дыхательных путей при травмах и так далее, приём лекарств групп β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ (опосредованно влияют на слизистую бронхов), цитотоксических препаратов, воздействие на органы дыхания ионизирующего излучения (в дозах, вызывающих повреждение слизистой)); вызванный эндогенными факторами: связанный с патологией органов дыхания (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, опухоли органов дыхания, аскаридоз, лёгочная гипертензия, лёгочное кровотечение при заболеваниях органов дыхания или при эктопии эндометрия в органах дыхания, острые и хронические риниты, синуситы, фарингиты, ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии, плевриты неинфекционного и инфекционного генеза, абсцесс лёгкого, отёк лёгких, аномалии развития (, , , , бронхолёгочная дисплазия и так далее), цилиарные дискинезии, пневмокониозы и другие интерстициальные заболевания лёгких и так далее); связанный с патологией других органов и систем, которая сказывается на органах дыхания (сердечная астма, сердечная недостаточность, врождённые пороки сердца, опухоли соседних органов, сдавливающие или прорастающие в стенку и в просвет дыхательных путей, аспирация при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или при рвотах, патологии с нарушением акта глотания, кровотечения в просвет дыхательных путей при нарушениях свёртываемости крови и патологиях кровеносных сосудов, гемосидероз, муковисцидоз, саркоидоз и так далее). По силе кашля: покашливание; надрывный кашель. По длительности кашля: острый — менее двух недель; затяжной — 2—4 недели; подострый — 4—8 недель; хронический — более 2 месяцев. По тембру кашля: короткий и осторожный кашель; лающий кашель; звонкий грудной кашель; сиплый кашель; приглушённый кашель; беззвучный кашель. По характеру и количеству выделений при кашле: сухой (непродуктивный); влажный (продуктивный), при этом оценивается характер, консистенция и объём мокроты: слизистая; серозная; гнойная; кровянистая (кровохарканье); вязкая; сгустками; скудная; «полным ртом». По времени и условиям появления или обострения кашля: утренний кашель, «кашель при умывании»; вечерний кашель — бывает при пневмонии, бронхите; ночной кашель; весной, осенью — аллергии; зимой.
Механизм
При нормальном функционировании органов дыхания происходит постоянная их самоочистка. Так, вибриссы носа задерживают крупную пыль и капли аэрозоля. В полости носа задерживается, обезвреживается и удаляется до 40 % пыли, содержащейся во вдыхаемом воздухе, одновременно происходит его согревание или остужение и увлажнение, чему способствуют её строение, реснитчатый (мерцательный) эпителий, носовая слизь. Раковины и придаточные пазухи увеличивают площадь контакта воздуха со слизистой и создают турбулентный поток воздуха, вызывающий его активное перемешивание. Слизь способствует адгезии взвешенных веществ и абсорбции некоторых газообразных веществ, их обезвреживанию содержащими в ней ферментами, секреторными иммуноглобулинами, и свободными макрофагами. Эпителий движением ресничек в сторону носоглотки способствует постоянной элиминации избытков слизи с остатками посторонних веществ. Мощным барьером для проникновения патогенных микроорганизмов является кольцо Пирогова, располагающееся в носоротоглотке. Оно способствует их обезвреживанию, а также антигенпрезентации. Более мелкодисперсные взвешенные частицы, попавшие в трахеобронхиальное дерево, оседают на стенке гортани, трахеи и бронхов и постоянно элиминируются реснитчатым эпителием в сторону глотки, а также расщепляются макрофагальной системой. Таким образом, вдыхаемый воздух, поступающий в альвеолы, оказывается практически стерильным и лишённым взвесей.
В случае же попадания в дыхательные пути: крупных предметов, которые не были удалены реснитчатым эпителием и могут привести к обтурации просвета дыхательных путей, частиц пыли, особенно минеральных, не расщепляемых секретируемыми ферментами и макрофагами, большого количества частиц, когда осевшие на слизистой взвешенные частицы не успевают удаляться, веществ, которые могут вызывать раздражение и даже повреждение слизистой; в случае повреждения или нарушения функции самой слизистой патологическими процессами или микроорганизмами, которое приводит к снижению эвакуаторной функции слизистой и накоплению слизи, в случае обильного образования самой слизи или выпота в просвет дыхательных путей экссудата, когда они не успевают эвакуироваться даже нормально функционирующей слизистой и накапливаются, включаются дополнительные резервные защитные механизмы организма, выраженные в кашлевом рефлексе и направленные на удаление посторонних предметов, газов или избытков жидкости из просвета дыхательных путей.
Кашель — защитно-приспособительная реакция, обеспечивающая сохранность и очищение трахеобронхиального дерева от раздражающих агентов (мокрота, слизь, гной, кровь) и инородных тел (пыль, кусочки пищи и другие).
Кашлевые рецепторы расположены вдоль всего дыхательного пути (в носу, придаточных пазухах носа, глотке, гортани, трахеях, бронхах, плевре). Рецепторы, связанные с кашлем, располагаются и за пределами дыхательных путей — в ушном канале, желудке, околосердечной сумке, диафрагме. Верхние дыхательные пути более чувствительны к механическому раздражению, нижние дыхательные пути более чувствительны к химическому раздражению. Ткань паренхимы лёгких (бронхиолярная и альвеолярная) не содержит кашлевых рецепторов. Импульсы от стимулируемых кашлевых рецепторов передаются по чувствительным волокнам черепно-мозговых (блуждающий, языкоглоточный, тройничный) и нервов в кашлевый центр в продолговатом мозгеNasser Redjal, Kenny Yat-Choi Kwong. Cough / / Berkowitz’s Pediatrics: A Primary Care Approach. 5th Edition // : , 2014. — 1068 с. — ISBN 978-1-58110-846-0. — С. 537—542..
Кашлевой акт начинается коротким и глубоким вдохом (около двух секунд), в конце которого рефлекторно сокращаются мышцы гортани, закрывающие голосовую щель. Одновременно повышается тонус гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм для защиты альвеол и дистальных бронхиол от баротравмы). Затем возникает внезапное сильное сокращение дыхательной мускулатуры (межрёберные, диафрагма, живота и так далее), направленное на преодоление сопротивления временно закрытой голосовой щели (в этот период внутригрудное давление достигает 100 мм рт. ст.). Вслед за этим голосовая щель мгновенно раскрывается и происходит форсированный выдох. Значительный градиент давления в дыхательных путях и атмосферы в сочетании с сужением трахеи приводит к созданию потока воздуха, скорость которого может достигать скорости звука.
В некоторых случаях происходит чередующаяся серия кашлеобразных движений, приводящая к скачкам внутрибронхиального давления и лучшему отхождению от их стенок вязкой мокроты.
Чаще кашель является непроизвольной физиологической реакцией, однако может быть вызван и произвольно.
При неспособности детей эффективно кашлять существует риск спадения лёгкого, рецидивной пневмонии и хронических заболеваний дыхательных путей от аспирации или задержки секрета. Кашель может быть связан с врождёнными аномалиями, которые выявляются в течение первых нескольких месяцев жизни: пищеводно-трахеальный свищ, расщелина гортани, паралич голосовых связок, трахеобронхомаляция.
Диагностика
Как симптом кашель может сопровождать различные виды ОРЗ, при которых имеет место поражение дыхательных путей (сохраняясь и после перенесённой инфекции), возникать при попадании в дыхательные пути чужеродного тела, вдыхании токсических газов или раздражающей пыли. Кашель может быть единственным симптомом таких болезней, как рак лёгкого, туберкулёз, бронхиальная астма, опухоли средостения. Нередко болезненный и мучительный кашель сопровождает воспаление плевры — плеврит. Кашель может быть и признаком сердечной недостаточности, в таком случае кашель усиливается в положении лёжа и в ночное время. В некоторых случаях кашель может быть симптомом болезней лорорганов (синусит, средний отит) или заболеваний нервной системы (нейрогенный кашель). Как один из признаков гастроэзофагеального рефлюкса также может наблюдаться кашель.
Лечение кашля
Принимая во внимание тот факт, что кашель в первую очередь является защитным рефлексом, при различных болезнях основной задачей является не устранить, а облегчить кашель. Устранение (торможение) кашля осуществляют только в случае сухого мучительного кашля, который теряет свой первоначально защитный характер и негативно влияет на состояние больного (вызывает рвоту, мешает спать, вызывает приступы удушья и прочее).
Различают следующие виды лекарств, используемых в лечении кашля: противокашлевые средства (кодеин, глауцин, бутамират, битиодин) — тормозят кашлевой рефлекс; муколитические средства (АЦЦ, бромгексин, амброксол) — разжижают мокроту и облегчают её выведение; мукорегуляторные средства (карбоцистеина лизиновой соли моногидрат, карбоцистеин) — нормализуют вязкость бронхиального секрета (мокроты), восстанавливают мукоцилиарный клиренс; отхаркивающие средства (мукалтин, мать-и-мачеха, чабрец, йодид калия, бронхолитин).
Кашель у детей