В медицине почечный диализ (от греческого διάλυσις, диализ, «растворение»; от διά, dia, " через " и λύσις, лизис, «разрыхление или расщепление») — это процесс удаления из крови избытка воды, растворенных веществ и токсинов у людей, чьи почки больше не могут выполнять эти функции естественным путем. Это называется заместительной почечной терапией. Первый успешный диализ был проведен в 1943 году.

Диализ может потребоваться начать при внезапной быстрой потере функции почек, известной как острая почечная недостаточность, или когда функция почек постепенно снижается. Хроническая почечная недостаточность 5 стадии достигается, когда скорость клубочковой фильтрации составляет 10-15 % от нормы, клиренс креатинина менее 10 мл в минуту и присутствует уремия.

Диализ используется как временная мера при остром повреждении почек или у тех, кто ожидает пересадки почки, и как постоянная мера у тех, кому пересадка не показана или невозможна.

В Австралии, Канаде, России, Великобритании и США диализ может оплачиваться государством.

В исследовательских лабораториях метод диализа также может использоваться для разделения молекул в зависимости от их размера. Кроме того, его можно использовать для балансировки буфера между образцом и раствором «диализная ванна» или «диализат», в котором находится образец. Для диализа в лаборатории используется трубчатая полупроницаемая мембрана из ацетата целлюлозы или нитроцеллюлозы. Размер пор варьируется в зависимости от требуемого разделения по размеру, при этом поры большего размера позволяют более крупным молекулам проходить через мембрану. Растворители, ионы и буфер могут легко диффундировать через полупроницаемую мембрану, но более крупные молекулы не могут проходить через поры. Это можно использовать для очистки белков.

Основное Почки играют важную роль в поддержании здоровья. Когда человек здоров, почки поддерживают внутреннее равновесие в организме воды и минералов (натрия, калия, хлорида, кальция, фосфора, магния, сульфата). Конечные продукты кислого метаболизма, от которых организм не может избавиться с помощью дыхания, также выводятся через почки. Почки также функционируют как часть эндокринной системы, вырабатывая эритропоэтин, кальцитриол и ренин. Эритропоэтин участвует в производстве красных кровяных телец, а кальцитриол играет роль в формировании костей. Диализ — несовершенное лечение для восстановления функции почек, потому что он не исправляет нарушенные эндокринные функции почек. Процедуры диализа заменяют некоторые из этих функций за счет диффузии (удаление отходов) и ультрафильтрации (удаление жидкости). При диализе используется вода высокой степени очистки (также известная как «сверхчистая»).

Принцип Диализ работает на принципах диффузии растворённых веществ и ультрафильтрации жидкости через полупроницаемую мембрану. Диффузия — это свойство веществ в воде; вещества в воде имеют тенденцию перемещаться из области высокой концентрации в область низкой концентрации. Кровь течёт по одной стороне полупроницаемой мембраны, а диализат или специальный диализирующий раствор течет по противоположной стороне.

Полупроницаемая мембрана — это тонкий слой материала, который содержит отверстия разного размера или поры. Более мелкие растворённые вещества и жидкость проходят через мембрану, но мембрана не пропускает более крупные вещества (например, красные кровяные тельца и крупные белки). Это воспроизводит процесс фильтрации, который происходит в почках, когда кровь попадает в почки, и более крупные вещества отделяются от более мелких в клубочках.

Два основных типа диализа, гемодиализ и перитонеальный диализ, по-разному удаляют отходы и избыток воды из крови. При гемодиализе отходы и вода удаляются из крови пропуском крови вне тела через внешний фильтр, называемый диализатором, который содержит полупроницаемую мембрану. Кровь течет в одном направлении, а диализат — в противоположном. Противоток крови и диализата максимизирует градиент концентрации растворённых веществ между кровью и диализата, который помогает удалить больше мочевины и креатинина из крови. Концентрации растворенных веществ, обычно обнаруживаемых в моче (например, калия, фосфора и мочевины), нежелательно высоки в крови, но низки или отсутствуют в диализном растворе, а постоянная замена диализата гарантирует, что концентрация нежелательных растворенных веществ остаётся низкой на этой стороне мембраны.

Раствор для диализа имеет уровни минералов, таких как калий и кальций, которые аналогичны их естественной концентрации в здоровой крови. Для другого растворённого вещества, бикарбоната, уровень диализирующего раствора установлен на несколько более высоком уровне, чем в нормальной крови, чтобы способствовать диффузии бикарбоната в кровь, чтобы действовать как буфер pH для нейтрализации метаболического ацидоза, который часто присутствует у этих пациентов. Уровни компонентов диализата обычно назначаются нефрологом в соответствии с потребностями конкретного пациента.

При перитонеальном диализе отходы и вода удаляются из крови внутри тела с использованием брюшины в качестве естественной полупроницаемой мембраны. Отходы и избыток воды перемещаются из крови через перитонеальную мембрану в специальный диализный раствор, называемый диализатом, в брюшной полости.

Типы Существует три основных и два вторичных типа диализа: гемодиализ (первичный), перитонеальный диализ (первичный), гемофильтрация (первичный), гемодиафильтрация (вторичный) и кишечный диализ (вторичный).

Гемодиализ

При гемодиализе кровь пациента прокачивается через кровяной отсек диализатора, подвергая её воздействию частично проницаемой мембраны. Диализатор состоит из тысяч крошечных полых синтетических волокон. Волокнистая стенка действует как полупроницаемая мембрана. Кровь течет по волокнам, диализный раствор течет по внешней стороне волокон, а вода и отходы перемещаются между этими двумя растворами. Затем очищенная кровь возвращается по контуру обратно в тело. Ультрафильтрация происходит за счет увеличения гидростатического давления на мембране диализатора. Обычно это делается путем приложения отрицательного давления к отсеку диализата диализатора. Этот градиент давления заставляет воду и растворенные вещества перемещаться из крови в диализат и позволяет удалить несколько литров избыточной жидкости в течение типичного 4-часового лечения. В Соединённых Штатах лечение гемодиализом обычно проводится в диализном центре три раза в неделю (это связано с правилами возмещения расходов Medicare); тем не менее, по состоянию на 2005 год более 2500 человек в США чаще проходят диализ дома для лечения различной продолжительности. Исследования продемонстрировали клинические преимущества диализа 5-7 раз в неделю по 6-8 часов. Этот тип гемодиализа обычно называют ночным ежедневным гемодиализом, и исследования показали, что он обеспечивает значительное улучшение клиренса как с малой, так и с большой молекулярной массой и снижает потребность в фосфатствязывающих средствах. Эти частые длительные процедуры часто проводятся дома во время сна, но домашний диализ — это гибкий метод, и расписание можно менять изо дня в день, из недели в неделю. В целом исследования показывают, что как увеличение продолжительности, так и частота лечения являются клинически полезными.

Гемодиализ был одной из наиболее распространенных процедур, выполняемых в больницах США в 2011 году, при этом было совершено 909 000 госпитализаций (показатель 29 посещений на 10 000 населения).

Перитонеальный диализ

При перитонеальном диализе стерильный раствор, содержащий глюкозу (называемый диализатом), пропускается через трубку в брюшную полость тела вокруг кишечника, где перитонеальная мембрана действует как частично проницаемая мембрана. Этот обмен повторяют 4-5 раз в день; автоматические системы могут выполнять более частые циклы обмена в течение ночи. Перитонеальный диализ менее эффективен, чем гемодиализ, но поскольку он проводится в течение более длительного периода времени, чистый эффект с точки зрения удаления продуктов жизнедеятельности, соли и воды аналогичен гемодиализу. Перитонеальный диализ проводится пациентом дома, часто без посторонней помощи. Это освобождает пациентов от рутинной необходимости посещать диализную клинику по фиксированному графику несколько раз в неделю. Перитонеальный диализ можно проводить практически без специального оборудования (кроме пакетов со свежим диализатом).

Гемофильтрация Гемофильтрация аналогична гемодиализу, но использует другой принцип. Кровь прокачивается через диализатор или «гемофильтр», как при диализе, но диализат не используется. Применяется градиент давления; в результате вода быстро движется через очень проницаемую мембрану, «увлекая» за собой многие растворенные вещества, в том числе вещества с большой молекулярной массой, которые также не выводятся гемодиализом. Соли и вода, потерянные из крови во время этого процесса, заменяются «замещающей жидкостью», которая вводится в экстракорпоральный контур во время лечения.

Гемодиафильтрация Гемодиафильтрация — это комбинация гемодиализа и гемофильтрации, поэтому используется для очистки крови от токсинов, когда почка не работает нормально, а также для лечения острого повреждения почек (AKI).

Кишечный диализ

При кишечном диализе диета дополняется растворимыми волокнами, такими как волокно акации, которое переваривается бактериями в толстой кишке. Этот рост бактерий увеличивает количество азота, который выводится с фекальными отходами. Альтернативный подход предполагает прием от 1 до 1,5 литров неабсорбируемых растворов полиэтиленгликоля или маннита каждый четвёртый час.

Показания Решение о начале диализа или гемофильтрации у пациентов с почечной недостаточностью зависит от нескольких факторов. Их можно разделить на острые и хронические.

Симптомы депрессии и почечной недостаточности могут быть похожи друг на друга. Важно, чтобы между диализной бригадой и пациентом было открытое общение. Открытое общение позволит улучшить качество жизни. Знание потребностей пациентов позволит диализной группе предоставить больше возможностей, например: изменение типа диализа, например домашний диализ, чтобы пациенты могли быть более активными, или изменение привычек питания, чтобы избежать ненужных отходов.

Острые показания Показания к диализу у пациента с острым повреждением почек резюмируются мнемоникой гласных «AEIOU»:

Ацидемия в результате метаболического ацидоза в ситуациях, когда коррекция бикарбонатом натрия нецелесообразна или может привести к перегрузке жидкостью. Электролитные нарушения, такие как тяжелая гиперкалиемия, особенно в сочетании с ОПП. Интоксикация, то есть острое отравление диализируемым веществом. Эти вещества могут быть представлены мнемоническим SLIME: салициловая кислотой, лития, изопропанол, магний отработанных слабительными и этиленгликолем. Ожидается, что избыток жидкости не поддается лечению диуретиками Осложнения уремии, такие как перикардит, энцефалопатия или желудочно-кишечное кровотечение.

Хронические признаки Хронический диализ может быть показан при наличии у пациента симптоматической почечной недостаточности и низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ <15 мл / мин). Между 1996 и 2008 годами наблюдалась тенденция к началу диализа при прогрессивно более высокой расчетной СКФ, рСКФ. Обзор данных показывает отсутствие пользы или потенциального вреда при раннем начале диализа, который определялся началом диализа при расчетной СКФ более 10 мл / мин / 1,73 2. Данные наблюдений из больших регистров диализных пациентов показывают, что раннее начало диализа может быть вредным. В самых последних опубликованных рекомендациях Канады о том, когда начинать диализ, рекомендуется отложить диализ до тех пор, пока у пациента не появятся явные симптомы почечной недостаточности, которые могут возникнуть при расчетной СКФ 5-9 мл / мин / 1,73 2.

Диализируемые вещества

Характеристики Поддающиеся диализу вещества — вещества, удаляемые диализом, — обладают следующими свойствами:

Низкая молекулярная масса Высокая растворимость в воде