Деперсонализа́ция (от — приставка, выражающая лишение или отсутствие + — «личность») — психопатологический симптом, характеризующийся расстройством самовосприятия личности и отчуждением её психических свойств. Утрата чувства собственного «Я» и ощущение пустоты при деперсонализации называется ценестези́ей (от — «пустой» + — «чувство, ощущение»). При деперсонализации собственные действия воспринимаются как бы со стороны и сопровождаются ощущением невозможности управлять ими, это часто сопровождается явлениями дереализации. Деперсонализация является симптомом многих психических расстройств — депрессии, биполярного расстройства, панического расстройства, шизофрении, шизотипического расстройства и других. В тех редких случаях, когда явления деперсонализации не связаны с другими заболеваниями и продолжаются длительное время, они классифицируются как синдром деперсонализации — дереализации (МКБ-10, ) или расстройство деперсонализации/дереализации (DSM-5, 300.6/F48.1). У многих людей транзиторная деперсонализация случается в связи с избытком чувств, новой информации — в таких случаях она проходит обычно через минуту.
История Самые первые опубликованные описания синдрома деперсонализации были даны французским психиатром J. Esquirol в 1838 году, а также J. Moreau de Tours в 1840 году, которые обратили внимание на симптоматику отчуждения ощущений собственного тела. Первой монографией, почти целиком посвящённой синдрому деперсонализации, стала работа R. Krishaber, основанная на описании 38 клинических наблюдений. В 1898 году французским филологом и философом L. Dugas для обозначения отделения (диссоциации) или потери своего «Я» был предложен термин «деперсонализация». Позже L. Dugas (а также F. Moutier) опубликовал монографию «Деперсонализация», обобщившую опыт изучения деперсонализации за все предшествующие годы. В отечественной литературе итоги исследований синдрома деперсонализации подводятся в работах А. А. Меграбяна, А. Б. Смулевича и В. Ю. Воробьёва, Ю. Л. НуллераМакаров И. В. Деперсонализация у детей и подростков // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. — 2006. — № 3. — Т. 3..
Симптоматика
Деперсонализационный симптомокомплекс может включать в себя следующие ощущения больного: Ощущение частичного или полного исчезновения (стирания) черт своей личности. Исчезновение так называемых «тонких эмоций»; при этом способность выражать эмоции не утрачивается. Приглушение или полное исчезновение чувств (эмоционального отношения) к близким. Окружающая обстановка кажется «плоской», «мёртвой», или воспринимается притуплённо, как бы через стекло. Притуплённое цветовосприятие, окружающий мир «серый», «бесцветный». Отсутствие или притупление эмоционального восприятия природы. Отсутствие или притупление восприятия произведений искусства, музыки. Ощущение отсутствия мыслей в голове. Ощущение отсутствия или снижения памяти (при объективной её сохранности). Постоянное жамевю. Притупление простых чувств, таких как чувства обиды, злобы, сострадания, радости. Отсутствие самого понятия «настроение» (настроения как бы не существует). Появление плохого настроения говорит об улучшении состояния. Ощущение своего тела как автомата, свои действия кажутся автоматическими (при объективном понимании того, что это только кажется). Потеря чувств вызывает мучительную душевную боль. Ощущение замедленного течения или полной остановки времени. Затруднение образного представления, образного мышления. Притупление или отсутствие болевой, тактильной, температурной, вкусовой, проприоцептивной чувствительности, ощущения веса, чувств сна, голода и насыщения (так называемая соматопсихическая деперсонализация).
Виды деперсонализации Традиционно деперсонализацию подразделяют на аутопсихическую (нарушение восприятия своего «Я» (собственной личности)), аллопсихическую, или дереализацию (нарушение восприятия внешнего мира), и соматопсихическую (нарушение восприятия своего тела и его функций).
Патогенез Практически всегда (за исключением некоторых видов шизофрении) деперсонализация является защитным механизмом психики при возникновении сильного эмоционального потрясения, в том числе и начала тяжёлых психических заболеваний. В экстренных для психики ситуациях деперсонализация позволяет трезво оценить обстановку, без препятствующих анализу эмоций. В таком случае деперсонализация является нормальной реакцией организма на острый стресс. Патологической же считают длительное, непрекращающееся, мучительное течение деперсонализации.
Сопутствующие биохимические и неврологические нарушения Расстройству также часто сопутствует «оксидативный стресс», модификация белков рецепторов, нарушения работы гипофизарно-надпочечниковой оси (нарушения продукции кортизола, АКТГ)Франкл В. Теория и терапия неврозов. — Спб.: Речь, 2001. — 234 с.. Исследования больных при помощи функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) показывают изменение активности в различных частях мозга по сравнению со здоровыми людьми.
Механизм возникновения при стрессе Есть мнение, что механизм возникновения расстройства связан с ответной реакцией мозга на стресс: происходит обильное вырабатывание эндорфинов с высоким сродством к μ-опиоидным рецепторам (эти рецепторы также связаны с возникновением диссоциации при употреблении опиатов). Сильная активация этих рецепторов приводит к нарушению механизмов обратной связи (отрицательная меняется на положительную), необходимой для поддержания нейрохимического гомеостаза. Эти нарушения приводят к каскадному изменению в других рецепторных системах. В результате, по мнению учёных, блокируется центр удовольствия (возникает ангедония), и лимбическая система, которая отвечает за эмоции, не может адекватно реагировать на хаотическую стимуляцию и отключается (также посредством механизмов обратной связи). Это приводит к возникновению деперсонализационно-дереализационной, а также депрессивной симптоматикиНуллер Ю. Л. Механизмы обратной связи в патогенезе эндогенной депрессии и их возможное значение для терапевтического действия антидепрессантов // Фармакологические основы антидепрессивного эффекта. Л., 1970. — С. 130—134..
Индуцирование деперсонализации Состояние деперсонализации может быть искусственно вызвано применением диссоциативных наркотических средств — блокаторов NMDA-рецепторов, таких как кетамин, декстрометорфан или фенциклидин, а также употреблением марихуаны. В этом случае деперсонализация обычно проходит после дезинтоксикации организма, однако есть вероятность индуцирования полноценного расстройства. В США вопросами лечения синдрома деперсонализации-дереализации занимается институт NODID ().
Дифференциальная диагностика Надёжным методом разграничения деперсонализации, депрессии и тревоги является диазепамовый тест, разработанный профессором Ю. Л. НуллеромЮ. В. Нуллер. Диагностика и терапия деперсонализационного расстройства. . Он заключается в струйном внутривенном введении раствора диазепама. Обычная доза составляет 30 мг препарата, пожилым и ослабленным больным иногда вводят 20 мг, при массивной деперсонализации дозу можно увеличить до 40 мг. Выделяют три типа реакций на введение диазепама: депрессивный: депрессивная симптоматика существенно не меняется, больной быстро засыпает или наступает выраженная сонливость; тревожный: быстро, часто «на игле», исчезает вся аффективная симптоматика (тревога, депрессия). Иногда наступает лёгкая эйфория; деперсонализационный (отставленный): в отличие от других вариантов, положительная реакция на тест наступает через 20—30 минут и выражается в исчезновении или частичной редукции деперсонализации: «всё стало ярче, яснее», «появились какие-то чувства».
Ю. Л. Нуллер отмечал, что у пациентов с деперсонализацией нередко ошибочно диагностируется шизофрения или шизотипическое расстройство. К этому может приводить наблюдающаяся во многих случаях при деперсонализации вычурность и необычность деперсонализационных ощущений в сочетании с эмоциональной холодностью, отчуждением от близких родственников, стремлением донести до врача необычные переживания и ощущения и неспособностью подобрать подходящие слова в своём словарном запасе (что может быть ошибочно истолковано как резонёрство и вычурность речи).
Особенности течения заболевания Характер и длительность протекания деперсонализационного расстройства зависит, в первую очередь, от причины возникновения, а также от генетической предрасположенности.
Длительность расстройства Длительность состояния деперсонализации может составлять от нескольких минут до нескольких лет. Интересно, что почти всегда, особенно на начальных стадиях, весь деперсонализационно-дереализационный симптомокомплекс может спонтанно и внезапно на время исчезнуть. Этот так называемый «выход», или «светлое пятно», продолжается несколько часов и заканчивается возвращением симптоматики.
Деперсонализация как негативная симптоматика Если синдром деперсонализации — дереализации возникает в рамках депрессивного либо шизотипического расстройств, то этот психопатологический синдром относят к негативной (дефицитарной) симптоматике. В то время как позитивная (продуктивная) симптоматика (например, при депрессии это тоска, тревога или астения, а при шизотипическом расстройстве или шизофрении — галлюцинации, бред) является предиктором терапевтического успеха при традиционном лечении этих заболеваний, при негативной симптоматике заболевание проявляет резистентность (сопротивляемость) к обычному лечению. В таких случаях для лечения применяют так называемые «антинегативные препараты» или препараты с антинегативным компонентом действия. Наиболее эффективными антинегативными нейролептиками являются амисульприд («солиан») и кветиапин («сероквель»). Из антидепрессантов это, например, высокоселективный селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) эсциталопрам («ципралекс»)Смулевич А. Б. Дифференцированная терапия при депрессиях и коморбидной патологии // Психиатрия и психофармакотерапия — 2001. — № 3. — Т. 3. и некоторые другие.
Деперсонализация как побочный эффект Применение некоторых психотропных лекарственных препаратов может вызывать деперсонализацию как побочный эффект. Так, ятрогенная деперсонализация может возникнуть вследствие неправильного диагностирования и неверного лечения тревожных и депрессивных расстройств, первоначально протекавших без деперсонализации (если ошибочно назначаются нейролептики, которые вызывают притупление эмоций за счёт снижения дофаминергического обмена и способны вызвать тревогу и акатизию, на фоне которых может возникнуть деперсонализация, или антидепрессанты группы СИОЗС, также способные сглаживать эмоции и вызвать акатизию за счёт косвенного снижения дофаминергической нейропередачи).
Деперсонализация также возможна при недостаточно активном противотревожном лечении пациентов с изначально высоким уровнем тревоги, при неверной оценке тяжести депрессии и неназначении мощных антидепрессантов, при обострении тревоги или депрессии в начале терапии антидепрессантами и развитии деперсонализации на фоне этого обострения.
Скорость ремиссии При адекватном лечении заболевания, в том числе большими дозами препаратов, ремиссия может происходить в течение нескольких месяцев. Но довольно часто заболевание исчезает внезапно (в течение нескольких минут). Сопутствующая резистентность исчезает так же быстро. По методике лечения, разработанной профессором Ю. В. Нуллером, необходим тщательный контроль над состоянием пациента, так как при внезапном исчезновении резистентности очередная порция принимаемых пациентом терапевтических доз препаратов (соответствующих уровню резистентности) может вызвать тяжёлое отравление.
Практикуемые методы лечения Обычно производится лечение основного расстройства, в рамках которого возникла деперсонализация (см. выше). Однако в случае отсутствия других симптомов психического заболевания деперсонализация может являться самостоятельным психиатрическим расстройством.