Трансплантация кишечника (интестинальная трансплантация или трансплантация тонкой кишки) — это хирургическая замена тонкой кишки при хронической и острой кишечной недостаточности . В то время как кишечную недостаточность часто можно лечить с помощью альтернативных методов лечения, таких как парентеральное питание (ПП), такие осложнения, как заболевание печени, связанное с ПП, и синдром короткой кишки могут сделать трансплантацию единственным жизнеспособным вариантом. Один из самых редких видов трансплантации органов, трансплантация кишечника становится все более распространенной в качестве терапевтического варианта благодаря усовершенствованию иммуносупрессивных режимов, хирургической техники, ПП и клинического ведения пациентов до и после трансплантации.
История Исследования возможности трансплантации кишечника восходят к 1959 году, когда группа хирургов из Миннесотского университета под руководством Ричарда К. Лиллехей сообщила об успешной трансплантации тонкой кишки у собак. Пять лет спустя, в 1964 году, Ральф Детерлинг в Бостоне предпринял первую, неудачную, попытку пересадки кишечника человеку. В течение следующих двух десятилетий попытки трансплантации тонкой кишки людям потерпели повсеместную неудачу, и пациенты умерли от технических осложнений, сепсиса или отторжения трансплантата.
Однако открытие в 1972 году иммунодепрессанта циклоспорина вызвало революцию в области трансплантологии.
Благодаря этому открытию в 1988 году Э. Делтц провел первую успешную трансплантацию кишечника в Германии, за которой вскоре последовали операции хирургов Франции и Канады. Трансплантация кишечника перестала быть экспериментальной процедурой, а стала спасительной терапией.
В 1990 году на рынке появился иммунодепрессант такролимус как лучшая альтернатива циклоспорину. За десятилетия, прошедших с тех пор, операции по пересадке кишечника значительно продвинулись как по количеству, так и по результатам. .
Предтрансплантационные диагнозы и синдром короткой кишки Отказ тонкой кишки будет опасен для жизни из-за неспособности поглощать питательные вещества, жидкости и электролиты из пищи. Без этих необходимых веществ и способности поддерживать энергетический баланс невозможно поддерживать гомеостаз, и прогноз будет неутешительным. Причины кишечной недостаточности могут быть клинически сложными и возникать в результате сочетания алиментарных, инфекционных, травматических и метаболических осложнений, влияющих на обычную анатомию и физиологию. Многие основные состояния, которые служат предвестниками отказа, имеют генетическую или врожденную природу. Например, тяжелое воспаление, изъязвление, кишечная непроходимость, свищ, перфорация или другие патологии болезни Крона могут серьезно нарушить функцию кишечника. Несмотря на опасность, которую эти состояния могут представлять сами по себе, они могут привести к еще более серьезным осложнениям, требующим замены пораженного кишечника. Единственной ведущей причиной пересадки кишечника является синдром короткой кишки, который часто является вторичным состоянием какой-либо другой формы кишечного заболевания. Синдром короткой кишки (СКК) был причиной 73% трансплантаций кишечника в США в 2008 году, за ним следовали функциональные проблемы с кишечником (15%) и другие причины (12% случаев). Врождённый СКК, к счастью, встречается редко, по оценкам, 3 случая на 100 000 рождений. Наиболее распространенной причиной СКК является хирургическое удаление части кишечника, выполняемой для лечения различных гастроэнтерологических и врожденных состояний, таких как болезнь Крона, некротизирующий энтероколит, мезентериальная ишемия, нарушение моторики, омфалоцеле / гастрошизис, опухоли и заворот кишок .
Альтернативные методы лечения
Независимо от основного заболевания, потеря функции кишечника не обязательно требует трансплантации. Некоторые состояния, такие как некротизирующий энтероколит или заворот кишок, могут быть адекватно устранены с помощью других хирургических и нехирургических методов лечения, особенно если СКК так и не развился. Человек может получать питательные вещества внутривенно через ПП, полностью минуя потребление пищи и ее последующее переваривание. Долговременное выживание при СКК и без ПП возможно при энтеральном питании, но этого недостаточно для многих пациентов, так как оно зависит от способности оставшегося кишечника к адаптации и увеличению его всасывательной способности. Хотя это сложнее и дороже в выполнении, любой человек может получить ПП. Хотя ПП может удовлетворить все потребности в энергии, жидкости и питательных веществах и может выполняться в домашних условиях, качество жизни может значительно снизиться. В среднем введение ПП занимает от 10 до 16 часов, но может занять до 24 часов. В течение этого времени повседневная жизнь может быть значительно затруднена из-за подключения к внутривенному насосу . Длительное ПП может привести к многочисленным заболеваниям, включая тяжелое обезвоживание, инфекции, связанные с катетером, и заболевания печени. Заболевания печени, связанные с ПП, поражают до 50% пациентов в течение 5–7 лет, что коррелирует с уровнем смертности 2–50%.
Другим альтернативным трансплантации методом лечения для пациентов с СКК является хирургическое удлинение кишечника с помощью либо серийной поперечной энтеропластики (СПЭ), либо более старой техники продольного удлинения и подгонки кишечника (ПУПК). Хотя обе процедуры способствуют увеличению длины примерно на 70%, СПЭ несколько более благоприятна с точки зрения более низкой смертности и прогрессирования до трансплантации. Тем не менее, положительное решение по любой из этих процедур может снизить уровень требуемого ПП, если не полностью свести на нет его обязательное использование.
Показания Существует четыре одобренных Medicare и Medicaid показания для трансплантации кишечника: потеря двух из шести основных путей венозного доступа, множественные эпизоды опасного для жизни сепсиса, связанного с катетером, нарушения водно-электролитного баланса на фоне максимальной медикаментозной терапии и ПП-ассоциированное заболевание печени. Трансплантация также может быть выполнена, если рост и развитие пациента-ребёнка не происходит, или в экстремальных обстоятельствах для пациентов с исключительно низким качеством жизни на ПП. Необходимо проконсультироваться с междисциплинарной командой, состоящей из хирургов-трансплантологов, гастроэнтерологов, диетологов, анестезиологов, психиатров, финансовых представителей и других специалистов, чтобы оценить план лечения и убедиться, что трансплантация является лучшим вариантом для пациента. Необходимо провести психологическую подготовку как для трансплантационной бригады, так и для пациента. Раннее направление требует доверия между всеми сторонами, участвующими в операции, чтобы гарантировать, что поспешность суждений не приведет к преждевременной трансплантации.
Другие абсолютные противопоказания к пересадке кишечника включают наличие системных и нелеченых местных инфекций, злокачественного рака, тяжелых неврологических нарушений и тяжелых сердечных и/или легочных заболеваний . Эти критерии аналогичны установленным рекомендациям по трансплантации других органов. ВИЧ-инфекция является относительным противопоказанием для трансплантации кишечника; Отчаявшиеся неизлечимые пациенты могут принять трансплантат от ВИЧ-положительного донора, если они готовы подвергнуть себя риску заражения ВИЧ.
Типы трансплантатов Существует три основных типа пересадки кишечника: изолированный кишечный трансплантат, комбинированный кишечно-печеночный трансплантат и мультивисцеральный трансплантат, в который также могут быть пересажены другие органы брюшной полости . В самом простом и обычном трансплантате, изолированном кишечном трансплантате, пересаживают только участки тощей и подвздошной кишки . Их проводят при отсутствии печеночной недостаточности. В случае тяжелой дисфункции печени из-за ПП, дефицита ферментов или других сопутствующих факторов, печень может быть пересажена вместе с кишечником. В мультивисцеральном трансплантате желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и/или толстая кишка могут быть включены в трансплантат. Мультивисцеральные трансплантаты рассматриваются, когда основное заболевание значительно поражает другие отделы пищеварительной системы, например, интраабдоминальные опухоли, которые еще не метастазировали, обширный венозный тромбоз или артериальная ишемия брыжейки и моторные синдромы.
Предоперационный период Донорский кишечник, как и все органы, должен быть подобран реципиенту до выздоровления, чтобы подготовить его и свести к минимуму время, которое орган проводит вне тела . Потенциальные реципиенты вносятся в Международный реестр кишечных трансплантатов (ITR), где они вносят свой вклад в растущее понимание трансплантации кишечника в мире. Перед трансплантацией необходимо найти подходящий орган. В Соединенных Штатах сопоставление всех органов координируется Объединенной сетью обмена органами (UNOS). Стандартный кишечный донор обычно имеет посмертный диагноз «смерть головного мозга». С точки зрения исходов трансплантации доноры с мертвым мозгом предпочтительнее доноров, перенесших сердечно-легочную смерть . Если дыхание можно поддерживать с помощью аппарата ИВЛ, у доноров с мертвым мозгом могут сохраняться сердечная, эндокринная и выделительная функции. При правильном управлении продолжение кровотока и телесного метаболизма позволяет получить более здоровые органы для получения и дополнительное время для подготовки реципиентов к трансплантации. Кроме того, возможно извлечение терминального отдела подвздошной кишки у живых доноров , и в настоящее время разрабатывается лапароскопическая техника для забора ограниченных участков тонкой кишки у живых доноров. При определении потенциального совпадения донор-реципиент важными характеристиками являются размер донора, возраст, качество ткани, группа крови и гистосовместимость. Если кишечник слишком велик, его нельзя трансплантировать молодым или маленьким пациентам. В идеале кишечник следует выбирать у доноров с меньшим весом, чем у предполагаемых реципиентов, чтобы обеспечить простое закрытие раны брюшной полости. Если пациент слишком молод или слишком стар, он может быть недостаточно вынослив, чтобы пережить операцию и период восстановления. Если донорские и реципиентные органы не соответствуют требованиям совместимости, перспектива отторжения органов организмом практически неизбежна.
Отторжение органа — это неблагоприятное обстоятельство, когда иммунная система хозяина распознает пересаженный орган как чужеродный. Это наиболее заметное осложнение, с которым сталкиваются реципиенты трансплантата. Через Т-клеточные рецепторы Т-лимфоциты способны различать свои и чужие ткани путем распознавания человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA), связанных с белком главного комплекса гистосовместимости (MHC), расположенным на поверхности клеток органа. После того, как идентифицирован как чужеродный, иммунная система начинает разрушать трансплантированную ткань. Тест на панельные реактивные антитела (PRA) измеряет долю населения, на которую реципиент будет реагировать через уже существующие антитела к различным антигенам HLA; другими словами, насколько вероятно, что пациент остро отторгнет свой новый трансплантат. Поэтому важно, чтобы статусы HLA и PRA были проверены и продемонстрировали низкую иммунореактивность пациента к трансплантату В некоторых случаях реципиент может страдать от реакции «трансплантат против хозяина », при которой клетки пересаженного органа атакуют клетки реципиента.