Чесо́тка () — заразное кожное заболевание (акародерматит), вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. Передаётся от человека к человеку в результате продолжительного прямого контакта кожа—кожа.
Самки чесоточных клещей роют в верхних слоях кожи ходы и откладывают там яйца. Спустя 4—6 недель после заражения у носителя возникает аллергическая реакция, проявляющаяся в виде зуда и сыпи, часто с присоединением вторичных гнойничковых элементов вследствие инфицирования при расчёсывании. Лечение чесотки проводят при помощи инсектицидов.
Является одним из самых распространённых дерматологических заболеваний: предполагается, что чесоткой страдает более 200 миллионов человек. Болезнь наиболее распространена в тропических странах, главным образом среди детей и стариков. Это заболевание внесено в группу забытых (пренебрегаемых) болезней.
История заболевания Первые описания чесотки выполнены более 2500 лет назадVan Hee R. Jeremy Thriverius (1504—1554): humanist doctor, born 500 years ago. Rev Med Brux. 2005 Sep-Oct;26(5):475-8.. Чесотка описана в Ветхом Завете и в трудах Аристотеля. В Древней Греции чесотку относили к группе кожных заболеваний, объединённых термином «псора». В Древнем Риме чесотку называли «скабиес», это название сохранилось до наших дней. В средневековых трактатах выдвигались предположения о паразитарной природе чесотки. Достоверные доказательства роли чесоточных клещей в развитии заболевания появляются только после создания оптического микроскопа. В 1687 г. итальянский врач Джован Козимо Бономо и аптекарь Дьячинто Честони впервые описали связь между чесоточными клещами и типичными кожными симптомами, развивающимися вслед за заражением. Именно они впервые установили, что болезнь может быть вызвана микроскопическим организмомRamos-e-Silva M. Giovan Cosimo Bonomo (1663—1696): discoverer of the etiology of scabies. Int J Dermatol1998; 37: 625-30..
Полное и достоверное описание этиологии и патогенеза дал в 1844 г. немецкий дерматолог Фердинанд Гебра. Это руководство было в 1876 году переведено на русский язык А. Г. Полотебновым.
Эпидемиология Точных сведений о глобальной эпидемиологической картине чесотки не существуетSavin JA. Scabies in Edinburgh from 1815 to 2000. J Soc Med 2005; 98: 124-9.Christophersen J. The epidemiology of scabies in. Denmark, 1900—1975. Arch Dermatol 1978; 114: 747-50.. Известны два относительно достоверных статистических отчёта по Эдинбургу (за 1815—2000 гг.) и по Дании (1900—1970 гг.). Согласно этим данным примерно 5 % пациентов с кожными заболеваниями имели чесотку за весь период наблюдений. Резкие скачки заболеваемости наблюдались в военное время, когда чесотка поражала до 30 % населения.
Существуют теории о волнообразном характере заболеваемости чесоткой с периодичностью в 7-30 лет. Однако эти теории подвергаются серьёзной критикеBurkhart CG. Scabies: an epidemiologic reassessment. Ann Intern Med. 1983;98:498-503. Имеются данные о циклическом возрастании агрессивности чесоточного клеща вследствие развития его устойчивости к ряду скабицидов. Также отмечаются всплески заболеваемости в периоды войн, стихийных бедствий, голода и других социальных явлений, ведущих к ухудшению бытовых условий, питания и гигиены, и скученности людей.
Для заболеваемости чесоткой характерна сезонность. В России это осень-зима. Те же данные получены по результатам 20-летнего наблюдения в армии ИзраиляMimouni D; Ankol O E; Davidovitch N; Gdalevich M; Zangvil E; Grotto I. Seasonality trends of scabies in a young adult population: a 20-year follow-up. The British journal of dermatology 2003;149(1):157-9.. Сезонность заболевания объясняется отчасти биологическими особенностями самих клещей, плодовитость которых достигает максимума в сентябре-декабре, а также тем фактом, что прохладные условия способствуют лучшей выживаемости зудней во внешней среде. Кроме того, холод способствует скученности людей и снижению потоотделения (с потом выделяются противомикробные пептиды, к которым отчасти чувствительны и чесоточные клещи). В странах Западной Африки пиковая заболеваемость также отмечена в холодные и засушливые сезоны. Там же, где выраженной климатической сезонности не наблюдается, заболеваемость чесоткой распределена равномерно в течение года (Бангладеш, Гамбия, Бразилия)Kristensen JK. Scabies and Pyoderma in Lilongwe, Malawi. Prevalence and seasonal fluctuation. Int J Dermatol 1991; 30: 699—702.Heukelbach J, Wilcke T, Winter B, Feldmeier H. Epidemiology and morbidity of scabies and pediculosis capitis in resource-poor communities in Brazil. Br J Dermatol 2005; 153: 150—156.Stanton B, Khanam S, Nazrul H, Nurani S, Khair T. Scabies in urban Bangladesh. J Trop Med Hyg 1987; 90: 219—226.Porter MJ. Seasonal change and its effect on the prevalence of infectious skin disease in a Gambian village. Trans R Soc Trop Med Hyg 1979; 74: 162—168..
Чесотка может протекать как эпидемически, так и эндемически. Спорадические вспышки характерны для индустриально развитых стран, где заболевание локализуется в основном в организованных коллективах, объединённых общими спальнями (воинские казармы, интернаты, детские дома, общежития, тюрьмы, лечебные учреждения и т. п.), или в асоциальных слоях общества. Коллективы, члены которых объединяются только в дневное время (группы в детских дошкольных учреждениях, классы в средних и высших учебных заведениях, трудовые коллективы), эпидемиологической опасности, как правило, не представляют. Общий уровень заболеваемости в таких странах невысок. По данным Англии и Уэлса за 1994—2003 гг. отмечена заболеваемость на уровне 351 случай на 100 тыс. человек в год у мужчин и 437 — у женщинPannell R S; Fleming D M; Cross K W. The incidence of molluscum contagiosum, scabies and lichen planus. Epidemiology and infection 2005;133(6):985-91.. В России ежегодная заболеваемость, судя по реализации скабицидных средств в аптечной сети, превышает миллион случаев..
Однако в ряде стран заболеваемость намного выше и может достигать 40-80 %. Особенно много больных среди народов субсахарской Африки и аборигенов Австралии и Новой ЗеландииCurrie BJ, Connors C, Krause V. Scabies programs in Aboriginal communities. Med J Aust 1994; 161: 637.Terry BC, Kanjah F, Sahr F, Kortequee S, Dukulay I, Gbakima AA. Sarcoptes scabiei infestation among children in a displacement camp in Sierra Leone. Public Health 2001; 115: 208—211., что, вероятно, связано с особенностями их иммунитета и строением рогового слоя кожи.
В целом на конец XX в. чесоткой страдали около 300 млн человек (5 % населения планеты)Ulrich R Hengge,Bart J Currie,Gerold Jäger,Omar Lupi,Robert A Schwartz. The Lancet Infectious Diseases 1 December 2006; Volume 6, Issue 12:769-79..
В мире чесоткой больше болеют дети младшего возраста, что связано с отсутствием у них иммунитета к возбудителю и с более частыми прямыми контактами с кожей больных. В России ситуация несколько иная. Основной риск составляет юношеская возрастная группа, которая, образуя всего десятую часть населения, берёт на себя до 25 % всей заболеваемости. Второе место традиционно занимает школьный возраст, третье — дошкольный, четвёртое — зрелый. Существенно, что при чесотке распределение заболеваемости по социальным группам согласуется с возрастным. Наибольшая заболеваемость у студентов, ниже — у школьников и дошкольников. Такая ситуация объясняется особенностями сексуальной активности и развития противозудневого иммунитета в различных возрастных группах.
Эпидемиология в тюрьмах В исследовании, проведённом в ганской тюрьме, 65,8 % заключённых имели клинический диагноз чесотки, в основном лёгкой и средней степени тяжести. Все заболевшие были мужчинами со средним возрастом 36 лет. Импетиго чаще встречалось среди лиц с чесоткой (17 %), чем среди лиц без чесотки (5,8 %). Также среди заключённых были выявлены грибковый дерматоз, язвы, абсцессы и саркома Капоши. Высокая распространённость чесотки объясняется переполненностью тюрьмы и тесным контактом между заключёнными. В Камеруне распространённость чесотки среди заключённых составила 32 %, в Танзании — 69,5 %, а в Польше — 2,3 %. 17 % участников исследования проходили лечение кожных заболеваний в течение двух месяцев, предшествовавших оценке, однако у 79,2 % из них сохранялись кожные проявления чесотки.
Пути передачи Заражение чесоткой почти всегда происходит при продолжительном прямом контакте кожа—кожа. Преобладает половой путь передачи. Дети нередко заражаются, когда спят в одной постели с больными родителями. В скученных коллективах реализуются и другие прямые кожные контакты (контактный спорт, возня детей, частые и крепкие рукопожатия и т. п.). Хотя ряд руководств продолжает воспроизводить устаревшие сведения о передаче чесотки через бытовые предметы (предметы обихода, постельные принадлежности и т. п.), специалисты сходятся на мнении, что такой путь заражения крайне маловероятен. Исключением являются случаи норвежской чесотки, когда на теле больного обитает до нескольких миллионов клещей (в типичных случаях это 10—20 клещей).
Ключевой эксперимент, доказавший, что в передаче чесотки доминирующую роль играет прямой контакт с кожей больного, был выполнен в 1940 г. в Великобритании под руководством . Из 272 попыток заразить добровольцев, укладывая их в постель, с которой только что поднимались больные с выраженной чесоткой, только 4 попытки привели к заболеваниюMellanby K. The transmission of scabies. Br Med J 1941; 2: 405—406..
Такие особенности передачи паразитоза объясняются следующими данными о его биологии: чесоточный клещ неактивен днём; самки выбираются на поверхность только в поздневечернее и ночное время суток; клещу необходимо около 30 мин для проникновения в кожу хозяина; во внешней среде клещ быстро погибает (при 21 °С и влажности 40—80 % паразит гибнет через 24—36 часов), чем теплее и суше, тем быстрее; активность клещ утрачивает ещё раньшеArlian LG. Biology, host relations, and epidemiology of Sarcoptes scabiei. Annu Rev Entomol 1989; 34: 139—161.Arlian LG, Runyan RA, Achar S, Estes SA. Survival and infectivity of Sarcoptes scabiei var. canis and var. hominis. J Am Acad Dermatol 1984; 11: 210—215..
В настоящее время всё больше руководств и медицинских обзоров включают чесотку наряду с фтириазом в список заболеваний, передающихся половым путёмhttp://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241546263.pdf/WHO: GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS, хотя для передачи этих паразитозов имеет значение не столько сам коитус, сколько длительное соприкосновение телами в постели.
Биология и жизненный цикл чесоточного клеща
Возбудителем чесотки является чесоточный клещ — облигатный паразит человека. Для паразита характерен половой диморфизм: самки вдвое крупнее самцов, достигают 0,3—0,5 мм. Ротовые органы несколько выступают вперёд, по бокам имеется 2 пары передних ножек с присосками, 2 задние пары ножек располагаются на брюшной поверхности, у самок снабжены длинными щетинками, у самцов на 4-й паре ножек вместо щетинок присоски. Яйца клеща имеют овальную форму, личинка, вышедшая из яйца, имеет овоидную форму и 3 пары ножек (4 пара отсутствует), размер её не превышает 0,15 на 0,1 мм.
Спаривание клещей происходит на поверхности кожи. Сразу после спаривания самцы погибают. Оплодотворённая самка формирует в роговом слое кожи чесоточный ход, в котором откладывает по 2—4 яйца за ночь. Кератин кожи клещи растворяют с помощью специальных протеолитических ферментов, содержащихся в их слюне (образующимся лизатом они и питаются). Самцы формируют короткие боковые ответвления в чесоточном ходе самки. Продолжительность жизни самки не превышает 4—6 недель. Личинки вылупляются через 2—4 дня и сразу начинают формировать ходы в самом верхнем слое кожи. Ещё через 3—4 дня личинки линяют и превращаются в протонимф, которые в свою очередь линяют через 2—5 дней в телеонимфу. Телеонимфа развивается во взрослого самца или самку через 5—6 дней. Итого формирование взрослого клеща происходит за 10—14 дней.