Психиатрическая реформа в Италии — реформа психиатрии, связанная с принятием в Италии Закона Базальи в 1978 году и завершившаяся в 1998 году полной ликвидацией системы государственных психиатрических больниц.

Предыстория В середине XX века система психиатрической помощи в Италии опиралась на законодательство 1904 года, имевшее свою специфику, малохарактерную для психиатрии ряда других европейских стран: исходя из этого закона психиатрическая больница по сути имела юридический, а не медицинский статус и была предназначена прежде всего для поддержания общественной безопасности, ограждения общества от неугодных и опасных элементов. Закон 1904 года возлагал на психиатрические больницы две функции: опекунско-репрессивную (защита общества от безумцев) и гуманитарно-санитарную (реализация опеки и лечения лиц с психическими расстройствами), причём первая функция была преобладающей.

Психиатрические больницы находились в ведении Министерства внутренних дел и подчинялись полиции. Психическое заболевание рассматривалось исключительно в аспекте опасности для общества, многообразия форм психических болезней и их градаций закон не учитывал. Согласно закону, госпитализация обязательно требовала судебного расследования и судебного сопровождения лечения, подобного тому, что предписывалось при лечении преступников, и влекла за собой утрату гражданских свобод — недееспособность пациента. Предписывавшаяся законом структура лечения и содержания пациентов в психиатрической больнице напоминала тюремную.

Согласно одному из пунктов закона, директор психиатрической больницы лично нёс уголовную ответственность за своих пациентов — в частности, отвечал перед законом за их возможные социально опасные действия после выписки. По этой причине пациентов выписывали нехотя, и психиатрические больницы превращались по сути в тюрьмы с длительными или пожизненными сроками. Врачу не составляло труда заявить, что человек проблемен или опасен, после чего его могли удерживать против воли в течение тридцати суток в наблюдательной палате. Если по истечении этого срока пациент продолжал признаваться нездоровым, его переводили в палату для хронически больных, где он мог провести остаток жизни. Покинуть больницу пациент мог исключительно по решению суда. Если его выпускали, он не мог работать в государственных учреждениях, а его имя включалось в специальный полицейский список.

Условия содержания в середине XX века во многих психиатрических лечебницах Италии оставляли желать лучшего, а персонал подбирался большей частью из недостаточно подготовленных медиков, не сумевших найти для себя лучшую работу. Как отметил профессор Шеффилдского университета, специалист по истории психиатрии С. С. Джохл, состояние психиатрии в то время было, по современным стандартам, отвратительным. Психически больные содержались вместе с инвалидами в крупных лечебницах. Число стационарных больных в этих учреждениях выросло с 32 000 в 1904 году до 150 000 в 1965 году. Лечение сильно отличалось от современных подходов. Метод маляриятерапии к тому времени устарел, но эффективной замены ему не было. В качестве медикаментозных средств использовались соли брома (как успокоительное средство) и барбитураты. Методы воздействия на пациентов преследовали главным образом задачу подавления агрессии. С этой целью широко использовались инсулинокоматозная терапия, коразол и изобретённая в 1938 году итальянцем Уго Черлетти электросудорожная терапия. Для не поддающихся такому лечению случаев рекомендовалась психохирургия.

В 1950-е годы под влиянием изменений, происходивших в психиатрии Великобритании и США, в Италии также начинают ощущать необходимость реформ. В 1951 и 1953 годах в итальянский парламент поступали предложения о пересмотре закона 1904 года, которые, однако, не встретили поддержки, и их рассмотрение откладывалось. В 1964 году была организована Национальная конференция психиатров «Суд над психиатрической лечебницей», в ходе работы которой указывалось на необходимость изменений психиатрической системы, предлагались различные пути её реформирования; особое внимание при этом уделялось, в частности, территориальной модели организации психиатрической службы. В 1968 году в закон вносится поправка о добровольной психиатрической помощи и возможности амбулаторного оказания психиатрических услуг, однако перспектив реальных изменений всё ещё не было.

Цель реформы Реформа преследовала цель постепенно ликвидировать психиатрические больницы и предусматривала создание комплексной объединённой и надёжной общественной службы психиатрической помощи.

Цель общественной медико-социальной помощи — изменить считавшуюся долго приемлемой практику изоляции психически больных в крупных учреждениях, содействовать их интеграции в общество, создавая им условия, стимулирующие их социальную активность и в то же время способствующие тому, чтобы не подвергать их слишком значительным социальным воздействиям.

Основоположник реформ Франко Базалья определил их цель следующим образом: «Гуманизация жизни в психиатрической больнице рассматривалась не как цель сама по себе, а как лишь первый шаг: конечной целью была ликвидация самой психиатрической больницы. Данный проект был направлен на не то, чтобы просто „улучшить функционирование“ психиатрической больницы, а на то, чтобы заложить основу для её ликвидации».

Ход реформы Деинституционализация психиатрии в Италии началась в Триесте и затем была проведена в государственном масштабе. Вдохновителем и автором итальянской психиатрической реформы выступил итальянский психиатр Франко Базалья. Ещё до того, как Базалья начал реформу в Триесте, он реорганизовал психиатрическую больницу в Гориции, превратив её в терапевтическую общину.

До принятия Закона 180

Реформа в Гориции

Будучи с 1961 года директором психиатрической больницы в Гориции, Базалья занялся её реорганизацией, первоначально опираясь на идеи Джонса Максвелла о терапевтической общине. Он направил усилия на ликвидацию системы принудительной изоляции, устранение традиционных барьеров между психически здоровыми людьми и душевнобольными и на развитие общественных служб, обеспечивающих проживание пациентов за пределами стационара. Символами данной инициативы в больнице стали отмена форменной одежды медицинского персонала и прекращение использования ключей. В результате больница была преобразована в учреждение с открытым доступом.

Условия жизни пациентов в психиатрической лечебнице Гориции улучшились, произошла гуманизация отношения персонала. Отказались от электросудорожной терапии, уменьшили или тщательно контролировали медикаментозное лечение. Отменили меры физического стеснения, у каждого пациента появился свой шкаф, где он мог хранить личные вещи. Было открыто кафе, в котором работали пациенты и которое стало местом встреч и собраний. Женщины начали пользоваться косметикой, мужчинам уже не брили голову наголо, и вместе с ухоженной внешностью к пациентам возвращалось их достоинство. Пациенты на равных общались с врачами, стали организовывать группы по интересам: мастерили, занимались рукоделием, спортом.

По предложению Базальи труд пациентов внутри больницы сделали оплачиваемым. Кроме того, многие из пациентов больницы стали работать за её пределами (в больнице они лишь жили). Ежедневно проводились общие собрания персонала и пациентов, на которых решались текущие проблемы и обсуждался ход реформы. Первоначально на собраниях творился хаос и неразбериха, каждый стремился высказаться, и пациенты стремились высказаться о своих личных проблемах. Порой звучали даже бредовые высказывания. Однако постепенно вместо личных проблем стали обсуждаться политические и социальные, и именно на этих собраниях были приняты большинство решений о дальнейшем ходе реформы, оценивались её предыдущие этапы.

К 1968 году больница в Гориции стала терапевтической общиной, а количество пациентов благодаря выписке поправившихся уменьшилось наполовину.

Тем не менее Базалья пришёл к выводу, что такого рода община представляет собой лишь мягкий вариант психиатрической больницы. Структура больницы, сами её стены всё ещё угнетали активность пациентов и препятствовали их социальной адаптации. Система открытых дверей только напоминала больным об их заточении и отвержении их обществом. Дальнейшие попытки Базальи продолжить эксперимент вызвали сопротивление местной организации, и поэтому уже в 1969 году Базалья постепенно отходит от реформы и покидает Горицию.

Парма Став на короткое время в 1971 году главой психиатрической больницы в Колорно по приглашению Марио Томмазини, главы службы здравоохранения провинции Парма, Базалья при поддержке Томмазини повторяет там свой эксперимент с некоторыми нововведениями. Здесь перед Базальей остро встала проблема реинтеграции бывших пациентов в их собственные семьи. Обычно близкие больных очень неумело приспосабливались к вернувшемуся из больницы члену семьи, даже если в его психике и поведении и произошли изменения к лучшему. Базалье и его команде стала очевидна необходимость работы с семьями пациентов.

Добиться преобразований в Колорно оказалось крайне сложно из-за препятствий административного характера со стороны сформировавшейся в провинции Парма джунты левых, не поддерживавшей процесс деинституционализации. В 1971 году Базалья оставляет Парму. В это время в Италии уже развивалось антиинституциональное психиатрическое движение. В Парме после отъезда Базальи Томмазини продолжал реформу: в частности, организовал коммунарные дома для бывших пациентов больницы, содержавшие около 250 квартир, ферму, рабочие кооперативы — всё, необходимое для того, чтобы обеспечить интеграцию больных в общество.

Реджо-нель-Эмилия Глава психиатрической больницы в Реджо-нель-Эмилии Джованни Джервис проводил реформу в принципиально ином, чем Базалья, направлении: в больнице он не предпринимал никаких коренных изменений, считая, что организация терапевтической общины или рабочих кооперативов пациентов в конечном счёте обернётся всё той же институциональной структурой. Напротив, он считал наиболее важным предотвратить госпитализацию, поэтому вся работа была сосредоточена за пределами психиатрической больницы.

Действуя при поддержке местной администрации, Джервис сплотил вокруг себя команду единомышленников, в которую входили революционно настроенные психиатры, психологи, социальные работники; многие из них прибыли из других областей Италии или из других стран. Он также взял на работу прошедших медицинскую подготовку местных жителей. Команда была разделена на шесть групп по территориальному принципу и на седьмую, специализировавшуюся в области детской психиатрии и работавшую со школами. Внимание уделялось не только самим больным, но прежде всего их социальному окружению. Группы посещали родственников заболевших, их соседей, коллег и начальников. Много внимания уделялось и профилактике психических расстройств: в частности, активисты групп посещали фабрики и заводы, обсуждая там проблемы тревоги, напряжения, страха, рабочей усталости, предупреждая тем самым их разрастание до масштабов расстройства.

Команда Джервиса осуществляла свою деятельность начиная с 1969 года и до середины 1970-х годов, однако приблизительно с 1973 года внутренние изменения в местной администрации привели к тому, что поддержка эксперимента прекратилась. Постепенно был прекращён и сам эксперимент.

Ареццо