Диетотерапи́я — один из важнейших методов лечения лиц с сахарным диабетом, наиболее важный компонент в достижении стойкой компенсации углеводного обмена, а в доинсулиновую эру — единственный способ несколько продлить жизнь больному ИЗСД. В настоящее время составляет 50 % успешной терапии сахарного диабета (30 % — отведено инсулинотерапии и ещё 20 % — соблюдению режима дня, времени и кратности инъекций инсулина и физическим нагрузкам), является одним из «трёх китов» достижения компенсации углеводного обмена. Постоянное переедание, особенно сочетающееся с нарушением физиологического состава пищевых ингредиентов, способствует перегрузке, истощению инсулярного аппарата поджелудочной железы и реализации генетической предрасположенности развития сахарного диабета.

Характеристика основных составляющих пищи Клиническая практика доказала, что приём в физиологических условиях углеводистой пищи не ухудшает течение заболевания — напротив, ведёт к более стабильному течению сахарного диабета. M. Somogye в 1939 году у молодых пациентов с тяжёлым лабильно протекающим сахарным диабетом, получавших высокие дозы инсулина, увеличил ежедневный рацион углеводов со 100 до 300 грамм (указав на наличие частых гипогликемических состояний (на фоне введения избыточных доз инсулина), сопровождавшихся компенсаторным выбросом контринсулиновых гормонов с последующим повышением гликемии, нарастанием глюкозурии и ацетонурии). Резкое сокращение в питании лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом количества углеводов при нормальной суточной калорийности пищи неминуемо приводило к пропорциональному увеличению количества другого энергетического материала — жиров (длительный приём больших объёмов жирной пищи способствует нарушению толерантности к углеводам, что связывают со снижением чувствительности к инсулину [Brumzell J. D. et al, 1974], увеличивает риск развития атеросклероза (ИБС, поражение сосудов головного мозга), приводит к усилению процессов кетогенеза и появлением кетоновых тел в моче и выдыхаемом воздухе).

Соотношение в пище основных ингредиентов (белков, жиров и углеводов) — весьма важный элемент диеты. Калорийность суточного рациона здоровых людей на 50…60 % обеспечивается за счёт присутствия углеводов, на 25…30 % — жиров и на 15…20 % белков.

Углеводы

В физиологических условиях энергетическая ценность съедаемой пищи на 50 % обеспечивается содержанием в ней углеводов. Основным источником углеводов является пища растительного происхождения: зерновые и зернобобовые культуры, овощи, фрукты и ягоды. Ценность этих продуктов определяется наличием в них «сахаров»: моно-, ди- и полисахаридов, которые проникая в организм через ЖКТ принимают активное участие в энергетическом обмене. Глюкоза в организме человека обеспечивает не только энергетические потребности, но и способна аккумулироваться в виде полимера гликогена в печени и мышцах, а также принимает активное участие в синтезе жира — активизируя процессы липогенеза, обладает выраженным антикетогенным свойством.

Моно- (глюкоза, фруктоза) и дисахариды (сахароза, мальтоза и лактоза) являются углеводами, которые легко усваиваются организмом. Основной пищевой легкоусвояемый полисахарид — крахмал — всасывается значительно медленнее, так как для всасывания ворсинками кишечника должен расщепиться до простых сахаров. Полисахариды (гемицеллюлоза, целлюлоза, пектины, камеди и декстрины практически не усваиваются организмом человека (нет ферментов, а в кишечнике не селится микрофлора, способная расщеплять их до простых сахаров).

Целлюлоза, гемицеллюлоза, пектин и лигнин (ароматический полимер неуглеводной природы) составляют основу клеточных стенок растений и называются клетчаткой. Пектин (в больших количествах содержится в кожуре овощей, фруктов и кожице ягод), связывающий растительные клетки между собой, также относится к неусвояемым углеводам. Клетчатку и пектин диетологи называют балластными веществами или пищевыми волокнами. Они необходимы для нормальной работы желудочно-кишечного тракта и профилактики ожирения и сахарного диабета — механизм протекторного действия пищевых волокон окончательно не выяснен. Известно, что пищевые волокна резистентны к переваривающему эффекту ферментов желудка и кишечника, что препятствует их всасыванию. Длительно оставаясь в просвете кишки, пищевые волокна: активно удерживают воду и катионы, усиливают двигательную функцию кишечника, способствуют его опорожнению; образуют нерастворимые и неабсорбируемые комплексы (гели) с другими компонентами пищи (моносахаридами, холестерином), что препятствует их всасыванию и способствует выведению из кишечника; создают нормальные условия для жизнедеятельности микрофлоры и подавляют гнилостные процессы; возбуждают секрецию пищеварительных желез и принимают активное участие в регуляции уровня пептидных (гастроинтестинальных) гормонов; влияют на уровень кишечного глюкагона (считается доказанным), оказывая опосредованное влияние на уровень инсулина в крови; предположительно активизируют всасывание витаминов и минеральных веществ.

Положительное действие фруктов и овощей на гомеостаз глюкозы обусловлено также содержанием в них веществ, обладающих гипогликемизирующим свойством (производные гуанидина): из капусты выделен вегулин, а из репчатого лука и грейпфрута — фениламин.

У лиц с сахарным диабетом рафинированные углеводы ответственны за высокий уровень гликемии и липидемии. В то же время поступление в достаточном количестве с пищей неабсорбируемых углеводов способствует достижению лучших показателей уровня гликемии и липидемии [Bierman E. L., Hamlin J. T., 1961; Brumzell J. D. et al., 1971].

Пищевые волокна нормализуют функцию желудочно-кишечного тракта, уровень пептидных гормонов, реакцию поджелудочной железы на поступление углеводистой пищи, замедляют всасывание, способствуя выведению из организма моносахаридов и холестерина. У здоровых лиц достаточное поступление с пищей пищевых волокон улучшает толерантность к углеводам и липидный обмен, у лиц с сахарным диабетом — снижает уровень гликемии и нормализует липидный обмен [Короткова В. Д. и др., 1983; Miranda P., Horwitz D. L., 1978; Riverllese A. et al., 1980; Bauer J. H. et al., 1982; Kinmonth A. L., 1982].

Положительное влияние пищевых волокон на течение сахарного диабета обусловлено их влиянием на процесс всасывания углеводов, то есть на уровень постпрандиальной (после приёма пищи) гликемии. Уровень постпрандиальной гликемии (гипергликемический эффект, гликемический ответ, гликемический индекс) зависит как от характера принятых углеводов (простые или сложные), так и от наличия в них пищевых волокон (их количества и качества). Гликемический индекс легкоусвояемых углеводов (простых сахаров) более высок, чем у полисахаридов, содержащих пищевые волокна. Если принять за 100 % гликемический индекс глюкозы (уровень гликемии через 2 часа после её приёма), то гликемический индекс картофеля — 70 %, злаков и хлеба — 60 %, сухих бобов — 31 %, обычного завтрака — 65 % (цифры получены при обследовании здоровых молодых добровольцев.

На основании полученных данных о высоком гликемическом индексе рафинированных (или «незащищённых») углеводов большинство диабетологов в настоящее время считает необходимым полностью исключить подобные углеводы из питания лиц с сахарным диабетом, отдавая предпочтение в составлении диеты растительной пище с достаточным содержанием пищевых волокон, то есть «защищённым» углеводам.

Дополнительное введение в рацион лиц с сахарным диабетом продуктов, обогащённых волокнистой клетчаткой (отруби, пектин, гуар, высушенные бобы, диетические фиброзные волокна) в количестве не менее 10…15 г на приём даёт выраженный лечебный эффект (снижается гликемия и липидемия). Однако, в таких количествах данные добавки резко ухудшают вкусовые качества пищи, самочувствие пациентов (вызывают вздутие живота, боль и жидкий стул). В этой связи вопрос целесообразности применения подобных наполнителей у лиц с сахарным диабетом остаётся открытым [Чедия Е. С., 1983; Williams D. R., et al., 1980; Florholmen J. et al., 1982]. Несомненно лишь то, что при составлении диеты лицам с сахарным диабетом применение продуктов питания растительного происхождения, содержащих в достаточном количестве естественные пищевые волокна, оказывает благоприятное влияние на течение заболевания и хорошо переносится пациентами.

Альтернативой применению пищевых добавок (наполнителей), содержащих грубоволокнистую клетчатку, служит использование фармакологических препаратов (ингибиторов ферментов альфа-амилазы и альфа-глюкозидазы), препятствующих всасыванию углеводов. К сожалению, эти препараты (акарбоза, глюкобай и другие) также вызывают выраженный метеоризм и дискомфортное состояние. Вопрос о целесообразности широкого применения этих препаратов при лечении сахарного диабета находится в стадии изучения [Hadden D. R., 1982; Mehnert H., 1983; Dimitriadis G. et al., 1986; Henrichs J., Teller W. m., 1987].

Помимо важной роли углеводов в энергетическом обмене, углеводистая пища является важным источником витаминов (C, P и группы B), каротина, минеральных элементов щелочного действия, калия, железа в виде органических соединений, легко усваивающихся в присутствии аскорбиновой кислоты. Ценность растительной пищи (овощей, фруктов и ягод) определяется также содержанием в них большого количества органических кислот (в основном яблочной и лимонной), улучшающих деятельность ЖКТ, изменяют состав микрофлоры, уменьшают гнилостные процессы.

Содержание углеводов в рационе ребёнка с сахарным диабетом должно быть физиологическим, то есть суточная калорийность должна быть на 50 % обеспечена приёмом пищи, содержащей углеводы. При составлении диеты резко сокращается количество рафинированных («незащищённых») углеводов, а предпочтение отдаётся «защищённым» (содержащим достаточное количество пищевых волокон). При этом эквивалентность пищи по углеводам рассчитывается с учётом содержания не только количества углеводов, но и пищевых волокон.

Белки

Белки́ участвуют в пластическом обмене, следовательно, необходимы растущему организму, то есть в детском и подростковом возрасте. Потребность в белка́х у ребёнка достигает 3—4 граммов на килограмм веса в сутки (г/кг/сут), у подростка — 1—2 г/кг/сут. Белки́ — источник аминокислот (в том числе и незаменимых), способствующих нормальному физическому и психическому развитию ребёнка, поддерживают достаточный уровень иммунной реактивности (иммунитета). Белки́ животного происхождения — основной источник полноценного белка́, так как содержат все незаменимые аминокислоты в наиболее благоприятном соотношении: мясо животных, птицы и рыбы; яйцо — содержит лецитин, кефалин и незаменимые аминокислоты; молоко и молочные продукты (творог, твёрдый сыр) — содержат в больших количествах метионин, принимающий активное участие в синтезе холина и лецитина. Кроме ценного белка, молоко содержит кальций в наиболее благоприятном соотношении с фосфором, соли калия и натрия, многие микроэлементы, витамины «А» и «В».

Как здоровый ребёнок, так и пациент с сахарным диабетом на 15…20 % должен покрывать суточную потребность приёмом белковой пищи, причём не менее 50 % должно быть белка животного происхождения.

Жиры

Жиры (источник не только энергии, но и липидов) принимают участие в пластическом обмене — являются компонентом живой клетки, в основном, мембран (структурные жиры) и участвуют в процессах, происходящих в клетках. Кроме того, с пищевыми жирами организм человека получает и биологически активные вещества: полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая, линоленовая и арахидоновая), фосфатиды (лейцин), жирорастворимые витамины (группы A [или ретинол], D [или кальциферолы] и E [или токоферолы]), стерины. Следовательно, полностью исключить жиры из рациона нельзя.