Антиаритмические препараты — группа лекарственных средств, применяющихся при разнообразных нарушениях сердечного ритма, таких как экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков и др.
Классификация По локализации действия: Средства, влияющие непосредственно на миокард Мембраностабилизирующие препараты Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция) Препараты калия Сульфат магния Средства, влияющие на иннервацию сердца β-адреноблокаторы β-адреномиметики Симпатомиметики (в настоящее время практически не применяются) М-холиноблокаторы Средства, влияющие и на миокард, и на иннервацию сердца Сердечные гликозиды
По применению в клинической практике: Средства, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях I класс. Мембраностабилизирующие препараты II класс. β-адреноблокаторы III Класс. Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия IV Класс. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция) V Класс. Прочие средства Препараты калия Сердечные гликозиды Аденозин Сульфат магния Средства применяющиеся при блокадах сердца. β-адреномиметики Симпатомиметики (в настоящее время практически не применяются) М-холиноблокаторы
Препараты, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях +Сравнительные характеристики препаратов применяющихся при тахиаритмиях и экстрасистолиях (по Воген-Вильямсу)КлассНаименованиеПримерМеханизм действияКлиническое применениеUnless else specified in boxes, then ref is: IaБлокаторы натриевых каналов Хинидин Новокаинамид Дизопирамид Аймалин Умеренная блокада натриевых каналов Желудочковые аритмии Профилактика приступов мерцательной аритмии, вызываемой повышенным тонусом блуждающего нерва Новокаинамид применяется для предупреждения пароксизмов тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-УайтаIbАктиваторы калиевых каналов Лидокаин Дифенин Мексилетин Активация калиевых каналов. Незначительная блокада натриевых каналов Лечение и профилактика аритмий, сопровождающих инфаркт миокарда. Однако применение ограничивается риском возникновения асистолии желудочков Желудочковая тахикардия Мерцательная аритмияIcБлокаторы натриевых каналов Флекаинид Пропафенон Этацизин Этмозин (морицизин)Выраженная блокада натриевых каналов Профилактика пароксизмов мерцательной аритмии Лечение пароксизмов аритмий при наличии добавочных пучков проведения: Кента и Джеймса. Противопоказания: постинфарктный период.IIβ-адреноблокаторы Пропранолол Тимолол Окспренолол Пиндолол Альпренолол Метопролол Талинолол Атенолол Бетаксолол Бисопролол Ацебутолол Целипролол Практолол Ингибирование влияния симпатической нервной системы на миокард
У пропранолола имеется мембраностабилизирующее действие (I класс) Снижение смертности от инфаркта миокарда Профилактика рецидивов тахиаритмийIIIСредства, увеличивающие продолжительность потенциала действия Амиодарон Соталол Ибутилид Дофетилид Дронедарон E-4031Блокада калиевых каналов Соталол обладает также β-блокирующей активностью Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Соталол: желудочковые тахикардии, мерцательная аритмия Ибутилид: трепетание и мерцание предсердийIVБлокаторы кальциевых каналов Верапамил ДилтиаземБлокада медленных потенциалзависимых кальциевых каналов Профилактика пароксизмов наджелудочковых пароксизмальных тахикардий Снижение частоты сокращений желудочков при мерцательной аритмии за счёт затруднения атриовентрикулярной проводимостиVПрочие средства Сердечные гликозиды Аденозин Сульфат магния Препараты калияСердечные гликозиды и аденозин вызывают угнетение атриовентрикулярного узла. Сердечные гликозиды за счет повышения тонуса блуждающего нерва, аденозин — за счет связывания с А1-аденозиновыми рецепторами.Сердечные гликозиды и аденозин Используются при наджелудочковых аритмиях, особенно при мерцательной аритмии и сопутствующей сердечной недостаточности. Сульфат магния применяется при пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт».
Краткий очерк по электрофизиологии сердца
Миокард относится к активным возбудимым средам. Он способен как генерировать, так и проводить электрические импульсы. Зародившись в синоатриальном узле, импульс по миокарду предсердий и межпредсердным путям быстрого проведения (пучки Бахмана, Венкебаха и Тореля) устремляется к атриовентрикулярному узлу, где скорость проведения самая низкая в проводящей системе сердца. В результате возникает так называемая атриовентрикулярная задержка. Это способствует тому, что предсердия успевают сократиться раньше желудочков. Далее импульс проходит в ствол пучка Гиса, затем через ножки пучка Гиса и проводящие волокна Пуркинье попадает в рабочий миокард желудочков, приводя к их сокращению (рис. 1).Е. И. Чазов, Г. Г. Арабидзе, Ю. И. Бредикис, Н. В. Верещагин, А. И. Кириенко, Н. А. Мазур, Н. М. Мухарлямов. Болезни сердца и сосудов, том 3,стр, 5-11, 1992 г. При некоторых формах врожденной патологии отмечается дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения: пучки Кента при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта и пучок Джеймса при синдроме Клерка-Леви-КристескоФомина И. Г., Логунова Л. В., Кулешов Н. П., Маркова З. С., Евграфов О. В. Наследование синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта и эволюция его клинических проявлений в семьях больных при проспективном наблюдении. Клиническая медицина, 2001. 79(3):26-30. ISSN 0023-2149. Пучки Кента обычно расположены с латеральных сторон фиброзных колец и связывают миокард предсердий с базальными отделами миокарда желудочков. Пучок Джеймса начинается в миокарде, чаще всего, левого предсердия и, огибая с медиальной стороны фиброзное кольцо, проникает в межжелудочковую перегородку, где напрямую контактирует со стволом пучка Гиса. Наличие этих пучков в некоторых случаях может приводить к пароксизмам тахикардии.
Способность к зарождению импульсов в норме имеется только у клеток проводящей системы сердца. Выделяют несколько фаз их потенциала действия (рис. 2).: фаза 0 — быстрая деполяризация. Генерируется входящим кальциевым током в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах и входящим натриевым током в стволе и ножках пучка Гиса, а также проводящих волокнах Пуркинье; фаза 1 — начальная реполяризация. Генерируется исходящим калиевым током; фаза 2 — плато. Возникает благодаря входящему кальциевому току; фаза 3 — конечная реполяризация. Как и фаза 1, генерируется исходящим калиевым током; фаза 4 — медленная диастолическая деполяризация. Возникает благодаря входящему кальциевому току в узлах и входящему натриевому току в остальных отделах проводящей системы сердца.
Потенциал действия узлов значительно отличается от потенциала действия других областей сердца. В нем практически отсутствуют фаза 1 и фаза 2.
Потенциал действия рабочего миокарда желудочков очень похож на потенциал действия конечного волокна Пуркинье. Основное отличие — фаза 4. У волокон Пуркинье это медленная диастолическая деполяризация, а у рабочего кардиомиоцита — потенциал покоя.
Потенциал действия патологических путей атриовентрикулярного проведения: Кента и Джеймса очень похож на таковой у ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье. Эти пути также возбуждаются входящим натриевым током.
Этиология и патогенез аритмий. Основные эффекты антиаритмических препаратов Аритмии бывают функциональными, то есть возникшими в отсутствие структурного заболевания сердца, и органическими, то есть обусловленными таким заболеванием.
Функциональные аритмии могут встречаться у здоровых людей при чрезмерной физической нагрузке, психоэмоциональном возбуждении, лихорадке и др. Выделяющиеся при этих состояниях адреналин и норадреналин повышают вход ионов натрия и кальция внутрь проводящих кардиомиоцитов. Это приводит к снижению мембранного потенциала клеток, повышению их возбудимости и возникновению эктопических очагов автоматизма. Реже причина возникновения функциональных аритмий — так называемый повторный вход возбуждения (англ. re-entry).
Аритмии, связанные с органическими заболеваниями сердца (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, миокардиты и др.) чаще возникают именно по механизму повторного входа возбуждения. При этом в одном из конечных волокон Пуркинье возникает неполный однонаправленный блок проведения возбуждения к миофибрилле рабочего миокарда предсердий или желудочков (рис. 3). Но в этом же месте сохраняется способность антидромного проведения импульса. Если импульс зацикливается один-два раза — возникает экстрасистолия, если три и более — пароксизмальная тахикардия. Это micro re-entry.americanheart.org > Atrial and Ventricular Depolarization Changes Last updated 11/24/2008.
При синдромах Вольфа-Паркинсона-Уайта и Клерка-Леви-Кристеско при замедлении узловой атриовентрикулярной проводимости импульс быстрее достигает желудочков по патологическим быстрым путям предсердно-желудочкового проведения: Кента и Джеймса соответственно. При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта импульс напрямую по Пучку Кента устремляется в миокард желудочков, затем ретроградно попадает в волокна Пуркинье, далее — в пучок Гиса и атриовентрикулярный узел. Затем — в миокард предсердий и опять через пучок Кента — в желудочки (рис. 4). При синдроме Клерка-Леви-Кристеско электрический стимул по быстрому пучку Джеймса, минуя атриовентрикулярный узел, напрямую попадает в ствол пучка Гиса. Оттуда — антидромно в атриовентрикулярный узел, миокард предсердий и вновь в пучок Джеймса и желудочки. Это так называемое macro-re-entry. Пароксизмальная тахикардия, возникшая подобным образом, называется реципрокной.
Антиаритмические препараты имеют различные механизмы действия, но в целом все они оказывают: отрицательное батмотропное действие — уменьшение возбудимости и автоматизма миокарда. Является положительным, так как устраняет эктопические очаги автоматизма; отрицательное дромотропное действие — замедление проводимости в различных отделах сердца. С одной стороны является положительным, так как при аритмиях типа re-entry устраняет повторный антидромный вход возбуждения. Вместе с тем, в местах замедленной проводимости может вызвать неполный однонаправленный блок и аритмию re-entry. Опасно при затруднении атриовентрикулярной проводимости; отрицательное хронотропное действие — замедление частоты сердечных сокращений за счет снижения возбудимости и автоматизма синоатриального узла или других водителей ритма, а также за счет отрицательного дромотропного эффекта на атриовентрикулярную проводимость при мерцательной аритмии. Положительно при тахикардии. Нежелательно при эукардии и опасно при брадикардии; отрицательное инотропное действие — снижение силы сердечных сокращений. Присуще препаратам, блокирующим кальциевые каналы: группы Ia, III и IV, либо опосредованно уменьшающим содержание внутриклеточного кальция (группа II: β-блокаторы). Всегда нежелательно, так как снижает сердечный выброс.
+ Основные электрофизиологические эффекты антиаритмических препаратовПоказательСредства, оказывающие стимулирующее действиеСредства, оказывающие угнетающее действиеЧастота сердечных сокращенийβ-адреномиметики, М-холиноблокаторы, хинидин, новокаинамид, дизопирамидβ-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, представители групп Ic и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины и бензотиазепины)Сократимость миокардаβ-адреномиметики, сердечные гликозидыβ-адреноблокаторы, все представители групп I и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилклакиламины и бензотиазепины)Атриовентрикулярная проводимостьβ-адреномиметики, М-холиноблокаторы, хинидин, новокаинамидβ-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, все представители групп Ic и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилклакиламины и бензотиазепины)Автоматизм сердцаβ-адреномиметики, сердечные гликозидыβ-адреноблокаторы, все представители групп I и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилклакиламины и бензотиазепины)
Средства, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях
Группа I. Мембраностабилизирующие препараты