Обсе́ссия ( — «осада», «охватывание») — синдром, представляющий собой периодически, через неопределённые промежутки времени, возникающие у человека навязчивые нежелательные непроизвольные мысли, идеи или представления. Человек может фиксироваться на таких мыслях; они вызывают негативные эмоции или дистресс, причём от таких мыслей трудно избавиться или управлять ими. Обсессии могут быть (но необязательно) связаны с компульсиями — навязчивым поведением, см. Обсессивно-компульсивное расстройство. Согласно современным представлениям, к обсессиям не относятся иррациональные страхи (фобии) и навязчивые действия (компульсии).
История 1614 год — Феликс Платер сделал первое клиническое описание невроза навязчивых состояний (ОКР), в структуре которого были описаны, собственно, обсессии. 1834 год — , описывая больную ОКР, ярко описал обсессии наряду с компульсиями и фобиями. 1858 год — отметил, что у всех навязчивостей есть общая черта — чуждость сознанию, и предложил термин «навязчивое состояние». 1860 год — предполагает, что причиной навязчивых состояний является нарушение эмоций. Описываются отдельные симптомы обсессивного синдрома. 1866 год — впервые описаны навязчивые сомнения. 1868 год — В. Гризингер описал ещё один отдельный вариант обсессий — бесплодное мудрствование. 1877 год — указал, что обсессии всплывают при незатронутом в других отношениях интеллекте и не могут им быть изгнаны из сознания. Он предполагает, что в основе навязчивых состояний лежит расстройство мышления, что совпадает с принятым на данный момент взглядом на обсессии. 1885 год — (а в 1892 году — ) была описана ономатомания. 1890—1892 — впервые применил успешную психотерапию при обсессиях.
Классификация
Систематизировать обсессии довольно затруднительно. Против их классификации ввиду присутствия у одного больного чаще всего разных видов обсессий, нередко вместе с компульсиями и фобиями, выступали В. П. Осипов, , и . Однако более общепринятой всё же была попытка их классифицировать.
Обсессивные симптомы (с точки зрения физиологического принципа классификации психиатрических синдромов, основанного на рефлекторной дуге) относятся к расстройствам интрапсихической деятельности (то есть к нарушениям в центральной части психической деятельности). В свою очередь, среди расстройств интрапсихической деятельности, обсессии, вместе со сверхценными идеями и бредом, попадают в подгруппу расстройств мышления (ассоциативного процесса).
Обсессивный синдром относится к продуктивным (позитивным) синдромам. , как и французская школа психиатрии, относил его к первой, наиболее лёгкой группе. В отечественной психиатрии, согласно , этот синдром относится к 3-му из девяти продуктивных кругов поражения.
По К. Т. Ясперсу (1913) обсессии делятся на: Отвлечённые (не сопровождаемые изменённым аффектом): Бесплодное мудрствование; Навязчивый счёт — арифмомания; Навязчивые воспоминания (некоторые случаи); Разложение слов на слоги. Образные (сопутствует тягостный аффект тревоги или страха): Навязчивые сомнения; Навязчивые влечения; Навязчивые воспоминания; Овладевающие представления.
По Ли Бэру обсессии можно разделить на три основные группы: Неуместные агрессивные мысли; Неуместные мысли о половом влечении; Богохульственные религиозные мысли.
А. М. Свядощ, кроме принятой им классификации Ясперса в модификации Снежневского, разработал свою классификацию обсессий по патогенезу (1959): Элементарные — появляются сразу после сверхсильного раздражителя и этиология их для больного очевидна; сюда можно отнести, например, страх поезда после железнодорожной аварии, ятрогении; Криптогенные — этиология, а значит и механизм возникновения, неизвестны; однако, в отличие от диссоциативных расстройств, причина не забывается, а не принимается больным во внимание и может быть выявлена при каузальной психотерапии.
По А. Г. Иванову-Смоленскому, обсессии делятся на две нерезко различающиеся группы: Навязчивые явления возбуждения: в интеллектуальной сфере — навязчивые идеи, представления, воспоминания, желания, ассоциации, в эмоциональной сфере — чаще всего навязчивые опасения; Навязчивые задержки, болезненные торможения, мешающие производить произвольные движения или при определённых условиях. Впервые подобные явления описал ещё в 1905 году .
Эпидемиология Согласно Ли Бэру () обсессии наиболее характерны для обсессивно-компульсивного расстройства. Если бы люди с обсессиями из США собрались вместе, они могли бы создать город, четвёртый по величине в стране после Нью-Йорка, Лос-Анджелеса и Чикаго. Исследование 2007 утверждает, что 78 % пациентов с клинически установленным ОКР страдают от обсессий. Из 50 взрослых больных ОКР 10-20 % имеют непристойные обсессивные половые влечения. По другим данным 25 % из 293 пациентов с установленным первый раз ОКР имеют в истории болезни такие влечения. При неврозах обсессии третьи по частоте после депрессивного и ипохондрического синдромов.
Этиология На данный момент конкретный этиологический фактор обсессий неизвестен. Осложняет его поиск то, что они встречаются при разных психических расстройствах, этиология которых также точно не известна. Существует несколько обоснованных гипотез. Можно выделить 3 основные группы этиологических факторов: Биологические: Заболевания и функционально-анатомические особенности головного мозга; особенности функционирования вегетативной нервной системы; Нарушения в обмене нейромедиаторов — в первую очередь, серотонина и дофамина, а также — норадреналина и ГАМК; Генетические — повышенная генетическая конкордантность; Инфекционный фактор (теория PANDAS-синдрома). Психологические: Психоаналитическая теория; и его последователей; Конституционно-типологические — различные акцентуации личности или характера; Экзогенно-психотравмирующие — семейные, половые или производственные. Социологические (микро- и макросоциальные) и когнитивные теории (строгое религиозное воспитание, моделирование окружающей обстановки, неадекватный ответ на специфические ситуации).
Патогенез
Психологическая теория
Глубинная психология
Психоаналитическая теория
Работа «Заметки об одном случае невроза навязчивости» Зигмунда Фрейда (1907, опубликованная в 1909) — первый описанный им случай психоанализа пациента с неврозом навязчивых состояний. По Фрейду, много ассоциаций, связанных с сексуальными переживаниями, остаются в бессознательном. Связанные этими ассоциациями с сексуальностью психические травмы или сильные переживания могут оказаться вытесненными, но продолжить влиять на поведение и психическую жизнь человека. Неврозы и их симптоматика (в частности обсессии) рассматриваются в психоанализе как результат такого влияния. Пытаясь вернуться в сознание, вытесненный психосексуальный материал замещается обсессивной симптоматикой. Согласно Фрейду, для любых неврозов (в том числе с обсессивной симптоматикой) основное этиологическое значение имеет детство с его сексуальными комплексами (например «эдиповым комплексом»). Если путём психоанализа вернуть в сознание связь обсессивных симптомов с этими комплексами, то симптомы исчезнут.
Индивидуальная психология Ученик , основавший школу индивидуальной психологии, отрицал роль полового влечения, утверждая, что основа всех неврозов — конфликт между стремлением к могуществу и чувством неполноценности, то есть конфликт «Я» по Фрейду. По отечественному учёному в основе лежат нерешённые противоречия между личностью и действительностью.
Аналитическая психология По группы ассоциаций, связанных с общим аффектом, называются комплексами. Они могут влиять на психические процессы. Отдельное представление комплекса, проникнувшее в сознание, может стать обсессией. Связанное с комплексом, оно не вступит в связь с другими представлениями и не исчезнет с ними из сознания, оставшись глубже его порога.
Критика подхода При всей ценности данных гипотез, они описывают появление обсессий при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах — психогенных процессах, в то время, как только частично раскрывают суть эндогенных процессов, например, шизофрении, а также эпилепсии и энцефалита.
Теория и его последователей
По , невроз навязчивых состояний возникает у людей с разными типами высшей нервной деятельности, но чаще — мыслительного «истинно человеческого типа».
Павлов считал, что у навязчивостей механизм общий с бредом. В основе обоих лежит патологическая инертность возбуждения, образование изолированных «больших пунктов» очагов необычной инертности, усиленной концентрированности, чрезвычайной тоничности возбуждения с развитием отрицательной индукции. Инертный очаг возбуждения при навязчивости не подавляет возбуждение конкурирующих очагов, как при бреде. C инертностью связана невозможность волевого устранения обсессий, а также невозможность их подавить новым раздражителем, который оказывается слишком слабым для этого.
В дальнейшем предполагал, что суть патофизиологии нарушения не в инертном возбуждении, а в лабильности торможения. В основе навязчивых богохульных мыслей у религиозных людей и навязчивого влечения к контрастному действию лежит ультрапарадоксальная фаза торможения в очаге патологически инертного возбуждения. Так же считали его ученики и , несколько дополнив эти положения. Сохранность критики к навязчивостям сохраняется из-за маленькой, по сравнению с бредом, интенсивности патологического возбуждения и, следовательно, меньшей силой и распространённостью отрицательной индукции.
, ученик и сотрудник , утверждал, что обсессии — навязчивые идеи возбуждения.
объяснял навязчивые сомнения инертностью и торможения, и возбуждения. По его теории, одновременно существуют несколько конкурирующих пунктов возбуждения, то есть оспаривающие друг друга побуждения к действию. Развил эту теорию Жоузе де Кастро. установил у пациентов инертность возбуждения и лишь у незначительной части — инертность обоих процессов. , утверждает, что очаг патологически инертного возбуждения вызывает в коре головного мозга пациента и отрицательную индукцию и запредельное торможение.
, ученик , связывал кощунственные навязчивые мысли, контрастные влечения с ультрапарадоксальным торможением, когда возбуждаются центры, отвечающие за противоположные понятия. Он же считал, что навязчивые сомнения об удачно выполненных действиях связаны с наличием 2 пунктов возбуждения, и пункт сомнения, будучи «большим», подавляет «меньший» пункт, который отвечает за уверенность.
, и объясняли изменения характера, склонные для обсессий, ослаблением процессов в коре головного мозга и глубокой астенизацией ЦНС больных. В основе астении при обсессиях, имеющих место при неврозах, в структуре которых они возникают, являются дополнительные «срывы» высшей нервной деятельности. Эти срывы возникают при перенапряжении силы и подвижности нервных процессов. Это возникает не столько при экзогенной реакции, сколько из-за эндогенной борьбы динамической структуры личности и патодинамической структуры навязчивости. Этот процесс постоянной борьбы с обсессиями и ведёт к астении высших отделов мозга. Такие явления происходят при неврозах кроме психастении и являются временными, проходя с излечением. При психастении данные процессы не динамичны, они являются своеобразным «состоянием», «конституцией».
Теория и его последователей согласовывается с нейромедиаторной, однако первая описывает поражение мозга на организменном уровне, в то время как вторая — на субклеточном и молекулярном. Это естественно, если учесть, что в первой половине XX века данные о нейротрансмиттерах были очень скудными и касались в основном адреналина и ацетилхолина. Кроме того, она объясняет возникновение обсессий при начальной стадии шизофрении, осложняющихся бредом. И. П. Павлов расценивал этот симптом как свидетельство ультрапарадоксальной фазы торможения коры головного мозга. По Павлову в основе патогенеза шизофрении присутствует запредельное охранительное торможение:
«…хроническое гипнотическое состояние».