Метадоно́вая замести́тельная терапи́я или метадо́новая подде́рживающая терапи́я — паллиативная терапия наркомании, вызванной употреблением опиоидов (например, героина) путём регулярного назначения метадона взамен употребляемого наркоманом наркотика.
Заместительная терапия метадоном официально поддерживается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Управлением ООН по наркотикам и преступности (УНП ООН), Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и рассматривается этими международными организациями как один из наиболее эффективных методов лечения опиоидной зависимости, а также как метод снижения риска заражения ВИЧ-инфекциейЗаместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа. Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС , 2004 ISBN 9244591153.
Заместительная терапия метадоном проводится во всех странах Америки, Западной Европы, многих странах Восточной Европы и Прибалтики и в большинстве стран СНГ, кроме России и Туркменистана. На 2009 год в 106 странах мира, где проводятся программы заместительной терапии, в них участвовало более миллиона пациентов.
В России любое применение метадона запрещено законом в каких бы то ни было целях.
Смысл применения
Заместительная поддерживающая терапия метадоном прежде всего преследует цель социализации наркоманов, отмены у них внутривенного введения наркотиков. Терапия проводится строго под наблюдением лечащего врача и предполагает назначение других необходимых специалистов.
В программах метадоновой заместительной поддерживающей терапии, как правило, метадон используют в виде жидкой субстанции, смешанной с сиропом или водой, и принимается перорально, то есть без использования инъекционного оборудования: шприцов, игл и др., что, в свою очередь, снижает опасность передачи опасных инфекционных заболеваний: гепатита, ВИЧ и др.
Метадон выгоден по многим параметрам. Во-первых, у него низкая себестоимость. Во-вторых, несмотря на то, что метадон также является опиоидным наркотиком, у него существует так называемый порог плато, то есть его доза, в отличие от героина, не растёт в бесконечности. В-третьих, его действие длится от 12 до 24 часов, что выгодно выделяет его из группы остальных опиоидных препаратов. При назначении препарата примерно в течение недели врач регулирует ту дозу, при приёме которой пациент будет чувствовать себя достаточно комфортно.
Как и любое наркотическое вещество, запрещённое для личного использования, метадон в России присутствует на чёрном рынке (на улице). При уличном употреблении метадон вводится внутривенно для снятия состояния абстиненции. Но уличное бесконтрольное его употребление и отсутствие возможности «найти» чистый, без легко отделимых примесей препарат очень часто приводит к злоупотреблению, в результате чего появляются большие проблемы со здоровьем. Эти проблемы характерны практически для всех внутривенных наркотиков: главным образом это болезни кровеносной, кроветворной, сердечно-сосудистой систем. Инъекционное употребление каких бы то ни было веществ может привести к ВИЧ-инфекции, заражению гепатитом C и к поражению как поверхностных, так и, в отдельных случаях, глубоких вен и даже артерий.
История Метадон — исторически не первый наркотик, который назначался наркозависимым. Ещё задолго до начала метадоновой программы наркозависимым прописывали морфин и героин — в частности, в США с 1912 до 1923 года. В 1923 году Министерство здравоохранения в Англии создало комиссию, изучавшую ситуацию с немедицинским употреблением наркотиков; в её докладе, опубликованном в 1926 году, говорилось, что есть пациенты, которые способны вести нормальный образ жизни при условии приёма постоянных доз наркотика и что и они имеют право получать морфин и героин. До конца 1950-х годов наркозависимые в Англии получали героин и морфин для инъекционного употребления, назначавшиеся врачами общей практики. В СССР в 1920-е годы наркозависимые прикреплялись к аптекам, получая в них инъекционные опиаты по рецепту врачаАйзберг О. Заместительная терапия зависимости от опиоидов (обзор) .
В 1959 году канадский врач Р. Холлидей впервые применил для поддерживающей терапии метадон, в 1963 году его впервые применили в США для поддерживающей терапии В. Доул и М. Нисвандер. В 1967 году впервые в Европе метадон в качестве заместительной терапии применил шведский психиатр L. Gunne.
Первоначально, при первых обсуждениях использования метадона при терапии опиоидной зависимости, представители ВОЗ исходили из того, что метадон не является наркотическим веществом; впоследствии, уже в 1961 году, не подлежало сомнению, что он является таким же медицинским наркотическим препаратом, как морфин; соответственно, метадон был включён в Перечень № 1 Списка наркотических средств Единой конвенции о наркотических средствах ООН.Бабаян Э. А. «О применении метадона» Применение метадона первоначально вызывало критику со стороны врачей, других специалистов и общественности стран, где была внедрена метадоновая программаНадеждин А. В. «К вопросу о „заместительной терапии“ у больных героиновой наркоманией» . (НИИ наркологии Минздрава России).
По данным ежегодных отчётов EMCDDA (Европейский мониторинговый центр по наркотикам и наркотической зависимости)Publication search result // EMCDDA за 2005—2009 гг., заместительная поддерживающая терапия с использованием опиатных агонистов (метадон и бупренорфин) являлась наиболее распространенным методом оказания медикаментозной помощи при опийной зависимости.
С 1993 по 2009 год произошло более чем семикратное увеличение численности пациентов, принимающих заместительную поддерживающую терапию. Если в 1993 году их насчитывалось около 73 000, то в 2009 году, по данным EMCDDAPublication search result // EMCDDA, более 500 000 пациентов в странах Евросоюза и Норвегии принимали заместительную поддерживающую терапию.
В период с 2007 по 2009 годы в большинстве стран продолжался рост количества пациентов, принимающих заместительную поддерживающую терапию. В этих странах отмечалась стабильная ситуация с данным видом терапии. Наибольший рост количества пациентов заместительной поддерживающей терапии был отмечен в Чехии — 42 %, а также прирост более 10 % наблюдался в Польше (26 %), Финляндии (25 %), Эстонии (20 %), Швеции (19 %), Норвегии (15 %), а также Венгрии и Австрии (11 %).
По мнению российских критиков метадоновой заместительной терапии, в последнее время популярность метадоновых программ в зарубежных странах существенно снижается. Российские критики отмечают, что в тех странах, где были внедрены метадоновые программы, они после периода чрезмерно оптимистичного к ним отношения стали вызывать всё бо́льшую критику со стороны и врачей, и общественности, и что причинами отказа от широкого применения метадона стала относительно высокая его токсичность, приводящая к опасным осложнениям со стороны внутренних органов, и низкая скорость его выведения из организма, приводящая к частым передозировкам.
В ответ на это сторонник заместительной терапии известный психиатр и нарколог В. Д. Менделевич возражает, что мнение, будто во всём мире отказываются от методик заместительной терапии, ошибочно: напротив, отмечался рост количества пациентов, вовлечённых в программы заместительной терапии, во многом за счёт участия в заместительной терапии бупренорфином и героином, что можно рассматривать как новый этап развития программы заместительной терапии, а не отказ от неё.
Юридический статус Управление ООН по наркотикам и преступности официально заявляло, что использование заместительной поддерживающей терапии метадоном не является нарушением конвенций 1961 и 1971 годов. В Российской Федерации метадон внесен в «Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (список I)».
Применение заместительной поддерживающей терапии метадоном в Российской Федерации также запрещено федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах».
Специальный докладчик Совета по правам человека ООН по пыткам Х. Мендес в своем докладе 2013 года дает оценку, что отказ в заместительной терапии может нарушать право на свободу от пыток.A/HRC/22/53 § 73
Метадоновая терапия в России Какое-то время метадон как заместитель героина применялся и в России (в 90-е годы XX века), но после занесения препарата в список «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации и запрещения его оборота» перестал использоваться. Причинами этому стали практически настолько же быстрое развитие привыкания к препарату, а также употребление его не по назначению с целью получить наркотическое удовольствие.
Поскольку Федеральным законом № 3 от 08.01.98 «О наркотических средствах и психотропных веществах» лечение наркомании наркотическими средствами запрещается (ст. 31, п. 6), метадон на территории России вообще не может быть использован в лечебной практике.
Э. А. Бабаян считал заместительную терапию маскированной легализацией наркотиковБабаян Э. А. Легализация наркотических средств и международное право (междисциплинарный подход). — Журнал «Вопросы наркологии» № 2. — 1992. — С.58-67.
В апреле 2014 года после Аннексии Крыма Россией более 800 лиц, проходивших заместительную терапию, перестали получать метадон из-за запрета заместительной терапии в России. Все имевшиеся запасы метадона были изъяты и уничтоженыPeter Walker (4 April 2014). «Crimea: no more McDonald’s or methadone after annexation ». The Guardian.. Руководитель Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Виктор Иванов раскритиковал существовавшие методы лечения и заявил, что за 3 года на полуострове умерли 200 пациентов, получавших заместительную терапию.
20 января 2015 года Мишель Казачкин, специальный посланник Генсека ООН Пан Ги Муна по СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии, представил данные, согласно которым «от 80 до 100» из 805 живших в Крыму героиновых наркоманов, которые до аннексии подвергались заместительной терапии, уже умерли. Основными причинами смертей были названы суицид и передозировкаООН: В Крыму после аннексии возросли смертность наркоманов и заражение СПИДом. В ответ на это официальный представитель Минздрава России Олег Салагай заявил, что «с 18 марта по 31 декабря 2014 года в республике Крым умерло три человека, ранее участвовавших в программе заместительной поддерживающей терапии, в Севастополе — четыре человека», а «в 2012 году в Крыму умерло 18 клиентов программ заместительной поддерживающей терапии, в 2013 году — 14. В Севастополе в 2012 году умерло шесть клиентов программ заместительной поддерживающей терапии, в 2013 году — два. Таким образом, по итогам 2014 года смертность среди бывших участников программ заместительной поддерживающей терапии не только не повысилась, но и снизилась».
Позиция Европейского суда по правам человека 26 ноября 2019 года Европейский суд по правам человека огласил свое решение по поводу жалобы Алексея Курманаевского, Ирины Абдюшевой и Ивана Аношкина, которые (в 2010, 2011 и 2013 годах соответственно) заявили, что имеющееся в России лечение наркозависимых людей им не помогает и попросили попробовать применить заместительную терапию. Заместительная терапия подразумевает лечение с помощью заменителей наркотиков — препаратов, содержащих опиоиды (метадон и другие). Формально они подали жалобы на запрет в России терапии с использованием метадона и бупренорфина для лечения наркозависимости. В постановлении ЕСПЧ говорится, что, поскольку заявители не жаловались на применение к ним физического насилия, а также на отсутствие в России любой формы реабилитации наркозависимых, российские власти своими действиями не нарушили их прав (в частности, гарантированную статьёй 3 Конвенции о правах человека защиту от пыток).