Пиелонефри́т ( — корыто, лохань; — почка) — неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением канальцевой системы почки, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани). На основании пункционной и эксцизионной биопсии почечной ткани выявляются три основных варианта течения заболевания: острый; хронический; хронический с обострением.
Пиели́т — изолированное воспаление почечной лоханки.
Распространённость Пиелонефрит — наиболее частое заболевание почек во всех возрастных группах. Заболевание выявляется в 8—20 % вскрытий. Девочки и женщины молодого и среднего возраста болеют в 6 раз чаще мальчиков и мужчин.
Классификация
По количеству поражённых почек Односторонний Двусторонний
По условиям возникновения Первичный Вторичный
По характеру течения Острый Хронический Рецидивирующий
По пути проникновения инфекционного агента Нисходящий (чаще) агент попадает в почку через кровь Восходящий (реже)
По состоянию проходимости мочевыводящих путей Не обструктивный Обструктивный
Формы острого пиелонефрита Серозный (встречается чаще) Гнойный
Варианты течения хронического пиелонефрита латентная гипертензивная анемичная азотемичная бессимптомная ремиссия
По морфологическим показателям (пиелонефрит детского возраста) Классификация составлена с учётом разработок В. В. Серова и Т. Н. Ганзен с незначительными терминологическими изменениями
I. Острый (фазы): серозный; гнойный: очаговый инфильтративный; диффузный инфильтративный; Диффузный с абсцессами; с мезенхимальной реакцией. II. Хронический (формы): минимальные изменения; интерстициально-клеточный: инфильтративный; склерозирующий; интерстициально-тубулярный (крупноочаговый склероз, дистрофия и атрофия эпителия канальцев); интерстициально-васкулярный; смешанный (интерстициально-тубулярно-васкулярный); склерозирующий со сморщиванием почки. III. Хронический с обострением (черты I и II).
Исходы острого пиелонефрита Выздоровление Хронизация процесса
Исходы хронического пиелонефрита Вторичное сморщивание почки (есть непосредственное заболевание почек, которое привело к сморщиванию почек) Пионефроз (скопление гноя в почке, посредством обструкции(камень в почке)
Осложнения Острая почечная недостаточность (ОПН) Хроническая почечная недостаточность (ХПН) Некротический папиллит Паранефрит (воспаление около почечной жировой ткани) Уросепсис (сепсис на фоне заболевания почек)
Редкие формы пиелонефрита Эмфизематозный пиелонефрит Ксантогранулёматозный пиелонефрит
Острый пиелонефрит
Этиология и патогенез Наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспалительный процесс в почке, являются кишечная палочка (Escherichia coli), протеи (Proteus), энтерококки (Enterococcus), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). Проникновение возбудителя в почку при остром пиелонефрите чаще происходит гематогенным путём из любого очага инфекции в организме вследствие развития бактериемии. Реже инфекция в почку проникает уриногенным путём из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита с последующим развитием т. н. восходящего пиелонефрита) или по просвету мочеточника вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Патологическая анатомия Инфекция, проникнув в почку или лоханку гематогенным или уриногенным путём, вторгается в интерстициальную ткань почки и клетчатку почечного синуса.
Гематогенный пиелонефрит При гематогенном пиелонефрите (инфекция попадает через кровь) воспалительные очаги расположены преимущественно в корковом веществе, вокруг внутридольковых сосудов. Воспалительный процесс, захватывая интерстициальную ткань, повреждает главным образом тубулярную систему(канальцы). При уриногенном, восходящем пиелонефрите инфекция поражает почку отдельными очагами, веерообразно, в виде клиньев, простирающихся от лоханки до поверхности почки. Между этими очагами воспаления и последующего фиброза расположены участки нормальной почечной ткани. При двустороннем пиелонефрите патологический процесс в почках распространяется неравномерно, асимметрично в противоположность гломерулонефриту и нефросклерозу.
Острый пиелонефрит Пиелонефрит, являясь вначале очаговым процессом, с каждой новой атакой принимает диффузный характер. Интерстициальная ткань играет весьма важную физиологическую роль в межклеточном обмене веществ. После исчезновения воспалительных инфильтратов в ней не происходит истинного восстановления промежуточной ткани; на месте погибших элементов почечной паренхимы развивается рубцовая ткань. Первичный и вторичный острый пиелонефрит могут протекать вначале в виде серозного, затем гнойного интерстициального воспаления. С учётом этого принято пользоваться терминами «острый серозный пиелонефрит» и «острый гнойный пиелонефрит». В то время как острый серозный пиелонефрит наблюдается в 64 %, острый гнойный — только у 36 % больных острым пиелонефритом. В стадии острого серозного воспаления почка увеличена, напряжена. Паранефральная клетчатка значительно отёчна. Микроскопически в межуточной ткани обнаруживаются многочисленные периваскулярные инфильтраты. Под влиянием соответствующего лечения эта стадия претерпевает обратное развитие, но серозный острый пиелонефрит может перейти и в стадию гнойного воспаления.
Острый гнойный пиелонефрит встречается в виде апостематозного нефрита, абсцесса и карбункула почки. Апостематозный нефрит — это метастатический нагноительный процесс, одна из последующих стадий острого пиелонефрита. При этом корковое вещество почки как на поверхности, так и на разрезе усеяно мелкими гнойниками, имеющими вид бисера.
Апостематозный нефрит При апостематозном нефрите почка увеличена, серо-вишнёвого цвета. Околопочечная клетчатка резко отёчна. После снятия фиброзной капсулы видны множественные мелкие (размером от булавочной головки до горошины) абсцессы, расположенные одиночно или группами. На разрезе почки мелкие абсцессы часто находят и в мозговом веществе. Микроскопически в интерстициальной ткани выявляются множественные очаги гнойного воспаления. В окружности мальпигиевых клубочков видны скопления мелкоклеточных инфильтратов с очагами некроза. Мочевые канальцы сдавлены инфильтратами, которые расположены как в межуточной ткани, так и в периваскулярных пространствах.
Апостематозный нефрит в 23 % случаев сочетается с карбункулом почки. Эти два вида гнойного поражения почки представляют собой единый патологический процесс, проявляющийся лишь в разной последовательности и интенсивности своего развития. Если для апостематозного нефрита характерны множественные мелкие абсцессы, то для карбункула почки — локализованный нагноительный очаг, отличающийся опухолевидным прогрессирующим ростом воспалительной инфильтрации без наклонности к большому абсцедированию. По внешнему виду такой процесс в почке весьма напоминает карбункул кожи. Это обстоятельство и дало основание Israel в 1891 г. назвать данное заболевание карбункулом почки.
Размеры карбункула колеблются от 0,3 до 2 см, редко больше. Карбункул бывает одиночным и множественным, в 25 % случаев сочетается с апостематозным нефритом. Обычно гнойный процесс поражает одну почку, редко — обе (5 %). При благоприятном течении острого гнойного пиелонефрита происходят рассасывание инфильтратов и разрастание на их месте соединительной ткани. Замещение гнойных очагов соединительной тканью ведёт к образованию на поверхности почки рубцовых втяжений вначале тёмно-красного, а затем бело-серого цвета. На разрезе почки эти рубцы имеют форму клина, доходящего до лоханки. Итак, при остром пиелонефрите воспалительный процесс вначале локализуется в межуточной ткани, а затем в него вовлекаются канальцы и в последнюю очередь клубочки. При переходе процесса в хроническую стадию возникают продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол. Склероз артериол служит одной из причин дальнейшей атрофии почки.
Пиелонефритическое сморщивание почки вследствие атрофии её паренхимы может быть столь значительным, что почка имеет массу всего 30—50 г. У детей, особенно младшего возраста, пиелонефрит отличается чрезвычайной активностью и сопровождается гибелью паренхимы почки на обширных участках.
Клиническая картина Местная симптоматика:
Боли в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть низкой или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием т. н. калькулёзного пиелонефрита). Дизурические явления для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, привёдших к развитию восходящего пиелонефрита.
Общая симптоматика характеризуется развитием интоксикационного синдрома:
лихорадка до 38—40 °C; ознобы; общая слабость; снижение аппетита; тошнота, иногда рвота.
Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие т. н. абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе).
У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики.
Диагностика
Лабораторные методы исследования
Анализ крови Общий анализ крови. Общевоспалительные изменения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Биохимический анализ крови. Возможно увеличение трансаминаз, гипергаммаглобулинемия, при развитии явлений почечной недостаточности — повышение цифр мочевины, креатинина.
Анализ мочи Общий анализ мочи. Основной признак — лейкоцитурия — может отсутствовать при гематогенном пиелонефрите в первые 2—4 дня, когда воспалительный процесс локализуется преимущественно в корковом слое паренхимы почки, а также при обструкции мочевыводящих путей на стороне поражения; эритроцитурия при пиелонефрите может наблюдаться при наличии конкремента, вследствие некротического папиллита, повреждения форникального аппарата, при наличии явлений острого (геморрагического) цистита, послужившего причиной развития пиелонефрита. Бактериологическое исследование мочи используется для точного определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Окраска мочи по Граму является важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре. При подозрении на бактериемию (при высокой лихорадке, ознобах), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови.
Инструментальные методы исследования