Гиперпролактинемия — состояние, при котором повышен уровень гормона пролактина в крови.
Причины, приводящие к повышению уровня пролактина, подразделяют на физиологические, патологические и фармакологические. Физиологическая гиперпролактинемия не связана с заболеваниями. Концентрация пролактина может увеличиваться во время глубокого сна, сильной физической нагрузки, кормления грудью, при беременности, половом акте, стрессе и др. Патологическую гиперпролактинемию классифицируют на органическую и функциональную. Органическая гиперпролактинемия вызывается главным образом опухолями гипофиза или гипоталамуса. Функциональная гиперпролактинемия обычно является следствием каких-либо других заболеваний, например гипотиреоза, цирроза печени, хронической почечной недостаточности, синдрома поликистозных яичников. К гиперпролактинемии может привести также повышение концентрации эстрогенов в плазме крови, поскольку синтез и секреция пролактина непосредственно стимулируется именно эстрогенами. К фармакологическим средствам, вызывающим гиперпролактинемию, относятся нейролептики, противорвотные, антигистаминные препараты, эстрогены и некоторые другие лекарства.
Гиперпролактинемия может возникать также вследствие каких-либо операций на грудной клетке, частых выскабливаний матки, абортов.
Кроме того, выделяют идиопатическую форму гиперпролактинемии, при которой повышается функция гипофизарных клеток, а количество их почти не изменяется. Причины идиопатической гиперпролактинемии пока неизвестны.
Причины Физиологические
У человека секреция пролактина имеет пульсирующий характер: выявлены отчётливые изменения секреции этого гормона в течение дня, которые не контролируются циркадным ритмом. Постоянное повышение концентрации пролактина отмечается во время сна, независимо от того, происходит ли это днём или ночью. Концентрация в крови возрастает через 60—90 минут после засыпания и не связана с той или иной стадией сна. После пробуждения концентрации пролактина резко уменьшаются, достигают наименьших значений в поздние утренние часы и имеют тенденцию увеличиваться после полудня. Колебания пролактина в течение дня в нестрессовых состояниях чаще всего находятся в пределах нормального диапазона.
При беременности повышенная секреция пролактина в гипофизе выявляется на 5—7-й неделе эмбрионального развития. С 20-й недели беременности содержание пролактина прогрессивно увеличивается. После родов концентрация пролактина в крови снижается и к 4—6-й неделе достигает нормальных значений. В период беременности и у кормящей матери отмечается повышение концентрации пролактина до 200—320 нг/мл.
Хотя пролактин часто называют стрессовым гормоном, непосредственное воздействие психологического или нервно-психического стресса на уровень этого гормона не доказано. Концентрация пролактина увеличивается во время стресса, если он сопровождается такими состояниями, как гипотония, обморок, которые предположительно и ответственны за повышение секреции пролактина в этих случаях.
Уровень пролактина повышается также во время физической нагрузки, полового акта (у женщин), во второй фазе менструального цикла, во время кормления грудью (акта сосания), раздражения соска молочной железы, после приёма белковой пищи, при медицинских манипуляциях и хирургических вмешательствах, гипогликемии, у новорождённых в первую неделю жизни. У женщин до менопаузы концентрация пролактина в крови выше, чем у мужчин или у женщин после менопаузы.
Патологические
Заболевания гипоталамусаОпухоли (краниофарингиома, герминома, гамартома, глиома, опухоль III желудочка мозга, метастазы)Инфильтративные заболевания (гистиоцитоз X, саркоидоз, туберкулёз)Псевдоопухоль мозгаАртериовенозные порокиОблучение гипоталамической областиПовреждение ножки гипофиза (синдром перерезки ножки гипофиза)Заболевания гипофизаПролактиномаСмешанная аденома (СТГ-, пролактин-секретирующая) Аденомы гипофиза (СТГ-, или АКТГ-, или ТТГ-, или гонадотропин-секретирующая, клинически гормонально-неактивная аденома)Синдром «пустого» турецкого седлаКраниофарингиомаИнтраселлярная кистаКиста кармана РаткеИнтраселлярная герминомаИнтраселлярная менингиомаДругие заболеванияПервичный гипотиреозСиндром поликистозных яичниковХронический простатитХроническая почечная недостаточностьСистемная красная волчанкаЦирроз печениНедостаточность коры надпочечниковВрождённая дисфункция коры надпочечниковОпухоли, продуцирующие эстрогеныПовреждения грудной клетки: herpes zoster и пр.Эктопированная секреция гормонов (апудомами, лимфоцитами, эндометрием)Идиопатическая гиперпролактинемия Пролактин-секретирующие аденомы гипофиза называются пролактиномами. Пролактиномы являются наиболее распространёнными опухолями гипофиза. В зависимости от размера выделяют микропролактиномы (<10 мм в диаметре) и макропролактиномы (>10 мм в диаметре). Как правило, пролактиномы представляют собой доброкачественные образования. В подавляющем большинстве случаев они не увеличиваются в размерах даже при отсутствии патогенетического лечения.
Обычно уровни пролактина при этом заболевании чрезвычайно высоки и могут достигать более чем >200 нг/мл, 4000 , в среднем — в пределах от 40 до 250 нг/мл (800—5000 мЕд/л). Микроаденомы часто (в 25%) встречаются в популяции, хотя и не всегда вызывают повышение пролактина. Распространённость макропролактинемии в популяции составляет, по данным различных авторов, от 0,1% до 30%.
Если опухоль (или другое объёмное образование) не является пролактинсекретирующей, в некоторых случаях она может приводить к вторичной гиперпролактинемии вследствие снижения продукции дофамина в гипоталамусе либо сдавления ножки гипофиза и нарушения транспорта дофамина, так как дофамин регулирует секрецию пролактина гипофизом.
Фармакологические средства, приводящие к гиперпролактинемии
Фармакологическая группаПрепаратыИнгибиторы рецепторов дофаминаНейролептики из групп фенотиазина (терален, тизерцин, неулептил, мажептил, сонапакс, аминазин, трифтазин), бутирофенона (бенперидол, дроперидол, галоперидол), тиоксантена (хлорпротиксен, флюанксол, клопиксол), бензамидов (сульпирид, амисульприд), дифенил бутилпиперидина (пимозид)Противорвотные средства (домперидон, метоклопрамид)Исчерпывающие запасы дофаминаРезерпинИнгибиторы синтеза дофаминаМетилдопа, карбидопа, бенсеразидТормозящие метаболизм дофамина и его секрецию в срединном возвышенииОпиаты (морфин, героин), кокаинАнтагонисты гистаминовых H2-рецепторовЦиметидин, ранитидин, фамотидинТрициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминооксидазы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонинаАмитриптилин, анафранил, доксепин, имипрамин, моклобемид, флуоксетин, пароксетинЭстрогеныГормональные контрацептивыСтимуляторы серотонинергической системыАмфетамины, галлюциногеныАнтагонисты кальцияВерапамил Поскольку нейротрансмиттер дофамин ингибирует (снижает) секрецию пролактина, все лекарственные средства, уменьшающие центральную дофаминовую нейропередачу, блокируя дофаминовые рецепторы (например, нейролептики), или исчерпывая центральные катехоламиновые запасы (например, резерпин), или влияя на остановку синтеза дофамина (например, метилдопа, ингибиторы декарбоксилазы), вызывают гиперпролактинемию.
Приём нейролептиков (антипсихотиков) является наиболее частой причиной фармакологической гиперпролактинемии. Любые антипсихотики могут вызывать гиперпролактинемию, но чаще всего её вызывают типичные антипсихотики (антипсихотики первого поколения — аминазин, трифтазин, галоперидол, клопиксол и др.), а также относящиеся к группе атипичных антипсихотиков амисульприд, рисперидон, палиперидон и зотепин. При терапии рисперидоном, амисульпридом и сульпиридом могут наблюдаться показатели пролактина, в десятки раз превышающие нормативные. Фенотиазины приводят к повышению пролактина у мужчин в среднем в 3,2 раза, у женщин — в 3,8 раза по сравнению с исходным уровнем, а при терапии тиоридазином (сонапаксом) наблюдается изменение уровня пролактина вплоть до 5-кратного повышения.
Эстрогены усиливают как синтез, так и секрецию пролактина, причём в зависимости от дозы. Воздействие эстрогенов на уровень пролактина обусловлено как прямым стимулирующим действием на лактотрофы (клетки, синтезирующие и секретирующие этот гормон), так и способностью эстрогенов снижать уровень дофамина и благодаря этому опосредованно воздействовать на секрецию пролактина.
H2-антагонисты, например циметидин, стимулируют секрецию пролактина только тогда, когда назначаются в больших парентеральных дозировках, что, вероятно, отражает недостаточную способность этих препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер. Механизм воздействия этих препаратов на секрецию пролактина тоже может быть опосредован их влиянием на уровень дофамина в гипоталамусе.
Клинические проявления Клинические проявления гиперпролактинемии широко варьируются от случая к случаю. Возможно как отсутствие клинических нарушений, когда гиперпролактинемия выявляется случайно, так и наличие тех или иных симптомов, включающих в себя репродуктивные, сексуальные, метаболические и эмоционально-личностные нарушения, а при макропролактиноме — признаки наличия объёмного процесса в гипоталамо-гипофизарной области.
Репродуктивные и сексуальные нарушения у женщин. Классический вариант клинической картины гиперпролактинемии представляет собой сочетание аменореи с галактореей и бесплодием у молодых женщин, хотя аменорея может возникать и без галактореи, как и галакторея — без аменореи.
У женщин с гиперпролактинемией наблюдаются нарушения менструального цикла, которые могут проявляться аменореей (отсутствие менструации 6 мес. и более), олигоменореей (скудные менструации 1 раз в 2—3 мес.), опсоменореей (запаздывающие менструации с удлиненным интервалом 5—8 нед.), ановуляторными циклами (менструальные циклы без овуляции и образования жёлтого тела), менометроррагией (обильными менструациями), укорочением лютеиновой фазы и бесплодием. По некоторым данным, гиперпролактинемия служит причиной 1/3 случаев женского бесплодия. Гиперпролактинемия выявляется у 15—20% женщин с вторичной аменореей или олигоменореей; приблизительно у 30% из них отмечаются галакторея или бесплодие, у 70% — сочетание галактореи и бесплодия. У некоторых женщин с гиперпролактинемией менструальный цикл не нарушен.
У 30—80% женщин с гиперпролактинемией выявляется галакторея. Её степень варьирует от обильной, спонтанной до единичных капель при сильном надавливании. Цвет отделяемого — белый, желтоватый, опалесцирующий; возможно и наличие серозного отделяемого.
Другие клинические симптомы гиперпролактинемии у женщин могут включать в себя снижение либидо, утрату смазки влагалища, диспареунию, отсутствие оргазма, фригидность, атрофические изменения уретры и слизистой влагалища, вирилизацию, гирсутизм и акне, себорею волосистой части головы, поредение волос, гиперсаливацию. Возможны и такие последствия гиперпролактинемии, как развитие гипоплазии матки, изменения молочных желез, фиброзно-кистозная мастопатия, злокачественная опухоль молочной железы, онкологические заболевания яичников. У беременных женщин нейролептическая гиперпролактинемия обусловливает повышенный риск потери беременности как на ранних, так и на поздних сроках и замедление внутриутробного роста плода.
Во многих случаях имеет место не постоянное, а так называемое латентное, скрытое повышение уровня пролактина, которое происходит обычно в ночное время или кратковременно, в связи с чем не обнаруживается при стандартном гормональном обследовании. Такие нерегулярные всплески секреции гормона зачастую вызывают в молочных железах нагрубание, отёк (мастодинию), болезненность (масталгию).