Экстренная контрацепция (от и ) — метод предотвращения нежелательной беременности, применяемый после совершения незащищенного полового акта, при неэффективном применении методов постоянной контрацепции (разрыв или сползание презерватива, пропуск двух и более таблеток комбинированных оральных контрацептивов, ошибка календарного метода и так далее), а также в случаях сексуального насилия. Суть экстренной контрацепции заключается в приеме лекарственных препаратов, специально для этого разработанных, в установленный срок (не позднее 72 часов после незащищенного полового акта), либо установке внутриматочной спирали не позднее 120 часов после незащищённого полового акта. Согласно рекомендациям ВОЗ, экстренная контрацепция не должна быть регулярным методом контрацепцииВОЗ. Экстренная контрацепция. Информационный бюллетень № 244 , июль 2012 г.. На сегодняшний день возможности экстренной контрацепции включают различные виды таблетированных препаратов, а также медьсодержащие внутриматочные устройства.
Статистика сохранения незапланированной беременности Незапланированная беременность — весьма распространённая ситуация во всём мире. Согласно одним из последних данных, только около 65,7 % беременностей являются запланированными. Чаще всего незапланированная беременность заканчивается её прерыванием. Согласно данным одного из исследований, проведенных в Шотландии (Великобритания) на базе эдинбургского госпиталя, которое заключалось в анкетировании более 3500 беременных женщин, как посещавших гинекологическое отделение с целью наблюдения течения беременности, так и тех, кто обратился за абортом, было выявлено, что 89,7 % беременных, решивших сделать аборт, назвали свою беременность незапланированной и только 8,6 % беременных, решивших сохранить беременность назвали её незапланированной.«Lancet. 2006 Nov 18;368(9549):1782-7. Unintended pregnancy and use of emergency contraception among a large cohort of women attending for antenatal care or abortion in Scotland. Lakha F, Glasier A. /»
Также исследователи в ходе опроса беременных женщин, выявили, что среди обратившихся за абортом, 11,8 % забеременели в результате неудачного применения экстренных контрацептивов, а среди тех, кто решил сохранить беременность, только 1 % забеременел в результате не сработавших экстренных контрацептивов.
Анализируя данные шотландского исследования, можно сделать вывод, что в случае, если после принятия экстренного контрацептива беременность всё-таки наступит, почти в двенадцать раз выше вероятность того, что эта беременность будет прервана, нежели сохранена. Не более 1 % беременностей, наступивших в результате неэффективности экстренных контрацептивов, будут сохранены, следовательно, 99 % будут прерваны.
Учитывая вышеописанное, становится очевидным, что в случае риска возникновения незапланированной беременности в результате незащищённого секса, необходимо как можно скорее принять меры по экстренной контрацепции, а также то, что при выборе метода экстренной контрацепции его эффективность в предупреждении незапланированной беременности является одним из важнейших параметров.
Методы экстренной контрацепции Таблетированные препараты Левоноргестрел Торговые названия на территории РФ: Эскапел, Постинор (Gedeon Richter, Венгрия), МОДЭЛЛЬ 911 (Teva, Израиль), Эскинор Ф (FAMY CARE, Индия); в США — Plan B и PlanB One-Step (TEVA), в Европе — Norlevo, Levonelle, Эскапел (Венгрия), Постинор (Венгрия) и другие.
Является одним из двух таблетированных препаратов, рекомендованных в настоящее время ВОЗ, в большинстве стран отпускается без рецепта, представляет собой синтетический гестаген, фармакологически в два раза более активный изомер норгестрела.
Норгестрел — один из гестагенов (прогестагенов), естественных женских половых гормонов. В наибольшем количестве гестагены вырабатываются в яичниках во второй фазе менструального цикла (лютеиновая фаза). Они отвечают за подготовку половых путей к внедрению оплодотворённой яйцеклетки. В норме после овуляции гестагены, продуцируемые жёлтым телом (жёлтое тело беременности, corpus luteum), блокируют гормоны гипофиза — ФСГ и, в меньшей степени, ЛГ, таким образом отодвигая начало нового цикла созревания яйцеклеток. Способность гестагенов влиять на выброс ФСГ и ЛГ — важный механизм контрацептивного действия их синтетических аналогов.
Левоноргестрел способен связываться с рецепторами прогестагенов активнее, чем природные гормоны. Ранее основным и почти единственным механизмом действия левоноргестрела при экстренной контрацепции считалось подавление пикового выброса ФСГ и ЛГ клетками гипофиза, что приводит к предотвращению или задержке овуляции. Этим объяснялся ограниченный эффект от приёма таблетки во второй фазе цикла, уже после прошедшей овуляции. Проводились работы по оценке эффективности препарата в зависимости от размера доминирующего фолликула[Contraception. 2004 Dec;70(6):442-50. Pituitary-ovarian function following the standard levonorgestrel emergency contraceptive dose or a single 0.75-mg dose given on the days preceding ovulation. Croxatto HB, Brache V, Pavez M, Cochon L, Forcelledo ML, Alvarez F, Massai R, Faundes A, Salvatierra AM.Source Instituto Chileno de Medicina Reproductiva, J. V. Lastarria 29, Department 101, Santiago, Chile]model to assess sources of variation in follicular growth close to the time of ovulation in women with normal fertility: a multicenter observational study Rafael T Mikolajczyk1*, Joseph B Stanford2 and René Ecochard. Reproductive Biology and Endocrinology 2008, 6:61 doi:10.1186/1477-7827-6-61.
В 2016 году международным коллективом авторов из США и Европы был проведён систематический обзор современных исследований, касающихся влияния левоноргестрела на процессы, протекающие в половых путях женщины после овуляции и оплодотворенияPeck R, Rella W, Tudela J, Aznar J, Mozzanega B. Does levonorgestrel emergency contraceptive have a post-fertilization effect? A review of its mechanism of action . The Linacre Quarterly. 2016;83(1):35-51. doi:10.1179/2050854915Y.0000000011. Оказалось, что левоноргестрел продолжает действовать и после выхода яйцеклетки из созревшего фолликула, например, подавляя выработку прогестерона жёлтым телом и ЛГ — гипофизом, укорачивая лютеиновую фазу цикла и замедляя подготовку эндометрия к имплантации. Возможно, описанные механизмы обеспечивают ещё один — отсроченный, — контрацептивный эффект препарата даже при приёме в качестве экстренного средства. Также в небольшой степени левоноргестрел может способствовать увеличению вязкости цервикальной слизи, что препятствует продвижению сперматозоидов и их соединению с яйцеклеткой.
Таблетка может быть принята в течение 72 часов после незащищённого полового акта, для большей надёжности рекомендуется принимать препарат в течение первых 12 часов. Препарат доступен в двух режимах приёма: одна таблетка 1,5 мг однократно или две таблетки по 0,75 мг, принимаемых однократно или с интервалом в 12 часов.
Улипристала ацетат (30 мг) Торговые названия в США — ella, Watson Pharma Inc., в Европе — ella® One, (LaboratoireHRAPharma, Франция). Препарат отпускается по рецепту, в России не зарегистрирован.
Механизм действия улипристала связан с прямым действием на эндометрий и селективной модуляцией прогестероновых рецепторов, то есть, в отличие от левоноргестрела улипристал оказывает антипрогестиновое действие. В результате в клетках эндометрия не происходит комплекса необходимых изменений для имплантации оплодотворённой яйцеклетки, и беременность не наступает.
Комбинированные оральные контрацептивы Альтернативным вариантом экстренной контрацепции может служить применение нескольких таблеток комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в большей, чем обычно, дозе в два приёма с перерывом в 12 часов (от двух до четырёх таблеток за раз, в зависимости от содержания эстрогенного компонента), чтобы суммарно получить 200 мкг этинилэстрадиола и 1,5 мг левоноргестрела (метод Юзпе). Также их называют «посткоитальными оральными контрацептивами». Метод Юзпе сохраняет эффективность в течение 72 часов после незащищённого полового акта, подобное применение КОК вне инструкции было одобрено Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA, US FDA) ещё в 1997 году для определённых комбинаций гормональных препаратов, содержащих в составе левоноргестрел. Основными побочными эффектами, ограничивающими приём высоких доз КОК, были тошнота и рвота. В настоящее время, в связи с появлением более эффективной и безопасной таблетки, содержащей только левоноргестрел, метод Юзпе, широко применявшийся в 1970—1990-х годах, утратил свою актуальность[Trussell, James; Raymond, Elizabeth G.; Cleland, Kelly (February 2014). «Emergency contraception: a last chance to prevent unintended pregnancy» (PDF). Princeton: Office of Population Research at Princeton University, Association of Reproductive Health Professionals. Retrieved March 25, 2014]. Метод Юзпе используют лишь по рекомендации врача.
Мифепристон Торговые названия препаратов содержащих мифепристон 10 мг — Агеста (Россия), Гинепристон (Россия), Женале (Россия).
Антипрогестин, синтетический стероид. Механизм действия препарата связан с блокадой рецепторов прогестерона; также мифепристон может конкурентно связываться с рецепторами глюкокортикоидов, что ограничивает его применение у лиц с нарушениями функции надпочечников. Проведённые исследования показали, что эффект мифепристона прямо зависит от дозы. В качестве средства ЭК было предложено использовать таблетку в 10 мг, однократно. При приёме с целью ЭК в первой фазе менструального цикла мифепристон блокирует созревание фолликула и нарушает работу яичника, тем самым способствуя более позднему наступлению овуляции, а в некоторых случаях — задержке следующего менструального цикла. У такого действия есть и обратная сторона: несмотря на эффективное предотвращение нежелательной беременности при однократном приёме мифепристона, при последующих незащищённых половых актах в течение того же цикла женщина рискует забеременеть, так как овуляция произошла позднее и осталась «незамеченной».
В настоящее время FDA одобряет использование мифепристона только в качестве средства для медикаментозного аборта, то есть, прерывания уже наступившей беременности, на сроке до 70 дней с первого дня последней менструации.
Препарат применяется в высоких дозах, по схеме, в сочетании с аналогом простагландина Е1 мизопростолом. Большинство европейских стран и США запретили продажу мифепристона как средства ЭК, по-прежнему доступным по рецепту остаётся в Армении, на Украине, в России, Вьетнаме и Китае[Trussell, James; Cleland, Kelly (February 13, 2013). «Dedicated emergency contraceptive pills worldwide» (PDF). Princeton: Office of Population Research at Princeton University, Association of Reproductive Health Professionals.].
Внутриматочные устройства